Hanseníase

DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE RELEVÂNCIA PARA A SAÚDE PÚBLICA

HANSENÍASE
Wanderson Kleber de Oliveira
Epidemiologista

Agosto de 2012

HISTÓRICO
 Uma das doenças mais antigas , referências datam de 600 a.C. e procedem da
Ásia, que, juntamente com a África, podem ser consideradas o berço da doença.
 A hanseníase tem este nome em homenagem a Gerhard Armauer Hansen (1841-
1912), médico norueguês que descobriu, em 1873, o micróbio causador da infecção.
CARACTERÍSTICAS GERAIS

 O termo hanseníase está oficialmente adotado no Brasil desde 1976.
 A palavra lepra significa escamoso em grego e designava, na antiguidade, doenças
que hoje conhecemos por psoríase, eczema e outras dermatoses.
 À medida em que suas causas foram descobertas, essas
doenças passaram a ter uma denominação apropriada.
 As palavras lepra e leproso estão associadas a ideias de
impureza, podridão, nojeira e repugnância, é anticientífico
e desumano considerá-las como sinônimos de hanseníase
e de portador de hanseníase

Elaboração: 2
Wanderson Oliveira - Epidemiologista - www.epilibertas.blogspot.com.br

DESCRIÇÃO DA DOENÇA
 Doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo bacilo
Mycobacterium leprae.
 Alta infectividade - capacidade de infectar grande número de indivíduos
 Baixa patogenicidade - poucos adoecem
 O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora

ainda existam lacunas quanto ao ambiente social.
 O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder
imunogênico do M. leprae.
 A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico
modificaram significativamente o quadro da hanseníase, que atualmente tem
tratamento e cura.
 No Brasil, cerca de 47.000 casos novos são detectados a cada ano, sendo 8% deles
em menores de 15 anos.

Elaboração: 3

AGENTE E RESERVATÓRIO
Agente etiológico
 O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente, em forma de bastonete.
 É um parasita intracelular, sendo a única espécie de micobactéria que infecta nervos
periféricos, especificamente células de Schwann.
 Esse bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.

Reservatório
 O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido
identificados animais naturalmente infectados – o tatu, macaco mangabei e o
chimpanzé.
 Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento – hanseníase
virchowiana e hanseníase dimorfa – são capazes de eliminar grande quantidade de
bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos
presentes na mucosa nasal).

Elaboração: 4

MODO DE TRANSMISSÃO
 A hanseníase se pega somente de uma pessoa infectada apresentando forma
multibacilar - MB (virchowianos e dimorfos), isto é, que esteja eliminando os bacilos
de Hansen pelas vias respiratórias (secreções nasais, tosses, espirros) e que não
esteja fazendo tratamento
 o trato respiratório a mais provável via de entrada do M. leprae no corpo.

 Uma vez iniciado, a doença deixa de ser transmitida imediatamente, mesmo antes
da cura.

NÃO se transmite por:
 Meio de copos, pratos e talheres, portanto não há necessidade de separar utensílios
domésticos do paciente;
 Assentos, como cadeiras e bancos;
 Apertos de mão, abraço, beijo e contatos rápidos em transportes coletivos ou
serviços de saúde;
 Picada de inseto;
 Relação sexual;
 Aleitamento materno;
 Doação de sangue;
 Herança genética ou congênita (gravidez).

Elaboração: 5

INCUBAÇÃO, TRANSMISSIBILIDADE E IMUNIDADE
Período de incubação
 Em média, de 2 a 7 anos (intervalo: 7 meses a 10 anos)

Período de transmissibilidade
 Paucibacilares (PB), indeterminados e tuberculóides (poucos bacilos) - não são

importantes, devido à baixa carga bacilar.
 Multibacilares (MB) - constituem o principal grupo, mantendo-se como fonte de
infecção, enquanto o tratamento específico não for iniciado.

