seminario de FIEBRE TIFOIDEA para estudiantes de medicinas humana

1. Wilman Jesús Boluarte Ayquipa

2. INTRODUCCIÓN
• La fiebre Tifoidea representó un reto diagnostico a lo largo de la historia.
• Las primeras descripciones de la enfermedad la ubican con diferentes diagnósticos: “Fiebre
maligna nerviosa, Fiebre mucosa, Fiebre biliosa, Fiebre adinámica”, entre otras.
 A nivel mundial hay aproximadamente 21 millones de casos nuevos, y 216,000 muertes cada año.
 Sin tratamiento la enfermedad tiene un rango de mortalidad cercano al 30%
OBJETIVOS:

4. CLASIFICACIÓN

5. Agente Etiológico

6. FISIOPATOLOGÍA
• Fiebre entérica causada por Salmonella entérica serovar Typhi (S. Typhi) y Parathypi A (S.
parathypi A).
• La mayor incidencia de la enfermedad se da en países con deficientes condiciones de salubridad,
principalmente asociada a limitado acceso a agua segura.
• Agente es transmitido via fecal – oral
• Inoculo mayor al millón de bacterias para desarrollar la enfermedad.

7. FIEBRE ENTÉRICA (FIEBRE TIFOIDEA)
• Es una enfermedad aguda febril generalizada, que compromete el
sistema retículo endotelial, el tejido linfoide intestinal y que se
presenta únicamente en el humano, quien a la vez el único reservorio
conocido.
• Periodo de transmisibilidad desde la primera semana hasta el final de
la convalecencia, coincide con la persistencia de bacilos en las heces.
• Aproximadamente el 10% de los pacientes eliminarán bacilos durante
tres meses después del inicio de los síntomas y el 2 al 5% serán
portadores crónicos (eliminan salmonella por un periodo mayor de un
año).
• La enfermedad es más frecuente en escolares y adultos jóvenes.

8. Clínica

9. SÍNDROME CLÍNICO F. TIFOIDEA
• Se caracteriza por:
• Fiebre prolongada
• Bacteriemia extensión endotelial o endocárdica.
• Activación retículo-endotelial, afectando ganglios mesentéricos,
hígado y bazo.
intestino,
• Extensión metastásica, con depósitos multiorgánicos de inmunocomplejos
• Período de incubación por lo general es de 3 a 21 días (promedio de 10-12 días)
de acuerdo al inóculo ingerido.
• Período de invasión activa ocurre en una o dos semanas después de la ingestión,
con febrícula seguida de fiebre alta, malestar general, anorexia, mialgias y
artralgias, tos, sequedad de boca y cefalea

10. • Período de estado, que aparece de dos a cuatro semanas de la
ingesta,
• con fiebre alta persistente, (38.8 – 40.5°C que puede durar hasta 4 semanas
sin tratamiento)
• confusion,
• tos, disfagia, dolor torácico, anorexia,
• dolor abdominal, náuseas y vómitos, estreñimiento más que diarrea,
• olor corporal rancio o feculento, pudiendo predominar síntomas de
bronquitis.
• A la exploración aparece bradicardia con respecto a la temperatura
corporal existente, hepatoesplenomegalia y roseola en cara anterior
del tórax, con cultivo positivo de las lesiones en el 60% de ellas.

11. • Período de convalecencia: cuatro o cinco semanas, mayor complicación son enfermedades
metastásicas tras bacteriemias y recaídas, como osteomielitis, infección de tejidos blandos y
colecistitis, que pueden aparecer años después.
• Las recaídas ocurren en el 3-15% de los casos y no están influidas por el tratamiento.
• En la fase precoz aparece leucopenia, pudiendo seguirse de leucocitosis al final y anemia.
• Pueden presentarse alteraciones neurológicas en 2 -40% de los pacientes, tales como meningitis,
Guillain Barré, neuritis y psindromes neuropsiquiátricos.Hasta el 10% de los pacientes sufren
recurrencias leves (2 a 3 sem después de la caída de la fiebre).
• La aparición de enfermedad grave (que ocurre en casi 10 a 15% de los pacientes) depende de
factores del hospedador (inmunodepresión, tra-tamiento antiácido, exposición anterior y
vacunación),

12. PORTADOR ASINTOMÁTICO
• Eliminación de Salmonella en las heces durante un tiempo superior al
año, pudiendo cursar con enfermedad sintomática o ser la única
manifestación de la enfermedad.
• Su frecuencia es el 0,3% de las tifoideas sintomáticas.
• Tras una infección sintomática, Salmonella puede permanecer en las
heces durante un mes en el 24% de los pacientes y dos meses en el
17%.

