1. UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS
Faculdade de Ciências da Saúde
Curso de Medicina
Clínica Médica
Willian Pegoraro Kus
Interno HU/UFGD
Dourados/MS
Agosto de 2012
2. Friedmann, A. A. Eletrocardiograma em 7
aulas: temas avançados e outros métodos.
Barueri, SP: Editora Manole, 2011.
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11. ECG no Hospital Geral
Sumário
1. Cardiopatias
2. Doenças Pulmonares
3. Doenças do Sistema Nervoso
4. Outras Condições Não Cardíacas
5. Efeitos de Medicamentos no ECG
12. ECG no Hospital Geral
1. Cardiopatias
• Pericardite aguda
• Derrame pericárdico
• Miocardiopatias
• Miocardites agudas
• Miocardiopatia da doença de Chagas
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Valvopatias
• Hipertensão Arterial
• Cardiopatias congênitas em adultos
13. ECG no Hospital Geral
1. Cardiopatias
Distúrbios eletrolíticos e outras alterações metabólicas
Hiperpotassemia
Hipopotassemia
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Hipotermia
Hipotiroidismo
14. Supradesnivelamento de ST
Caráter difuso IAM
Amplitude menor X Localizado
não maior que 0,5 mV e maior ampl
“ST feliz” concavidade superior
Consequente da inflamação miocárdica subepicárdica
Infradesnivelamento de PR
+ Supra ST = patognomônico de pericardite aguda
Caracteriza comprometimento de câmara atrial e
ventricular
Lesão inflamatória dos átrios
15. Taquicardia sinusal
Comprometimento epicárdio
Arritmias
FA e extrassístoles
Onda T
Progressivo achatamento e inversão
Pode ocorrer mesmo após desaparecer elevação ST
Diagnóstico diferencial de IAM
Ausência de onda Q patológica na pericardite
16.
17. Baixa voltagem
Deflexões maiores que 0,5 mV nas D de plano frontal
que 1,0 mV nas D precordiais
Efeito dielétrico do líquido
▪ Quanto mais fibrina, maior o isolamento
Taquicardia sinusal
Por tamponamento cardíaco
insuficiência cardíaca diastólica
Alternância elétrica
Variações da amplitude QRS
18.
19. O mesmo que cardiomiopatia
“Patologias que se caracterizam pelo acometimento primário do
miocárdio, comprometendo sua função.”
Três tipos:
Dilatada
1ª. Idiopática
2ª. Inflamatório (miocardite), tóxico, metabólico, infiltrativo,
fibrodegenerativo ou isquêmico.
Chagas; C. alcoólica; Miocardite viral;
Cardiomiocardite periparto, diabética, relacionada ao HIV...
Hipertrófica
Hipertrofia excêntrica e concêntrica
Restritiva
Fibrose e hipertrofia redução da complacência disfunção diastólica
20. ECG Alterações inespecíficas
Alterações da onda T
Baixa voltagem ou negativa
Arritmias cardíacas
Muito frequêntes
Extrassístole e taquiarritmia
Sobrecargas
S. de câmara esquerda miocard. hipertensiva ou
valvar
21. Distúrbios de condução
Mais encontrada na D. de Chagas pela avidez do
parasita ao tecido nervoso
Áreas inativas
Confundidas com necrose IAM
Causada por fibrose do miocárdio
22.
23. Taquicardia sinusal persistente
Alterações inespecíficas da repolarização ventricular
ST supra ou infradesnivelado
Onda T menor voltagem ou negativa
Arritmias: taquiarritmia; extrassístoles ventriculares ou
supraventriculares (atriais e juncionais); FA
Doença reumática:
Intervalo PR aumentado indica miocardite
24. Três fases:
Indeterminada Avançada
▪ Sem alterações ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
Cardiopatia clínica
▪ BAV avançado ou total
▪ Distúrbios de condução
▪ Ondas Q patológicas
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ Transtornos difusos da condução
▪ FA
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo
25. Critérios:
Alargamento final do QRS > 3 quadradinhos
Em V1: presença de RSR’, volta a ter inscri-
ção positiva após onda S; onda R pura
Em DI, V5 e V6: ondas S profundas e lentas
26.
27.
28. BAV de 1º grau: é caracterizado por um intervalo PR > 0,2 s = 5 q
29. BAV de 2º grau Mobitz I: ondas P bloqueadas (ausência de
onda P a cada determinado período de tempo).
Fenômeno de Wenckebach - É o que caracteriza o Mobitz I
▪ Aumento progressivo do intervalo PR até que a onda P seja bloqueada.
Intervalo RR variável
Se entre os QRS temos 2 ondas P, diz-se que é um bloqueio 2:1.
Quando temos um bloqueio do tipo 3:1 (ou mais de 1 onda P
bloqueada em seguida), diz-se que é um BAV avançado.