Suscetibilidade e imunidade
 Depende de interações entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do
próprio M. leprae.
 Devido ao longo período de incubação, a hanseníase é menos frequente em
menores de 15 anos, contudo, em áreas mais endêmicas, a exposição precoce, em
focos domiciliares, aumenta a incidência de casos nessa faixa etária.
 Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino.
Elaboração: 6

TAXA DE PREVALÊNCIA NOTIFICADA À OMS COM
INÍCIO EM JANEIRO DE 2011
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

Elaboração: 7

PREVALÊNCIA DE HANSENÍASE E NÚMERO DE CASOS NOVOS
DETECTADOS EM 130 PAÍSES OU TERRITÓRIOS DA OMS EM
2010 ATÉ FINAL DO PRIMEIRO QUADRIMESTRE DE 2011

Elaboração: 8

Coeficiente de prevalência de hanseníase por 10 mil habitantes
Brasil, *2011

*Prevalência 2011
1,44 casos/10 mil habitantes

Registro ativo - 27.507 pacientes
Em 2010 foi de 1,56 (- 7,7%)

Registro ativo por UF em 2011.
Os estados de
AL, SE, RN, MG, RJ, SP, PR, SC, RS e DF
com prevalência abaixo de 1,00 por 10
mil habitantes. AL, SE alcançaram
eliminação em 2011.

 Dados preliminares
 Fonte: SINAN/SVS/MS 08/03/12

Elaboração: 9

Coeficiente de detecção geral de hanseníase por 100 mil habitantes.
UF – Brasil, *2011.

Coeficiente de detecção 15,9/100 mil hab.
com 33.277 casos novos (2.341 em
crianças) distribuídos em 3.197/5.565
municípios. Redução de 4,6% para 2010.

 Dados preliminares
 Fonte: SINAN/SVS/MS 08/03/12

Elaboração: 10

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS E OPERACIONAIS DE HANSENÍASE.
BRASIL, 2000 A 2011

Parâmetros

Elaboração: 11

Percentual de curados nas coortes de hanseníase em 31 de dezembro.
UF – Brasil, *2011.

Elaboração: 12

Percentual de contatos examinados entre os registros de casos novos de
hanseníase. UF – Brasil, *2011.

Elaboração: 13

Percentual de contatos examinados entre os registros de casos novos de
hanseníase. UF – Brasil, *2011.

INDICADOR - PORTARIA Nº 2.556,
2011*
DE 28 DE OUTUBRO DE 2011

43,6%
Proporção de contatos intradomiciliares examinados entre
(253 municípios
os contatos registrados dos casos novos de hanseníase.
prioritários)

78,6%
Proporção de cura de hanseníase entre os casos novos
(253 municípios
diagnosticados nos anos das coortes
prioritários)
*Dados preliminares

Elaboração: 14

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da
história e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico, para identificar
lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos
periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico).
ASPECTOS CLÍNICOS

 Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de
hanseníase neural pura), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou
autonômica duvidosa e sem lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para
unidades de saúde de maior complexidade para confirmação diagnóstica.

 Recomenda-se que nessas unidades os mesmos sejam submetidos novamente ao exame
dermatoneurológico criterioso, à coleta de material (baciloscopia ou histopatologia
cutânea ou de nervo periférico sensitivo), a exames eletrofisiológicos e/ou outros mais
complexos, para identificar comprometimento cutâneo ou neural discreto e para
diagnóstico diferencial com outras neuropatias periféricas.

Elaboração: 15

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade de
aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade. Nesse caso, recomenda-se utilizar o
“Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores
de 15 Anos” (Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009).
 O diagnóstico de hanseníase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenças
ASPECTOS CLÍNICOS

curáveis. Se vier a causar impacto psicológico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou
pessoas de sua rede social, essa situação requererá uma abordagem apropriada pela equipe
de saúde, que permita a aceitação do problema, superação das dificuldades e maior adesão
aos tratamentos.
 Essa atenção deve ser oferecida no momento do diagnóstico, bem como no decorrer do
tratamento da doença e, se necessária, após a alta.
 A classificação operacional do caso de hanseníase, visando o tratamento com
poliquimioterapia é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes
critérios:
Paucibacilar (PB) – casos com até 5 lesões de pele;
Multibacilar (MB) – casos com mais de 5 lesões de pele.

Elaboração: 16

CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS DA
HANSENÍASE
ASPECTOS CLÍNICOS

Notas:
 Na hanseníase virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais.
 Na hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e intenso.
 Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados, para fins de tratamento, como
multibacilares.
Elaboração: 17

FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL: PAUCIBACILAR (PB)
INDETERMINADA TUBERCULÓIDE
ASPECTOS CLÍNICOS

Fonte: Atlas de hanseníase. Bauru: Instituto Lauro de Souza Lima, 2002.