14. • Aparte del cultivo, no existen pruebas de laboratorio para el
diagnóstico específico de la fiebre tifoidea.
• Entre el 15 -25% de los casos muestra leucopenia y neutropenia.
• La leucocitosis es más frecuente en niños en los primeros días y en
casos de perforación intestinal.
• La sensibilidad del hemocultivo es del 40 al 80% debido al uso de
antibióticos.
• La susceptibilidad del cultivo de medula ósea es del 55-90%
• A partir de la 3 semana los cultivos de heces pueden ser positivos en
pacientes no tratados.
• La sensibilidad del cultivo aumenta arriba del 90% si se realizan los
tres exámenes. (heces, sangre y medula osea)

15. MEDIOS DE CULTIVO
• Agar Mc Conkey: medio selectivo para bacterias Gram negativas,
inhibe el crecimiento de bacterias gram positivas por las sales biliares
y cristal violeta. Indicador rojo neutro permite identificar bacterias
que fermentan lactosa.
• Bacterias como Salmonella no fermentan lactosa, forman colonias
incoloras o blancas.

16. AISLAMIENTO Y DETERMINACIÓN
SUSCEPTIBILIDAD
Muestra clínica pact. Aislamiento de
Salmonella sp.
Extraccion inoculo sist
Promp D
Vaciamiento en placa para
inoculación
Aplicar con inoculador Renok Incubarmuestras por 18 horas
a 37°C
Lectura de resultados por sistema
Microscan®

17. DIAGNÓSTICO
• Exámenes de Laboratorio:
• Hemograma completo: leucocitosis, más frecuentemente leucopenia con
neutrofilia relativa y eosinopenia en la segunda y tercera semana; anemia
moderada normocítica normocrómica al final de la tercera semana y
trombocitopenia durante la primera semana de evolución.
• Hemocultivo: tomar tres hemocultivos en un lapso de una hora y en sitios
anatómicos diferentes y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, el 40%
al 80% da resultado positivos en la primera semana
• Velocidad de eritrosedimentación aumentada rara vez mayor de 50
mm/hora. Proteína C reactiva mayor de 40mg/l.
• Cultivo de las lesiones exantemáticas.
• Coprocultivo: Positivo al final de la segunda semana (35-40%) y en la tercera
semana (65-80%)
• Examen general de orina: datos sugestivo de síndrome nefrotico.

18. REACIÓN DE WIDAL
• Demuestra la presencia de anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los antígenos H
(flagelar) u O (somático) de la Salmonella typhi en el suero de los pacientes.
En general, tener en cuenta la fiebre tifoidea con títulos Anti-O≥1:160-200 y/o H ≥160- 200 en
zonas endémicas en zonas no endémicas se debe pensar con títulos mas bajos Anti-O ≥1:50-100.

19. • Falsos positivos de la prueba:
• Malaria, otras salmonelosis, artritis reumatoide, LES, Hepatopatias
crónicas.
• Falsos negativos:
• Antibioticoterapia temprana, uso de corticoides, realización de la
prueban en la primera semana, portadores crónicos de S. typhi.

21. Medicine. 2010;10(52):3497-501

22. PERFIL SUSCEPTIBILIAD
HBB- 2017

23. SUSCEPTIBILIDAD S. TYPH.
CUBOBACTERIOLÓGICO 2017.
Código Nombre del antibiótico Número %R %I %S
AMP Ampicilina 221 2 0 98
AMC Amoxicilina/Ácido clavulánico 221 0 0 100
CAZ Ceftazidima 103 0 0 100
CRO Ceftriaxona 221 0 0 100
FEP Cefepima 221 0 0 100
CIP Ciprofloxacina 199 7 33 60
GEN Gentamicina 193 45 0 55
AMK Amicacina 103 0 0 100
NIT Nitrofurantoina 220 0 2 97
SXT Trimetoprima/Sulfametoxazol 221 0 0 100
MEM Meropenem 221 0 0 100
TZP Piperacilina/Tazobactam 220 0 0 100
LVX Levofloxacina 208 29 11 60
IPM Imipenem 221 0 0 100
FOX Cefoxitina 103 0 0 100

24. PREVENCIÓN
• Están basadas en medidas sociosanitarias con buen control de las aguas residuales, sistemas de
abastecimiento de aguas y manipulación de alimentos.
• Extremar la higiene personal teniendo especial cuidado con el lavado de manos.
• En caso de viaje a las zonas endémicas o en situaciones de catástrofes se recomienda la inmunización, ya
que se dispone de dos tipos de vacunas que aseguran una protección eficaz durante dos años.
• La vacuna parenteral está elaborada con antígeno Vi.
• La vacuna oral con una mutante atenuada (Ty21a), no estando por tanto indicada en casos de
inmunodeficiencia (por ejemplo personas infectadas por el VIH) o mujeres embarazadas.

25. CASO CLÍNICO
Un paciente masculino de 29 años de edad, casado, de oficio albañil, ingresó al hospital el 2 de enero de 2006, por
padecer fiebre persistente. Había gozado de buena salud hasta tres semanas antes, cuando empezó a sentir malestar
general. Diez días antes se añadió fatiga, anorexia, tos seca y cefalea moderada cuatro días previos al internamiento la
temperatura corporal subió a 40.6°C, acompañada de escalofríos, sudoración y dificultad para concentrarse; dos días
después tuvo también cefalalgia occipital muy intensa, mialgias, vómitos y estreñimiento. La noche anterior a su
admisión, el enfermo fue llevado al servicio de urgencias donde se reportó temperatura de 40°C, pulso de 120/min,
respiraciones 21/min, tensión arterial 100/65 mmHg y saturación del oxígeno arterial de 96% cuando respiraba el aire
ambiental.