31. BAV de 2º grau Mobitz II
Critérios diagnósticos:
Eventuais ondas P não seguidas de QRS
Intervalo PR fixo
Intervalos RR regulares
Em geral, o complexo QRS apresenta padrão de bloqueio de ramo.
33. BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT)
Neste bloqueio as ondas P não guardam nenhuma relação com os complexos
QRS, o átrio passa a ter os seus ritmos comandados por fontes diferentes.
35. Três fases:
Indeterminada Avançada
▪ Sem alterações ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
Cardiopatia clínica
▪ BAV avançado ou total
▪ Distúrbios de condução
▪ Ondas Q patológicas
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ Transtornos difusos da condução
▪ FA
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo
36. Três fases:
Indeterminada Avançada
▪ Sem alterações ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
Cardiopatia clínica
▪ BAV avançado ou total
▪ Distúrbios de condução
▪ Ondas Q patológicas
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ Transtornos difusos da condução
▪ FA
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo
39. Potencialmente Taquicardias síncopes e
grave Ventriculares morte súbita
Há 2 formas:
Septal
Q importante em D inferiores e/ou laterais
Onda R em V1
Apical
Doença de Yamagushi
D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm
40. Septal
Q importante em D inferiores e/ou laterais; Onda R em V1
41. Apical
D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm
42. Estenose Sobrecarga
Insuficiência valvar Cardíaca
Lesão mitral aumento de átrio esquerdo
Lesão tricúspide aumento de átrio direito
Arritmias supraventriculares: FA
43. Estenose mitral = SAE + SVD
hipertensão pulmonar
SAE
Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale
Entalhada
Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm
SVD
QRS Desvio de eixo:
para direita – QRS negativo em V1 e positivo em aVR
ou para frente – V1: ao invés de rS Rs, qR, qRs, R puro
Onda S em V5 e V6 maiores que 5 mm
44.
45.
46. Insuficiência Mitral
Sobrecarga de ambas as câmaras esquerdas
▪ SAE
Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale
Entalhada
Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm
▪ SVE Sensibilidade Especificidade
Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta
Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta
R em aVL > 11mm baixa muito alta
Romhilt-Estes média alta
47.
48.
49. Critérios de Homhilt Interpretação
3 pontos cada item 5 pontos
▪ Sokolow ▪ SVE
▪ Padrão strain sem digitálicos
4 pontos
▪ SAE (Morris)
▪ Provável
2 pontos
▪ BDAS
1 ponto
▪ QRS alargado sem bloqueio de ramo
▪ Padrão strain em uso de digitálicos
50.
51. Valvopatias aórticas
Sobrecarga VE aumento da amplitude QRS
▪ Estenose aórtica
▪ SVE + strain
Infradesnivelo de ST
Onda T negativa nas Fig 2.8
D esquerdas
▪ Repolarização invertida:
endocárdio epicárdio
52. A causa mais comum de SVE e de BRE
SVE com padrão strain
Infradesnivelo de ST
Onda T negativa nas D esquerdas
BRE
QRS ≥ 0,12s
Eixo normal
Morfologia em V1 do tipo rS ou QS
Onda T negativas nas D esquerdas
QRS monofásico com ondas R alargadas e entalhadas nas D
esquerdas
53.
54.
55. C IA
C IV
PCA
Estenose Pulmonar
Estenose Aórtica
Coarctação da Aorta
Tetralogia de Fallot
56. C I A ostium secundum
Sobrecarga diastólica do VD
▪ Sobrecarga do AD
▪ Desvio do QRS para D
▪ V1: bloqueio de ramo D
C I A ostium primum
BDAS
Síndrome de Eisenmenger – HAPulmonar
Acentuada sobrecarga de coração D
57.
58.
59. C IV
Sobrecarga Biventricular
PCA
SVE
Estenose Pulmonar
HVD
Estenose Aórtica e Coarctação da Aorta
HVE
Tetralogia de Fallot
HVD, BRD
61. Bradiarritmias
Diminui amplitude da onda P
QRS alargado
Fibrilação V ou parada cardíaca
Supra de ST
Onda T
Aumenta amplitude
Alta, pontiaguda, simétrica
padrão “em tenda”
64. Onda P
Diminuição progressiva
Desaparecimento de P
Ritmo sinoventricular
▪ Origem sinusal sem despolarização atrial
Supra de ST
Fase avançada
Simula IAM
65.
66. Bradiarritmias
Frequente no Renal Crônico
Inicialmente: aumento intervalo PR
Evolução: BAV 2º ou 3º grau
67.
68.
69. Onda T
Amplitude regride progressivamente
Achatamento
Negativa
Infradesnivelo ST
70.
71.