Elaboração: 18

FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL: MULTIBACILAR (MB)
DIMORFA VIRCHOWIANA
ASPECTOS CLÍNICOS

Fonte: Atlas de hanseníase. Bauru: Instituto Lauro de Souza Lima, 2002.

Elaboração: 19

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Algumas dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e exigem
segura diferenciação. Exemplos:

Leishmaniose
Vitiligo Esclerose Tuberosa Nevo acrômico Tegumentar Granuloma anular
ASPECTOS CLÍNICOS

Sífilis Terciária Tinha do corpo

Elaboração: 20

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame baciloscópico
 A baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando disponível, deve ser utilizada como
exame complementar para a classiﬁcação dos casos em PB ou MB.
 A baciloscopia positiva classiﬁca o caso como MB, independentemente do número de lesões.
 O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase.
ASPECTOS CLÍNICOS

Exame histopatológico
 indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pesquisas.

Procedimentos Realizados pela Unidade Básica
 Cabe aos profissionais da unidade acolher, identificar e coletar as amostras dos casos
indicados, para que não se perca a oportunidade da detecção e do rastreamento de novos
casos.
 A baciloscopia é um procedimento de fácil execução e de baixo custo, permitindo que
qualquer laboratório da UBS possa executá-la, não devendo, porém ser considerada como
critério de diagnóstico da hanseníase.

Elaboração: 21

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
ASPECTOS CLÍNICOS

Elaboração: 22

AVALIAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE E DA FUNÇÃO
NEURAL
 Para determinar o grau de incapacidade física, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos
olhos, mãos e pés.
 É recomendada a utilização do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6
monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliação de sensibilidade
ASPECTOS CLÍNICOS

em mãos e pés, e do fio dental (sem sabor) para os olhos.
 Considera-se, grau 1 de incapacidade, ausência de resposta ao filamento igual ou mais pesado
que o de 2g (cor violeta).

Elaboração: 23

NEURAL
O formulário para avaliação do grau de incapacidade física (Anexo III da Portaria SVS/SAS/MS nº
125, de 26 de março de 2009), deverá ser preenchido conforme critérios expressos no Quadro.
ASPECTOS CLÍNICOS

Critérios de avaliação do grau de incapacidade e da função neural

Elaboração: Wanderson Oliveira - Epidemiologista - www.epilibertas.blogspot.com.br
24

NEURAL
 Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de
Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo IV da Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março
de 2009).
 Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força
muscular, a partir da unidade músculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de
ASPECTOS CLÍNICOS

oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um
nervo específico.
Exemplo: Prova da força
muscular do tibial anterior
Critérios de graduação da força muscular

Elaboração: 25

REAÇÕES HANSÊNICAS
ASPECTOS CLÍNICOS

Elaboração: 26

TRATAMENTO POLIQUIMIOTERÁPICO – PQT/OMS

 O tratamento é eminentemente ambulatorial;
 No início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se realizado de forma
completa e correta, garante a cura da doença;
 A PQT/OMS é constituída pela administração associada de:
Rifampicina: antibacteriano (ação contra bactérias Gram-negativas e Gram-positivas)
ASPECTOS CLÍNICOS

Dapsona: antibacteriano e antiparasitário
Clofazimina: antibacteriano
 Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre, com
frequência, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença.
 É administrada através de esquema padrão, de acordo com a classiﬁcação operacional do
doente em paucibacilar e multibacilar
 Em caso de intolerância a um dos medicamentos do esquema padrão, são indicados
esquemas alternativos
 A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizado pelo esquema
terapêutico, dentro do prazo recomendado.

Elaboração: 27

ASPECTOS CLÍNICOS

Elaboração: 28

ASPECTOS CLÍNICOS

Elaboração: 29

ASPECTOS CLÍNICOS

Elaboração: 30

SEGUIMENTO DE CASOS
 Agendar retorno a cada 28 dias para receber dose supervisionada e nova cartela;

 Para evitar abando, visitar os pacientes que não comparecerem à dose supervisionada
em, no máximo, 30 dias;
ASPECTOS CLÍNICOS

 Em cada consulta deve-se submeter à revisão sistemática pelo médico

 Mais de 25 milhões de pessoas já utilizaram a PQT, nos últimos 25 anos.