26. En la exploración física se le halló delgado, pálido y decaído. La lengua y la faringe estaban
congestionadas. Se escuchaba un murmullo sistólico grado dos sobre el borde esternal izquierdo. El
hígado estaba crecido y le dolía con la palpación; el reborde hepático rebasaba 2-3-2 cm por debajo del
reborde costal. La orina, de color oscuro como “refresco de cola”, dio positivo para cetonas (+++)
bilirrubina (++) y proteínas (+); el sedimento urinario contenía de 3 a 5 leucocitos por campo. Otras
pruebas de laboratorio solicitadas se resumen en el cuadro 1. El abdomen tenía meteorismo y había
zurridos a la palpación en la fosa iliaca derecha, además de dolor intestinal difuso. El examen rectal fue
normal y negativo para sangre oculta. La tomografía axial computarizada del abdomen, obtenida después
de la administración de un material de contraste endovenoso, se muestra en la figura 1.

27. El enfermo se había automedicado irregularmente, con tres a siete cápsulas de 500 mg de ampicilina por día. Se
le practicaron tres hemocultivos y un coprocultivo cuyos resultados fueron negativos. Los diagnósticos clínicos
fueron: síndrome febril de causa desconocida y hepatitis dolorosa. En el segundo día de internamiento apareció
una roséola maculopapular (figura 2). Las papulillas escasas estaban localizadas en la porción inferior del
abdomen y la cara interna de los muslos. En ese momento la biometría fue: hemoglobina, 10.5 g/L; hematócrito,
0.35; leucocitos, 4,900; linfocitos, 36; segmentados, 58; bandas, seis. La reacción de Widal (pruebas febriles) fue:
antígeno H, 1:160; antígeno 0, 1:160 y prueba de fijación de superficie de RuizCastañeda, 75%. Se decidió
practicar microbiopsia hepática y biopsia cutánea de la roséola, con cultivo intencionado de ambas biopsias en un
medio Oxgall enriquecido.

28. Cuadro 1.
Valores hematológicos y de la química sanguínea medidos por el laboratorio*

29. TRATAMIENTO
Sirve para acelerar la curación, prevenir las complicaciones y abatir las defunciones.13 El diagnóstico
de fiebre tifoidea debe considerarse cuando el episodio febril dure más de una semana; incluso al
quinto día, si hay toxemia grave. Los enfermos generalmente son tratados a domicilio, con
antimicrobianos orales, reposo en cama, dieta blanda suficiente y vigilancia médica estricta. Quienes
tienen vómito persistente, diarrea grave con deshidratación o distensión abdominal deberán
hospitalizarse para rehidratarlos y aplicarles medicamentos parenterales.1,3,5 La elección del
antibiótico se fundamenta en el análisis de los patrones de sensibilidad-resistencia de las cepas de S.
typhi aisladas en el laboratorio, medidos con técnicas estandarizadas. Se reconocen tres patrones
principales: a) cepas sensibles a cloranfenicol, ampicilina y otros antibióticos de primera línea; b)
resistentes a fármacos múltiples, pero sensibles al ácido nalidíxico, y c) resistentes al ácido nalidíxico y
a menudo también a otros fármacos. Estas últimas son de tratamiento difícil. Los enfermos
inmunocomprometidos o muy mal nutridos deben ser tratados por un médico experimentado.1,5

30. El antibiótico de elección en México es el cloranfenicol. A los niños deben administrárseles 100 mg/kg de
peso/día, repartidos cada seis horas, durante 12 días y por vía oral. Para los adultos se prescriben 50
mg/kg, con la misma distribución y sin sobrepasar los tres gramos diarios (la dosis total máxima
permitida es de 30 gramos). Si el enfermo vomita o está inconsciente, la administración debe ser por vía
endovenosa, pero no intramuscular. Este tratamiento es eficaz y de bajo costo. La fiebre se abate en tres
o cinco días; pero esto sólo es bacteriostático, por lo que son frecuentes las recaídas y los portadores
fecales. Se estima que uno de 50 mil enfermos tratados llega a tener aplasia medular irreversible no
dependiente de la dosis ni de la condición clínica del paciente (cuadro 2).1 Las fluoroquinolonas
(ciprofloxacina, ofloxacina y perfloxacina) tienen una tasa de curación clínica de 98%; la fiebre
desaparece a los cuatro días y la tasa de recaídas y portadores fecales es inferior a 2%. La ciprofloxacina
oral se administra en adultos a dosis entre 500 y 750 mg cada 12 horas, durante 10 a 14 días; no está
indicada en pacientes pediátricos ni en mujeres embarazadas.