72. Arritmias
Principalmente em uso de digitálicos
Extrassístoles e taquicardias atriais ou ventriculares
Onda U
Aparecimento próxima e maior à onda T
Positiva X Negativa do IAM
75. Clínica ECG
Hiperpotassemia Onda T em tenda
Hipocalcemia ST prolongado
SVE Sensibilidade Especificidade
Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta
Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta
R em aVL > 11mm baixa muito alta
Romhilt-Estes média alta
76. ST diminui; QRS se aproxima da onda T; Onda J
77. Abaixo de 35ºC
Bradicardia sinusal
Onda J (Tomaszewski, 1938)
▪ Entalhe positivo nas D esquerdas no final no ponto J
entre o término do QRS e o início do segmento ST
Prolongamento QT
Prolongamento Taquicardias síncopes e
QT Ventriculares morte súbita
78.
79. Baixa voltagem
Mixedema + Derrame Pericárdico
QRS ≤ 0,5 mV em D frontais
QRS ≤ 1,0 mV em D horizontais
Bradicardia sinusal
Derrame Pericárdico X Hipotireoidismo
taquicardia bradicardia
82. Onda P pulmonale
Negativa em aVL e V1, maior amplitude em D2, D3 e aVF
QRS
Amplitude diminui
V1-V6: rS
V1 e V2 sem R
Sem enfisema – SVD
Arritmias
Extrassístoles
FA
Flutter atrial
Taquicardia atrial
▪ T A Multifocal após broncodilatador com teofilina ou agonistas ß-adrenérgicos
83.
84. Padrão de
Doenças Hipertensão Sobrecarga
Pulmonares Pulmonar Câmaras direitas
ECG exclui IAM, Exame clínico e RX são de pouca ajuda
Taquicardia sinusal
O mais frequente
Alterações inespecíficas de onda T
Inversão em D3, avF, V1 a V4
85. Padrão S1Q3T3
D1: onda S
D3: onda Q e onda T negativa
Distúrbio do condução do ramo direito
R’ em V1
Pequeno desvio para direita comparado com ECG prévio
87. ECG no Hospital Geral
3. Doenças do Sistema Nervoso
• Lesões agudas do sistema nervoso central
• Estresse emocional
• Distrofias musculares
• Doença de Parkinson
88. AVE hemorrágico e TCE
Liberação de noradrenalina
Acidente vascular isquêmico, tumores, infecções do SNC e
durante neurocirurgia.
Onda T cerebrais
Ondas negativas gigantes (> 1mV)
Diagnóstico diferencial IAM
90. Prolongamentos QT
Causado por injúria cerebral aguda
Predispõem à Arritmias Ventriculares malignas e morte
súbita
Síndrome do miocárdio atordoado
Onda Q transitórias sem isquemia de miocárdio
Arritmias
Bradi ou Taquicardia sinusal
Extra sístoles
Taquiarritmias ventricular e supraventriculares
91. Pode causar insuficiência coronária aguda sem
doença coronariana
ECG com padrão de infarto, mas o
acometimento é difuso
Eco: miocardiopatia dilatada
92. Cardiomiopatia pseudo-hipertrófica
Atrofia de miofibrinas
Fibrose intersticial
Miocardiopatia dilatada
ECG com hipertrofias, dist. de condução, arritmias...
Duchenne e Becker
Em V1: Ondas R com relação R/S >1
D1, aVL, V5 e V7: ondas Q
95. ECG no Hospital Geral
4. Outras Condições Não Cardíacas
• Desvio de eixo - pneumotórax, proc expansivo do
mediastino
• Alterações de ST-T - DRGE
• BAVT congênito – RN de mães lúpicas
96. ECG no Hospital Geral
5. Efeitos de Medicamentos no ECG
• Ação digitálica
• Intoxicação digitálica
• Antiarrítmicos
• Antidepressivos
• Outras drogas
97. Onda T achatada
ST infradesnivelado e côncavo
QT diminuído
PR aumentado
99. Arritmias
Bradi ou taquiarritmias e arritmias complexas
Intoxicação digitálica = interrupção do tratamento
Bloqueio AV parcial na FA
Diminui FC – melhora condições cardiocirculatórias
Extrassístoles ventriculares bigeminadas
Extrassístoles ventriculares polimórficas
Taquicardia atrial com bloqueio AV variável
Taquicardia juncional não paroxística
Dissociação AV
Taquicardia bidirecional
FA e flutter atrial
100. Quinidina:
Reduz amplitude onda T e infradesnivelo de ST
QT prolongado
▪ Predispõem arritmias ventriculares graves
QRS alargado
▪ Acima de 25% é característico de intoxicação
101. QT prolongado - tricíclicos e tetracíclicos
Taquiarritmias ventriculares
Distúrbio de condução de ramo direito
Sinal precoce de intoxicação
102. Cisaprida
Prolonga IQT
Ensaios clínicos
atenção ao efeito no intervalo QT