 Os efeitos adversos às medicações que compõem a PQT não são frequentes, que, em
geral, são bem toleradas. No entanto, se ocorrer, deve-se suspender temporariamente e
encaminhá-lo para unidade de média ou alta complexidade;

 Casos de hanseníase que apresentem outras doenças associadas
(AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessário, devem ser
encaminhados às unidades de saúde de maior complexidade para avaliação

Elaboração: 31

EM GESTANTE
 Mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas devem receber aconselhamento
para planejar a gestação após a ﬁnalização do tratamento de hanseníase.

 O tratamento da hanseníase, têm sua utilização recomendada mesmo no 1º trimestre;
ASPECTOS CLÍNICOS

 As alterações hormonais da gravidez causam diminuição da imunidade celular

 Em gestantes os primeiros sinais de hanseníase, em uma pessoa já infectada, apareçam
durante a gravidez e no puerpério, quando também podem ocorrer os estados reacionais e
os episódios de recidivas.

 A gestação, nas mulheres portadoras de hanseníase, tende a apresentar poucas
complicações, exceto pela anemia, comum em doenças crônicas.

 Os recém-nascidos, porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela
clofazimina, ocorrendo a regressão gradual da pigmentação.

Elaboração: 32

COINFECÇÃO: TUBERCULOSE
Paciente com tuberculose e hanseníase deve ser mantido o esquema terapêutico apropriado para
a tuberculose (lembrando que, nesse caso, a dose de Rifampicina, de 600mg, será administrada
diariamente), acrescido dos medicamentos especíﬁco para a hanseníase, nas doses e tempos
previstos no esquema padrão PQT/OMS:
ASPECTOS CLÍNICOS

 para os casos Paucibacilares, acrescenta-se a Dapsona;

 para os casos multibacilares, acrescenta-se a Dapsona e a Clofazimina até o término do
tratamento da tuberculose, quando deverá ser acrescida a Rifampicina do esquema padrão da
hanseníase;

 para os casos que não utilizam a Rifampicina no tratamento da tuberculose, por
contraindicação dessa droga, utilizar o esquema substitutivo próprio para estes casos, na
hanseníase;

 para os casos que não utilizam a Rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do
Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utilizar o esquema padrão PQT/OMS da hanseníase.

Elaboração: 33

COINFECÇÃO: HIV/AIDS OU OUTRAS

 Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou Aids – para o paciente com infecção pelo HIV e/ou aids e
hanseníase, deve ser mantido o esquema PQT/OMS, de acordo com a classiﬁcação operacional.
ASPECTOS CLÍNICOS

 Hanseníase e outras doenças – em casos de associação da hanseníase com doenças
hepáticas, renais ou hematológicas, a escolha do melhor esquema terapêutico para tratar a
hanseníase deverá ser discutida com especialistas das referidas áreas.

Elaboração: 34

CRITÉRIOS PARA ALTA POR CURA
 O encerramento da PQT deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao
tratamento:
 número de doses e
 tempo de tratamento
 avaliação neurológica simpliﬁcada
 avaliação do grau de incapacidade física o
ASPECTOS CLÍNICOS

 orientação para os cuidados após a alta.
 Situações a serem observadas:
 Condutas para pacientes irregulares que não completaram o tratamento preconizado:
 PB (6 doses, em até 9 meses)
 MB (12 doses, em até 18 meses)
 Avaliar quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de aproveitamento de doses
anteriores.
 Condutas para indicação de outro ciclo de tratamento:
 Pacientes MB – sem melhora clínica ao ﬁnal das 12 doses PQT/OMS, a indicação de um
segundo ciclo de 12 doses de tratamento deverá ser baseada na associação de sinais de
atividade da doença, mediante exame clínico e correlação laboratorial (baciloscopia e, se
indicada, histopatologia), em unidades de referência
Elaboração: 35

DEFINIÇÃO DE CASO E NOTIFICAÇÃO
Definição de caso: pessoa que apresenta um
ou mais dos seguintes sinais cardinais e que
necessita de tratamento poliquimioterápico:
 lesão e/ou área da pele com
diminuição ou alteração de
AÇÕES DE VIGILÂNCIA

sensibilidade;
 acometimento de nervo
periférico, com ou sem
espessamento associado a
alterações sensitivas e/ou motoras
e/ou autonômicas; e
 baciloscopia positiva de esfregaço
intradérmico.
Notiﬁcação: doença de notiﬁcação
compulsória em todo território nacional e de
investigação obrigatória.
Ficha: www.saude.gov.br/sinanweb
Elaboração: 36

FICHA DE NOTIFICAÇÃO

http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/Hanseniase.pdf
Elaboração: 37

FICHA DE NOTIFICAÇÃO

http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/Hanseniase.pdf
Elaboração: 38

FICHA DE ACOMPANHAMENTO - SIAB

 A Ficha B-HAN serve para o cadastramento e acompanhamento mensal de
pessoas com hanseníase.

 A cada visita os dados desta ficha devem ser atualizados.

 Ela fica de posse do ACS e deve ser revisada periodicamente pelo
instrutor/supervisor. Sempre que cadastrar um caso novo de hanseníase, o
agente comunitário de saúde deve discutir com o instrutor/supervisor o
acompanhamento do mesmo.

Elaboração: 39

FICHA DE ACOMPANHAMENTO - SIAB

Elaboração: 40

AÇÕES ESTRATÉGICAS

ESTRATÉGIA PÚBLICO NECESSIDADES

Mobilização de gestores

Equipes da ESF
mobilizadas/capacitadas
Busca ativa de População escolar da faixa etária
para diagnóstico e
sintomáticos de 5 a 14 anos, na rede pública de
tratamento
dermatológicos ensino
Professores treinados
Medicamentos /insumos
Exame de comunicantes Comunicantes dos casos novos
Mídia
Material para “espelho”
Material para estudantes

Elaboração: 41

PREVENÇÃO DE DEFICIÊNCIAS E INCAPACIDADES
 A principal forma de prevenir a instalação de deficiências e incapacidades físicas é o
diagnóstico precoce.
 A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve ser
dissociada do tratamento PQT.
 As ações de prevenção de incapacidades e deficiências fazem parte da rotina dos serviços de
ASPECTOS CLÍNICOS

saúde e recomendadas para todos os pacientes.
 A avaliação neurológica deve ser realizada:
no início do tratamento;
a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas;
sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza
muscular, início ou piora de queixas parestésicas;
no controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e
neurites;
na alta do tratamento;
no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.

Elaboração: 42

VACINAÇÃO BCG (BACILO DE CALMETTE-GUËRIN)
 Calendário Vacinal: dose única - deve ser administrada o mais precocemente possível,
preferencialmente logo após o nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas,
administrar a vacina após a criança atingir 2 Kg e ao completar 1 mês de vida.
Contatos intradomiciliares:
 A vacina BCG-ID deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presença de sinais e
sintomas de hanseníase, no momento da avaliação, independentemente de serem contatos
ASPECTOS CLÍNICOS

de casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as
recomendações do Quadro
 Todo contato de hanseníase deve receber orientação de que a BCG não é uma vacina
especíﬁca para este agravo e, nesse grupo, é destinada, prioritariamente, aos contatos
intradomiciliares.
Recomendações para aplicação de BCG-ID nos contatos intradomiciliares

Elaboração: 43

 www.saude.gov.br/svs - Vigilância de A a Z

 http://hansen.bvs.br/php/index.php - Biblioteca Virtual em Saúde - Hanseníase

 www.morhan.org.br/ - Movimento de reintegração das pessoas atingidas pela
hanseníase

 www.novartis.com.br - Indústria farmacêutica
REFERÊNCIAS

 Cadernos da Atenção Básica -
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad21.pdf

 www.who.int

 Apresentação gentilmente cedida pela Dra. Rosa Castália França Ribeiro Soares –
Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação – CGHDE

OBRIGADO!
ACESSE O BLOG EPILIBERTAS
www.epilibertas.blogspot.com.br/
Blog destinado ao compartilhamento de materiais sobre
epidemiologia, vigilância em saúde e informática de conteúdo
livre.

Hanseníase

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Hanseníase

Ähnlich wie Hanseníase (20)

Mehr von Wanderson Oliveira

Mehr von Wanderson Oliveira (7)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (8)

Hanseníase