Este documento presenta información sobre el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio en cirugía. En el preoperatorio se evalúa al paciente y se determinan riesgos. En el transoperatorio se monitorea al paciente durante el acto quirúrgico. En el postoperatorio inmediato se controlan posibles complicaciones, en el mediato se brinda cuidados y en el tardío se da el seguimiento al paciente. El documento también describe sistemas de puntuación de riesgos quirúrgicos y recomendaciones para cada etapa.

1. Universidad nacional de Chimborazo
facultad ciencias de la salud
escuela de medicina
Pre,trans,postoperatorio
CIRUGÍA PRACTICA
William G Lema Macas Quinto Año A

3. • Evaluación integral del paciente
• Antecedentes patológicos
• Antecedentes no patológicos
• Antecedentes heredofamiliares
Antecede al
acto
quirúrgico
Determinar
riesgos

4. Inicia en la
primera consulta
con el cirujano
Termina cuando el
paciente ingresa
al quirófano

5. Cirugía
urgente
Manera
inmediata
No permite
estudios
detallados
Minimizar el
riesgo de vida
Compromiso
hemodinámico

6. CIRUGÍA
ELECTIVA
Programada
Evaluar
riesgo
quirúrgico
Evaluación
requiera
Una H.C,
E.F, estudios
para clínicos

7. Beneficencia
No maleficencia
Justicia
Autonomía

8. Prioridades
Estabilización choque ABC
Hemoclasificacion reservas sanguíneas
Hidratación
Antibióticos
Cuidados según patología

9. No posible estudios detallados
Conocer mecanismos y circunstancia del trauma
HC Clara y enfocada situación actual
Atención básica y estable

10. Cirugía urgente
Riesgos no detectados
No posible corregirlos
Evaluación
Paciente riesgos

11. Consiente y
orientado
Inconsciente
o incapaz de
decidir
Equipo
medico

12. Historia
clínica
Examen
físico
Estudios
completos

13. Estudios de diagnóstico
Corroborar o descartar los diagnósticos
probables
Menos invasivos y costosos
Riesgo-beneficio

14. – Biometría hemática
– Química sanguínea
– Examen general de
orina
– Tiempo parcial de
tromboplastina
– Tiempo de
protrombina
– Grupo y Rh sangíneo
– Prueba de embarazo
– Telerradiografía de
tórax
– Electrocardiograma

15. Historia clínica 60
%
Exámenes físico
20 %
Estudios
paraclínicos 5%

16. Valorar
adecuadamente
Facilitar
dicciones
Historia
clínica

17. Probables
complicaciones
Factores de riesgo
Estrategias de
cuidados pre, trans y
pos-operatorios.

18. Elementos que
acentúan la
agresión
quirúrgica o que
limitan la respuesta
del organismo a la
agresión

19. Edad
Obesidad
Desnutrición
Embarazo
Inmunosupresión
Enfermedades concomitantes

20. • Anestésicos
• Acto quirúrgico
– Indicación
– Técnica
– Cirujano
– Tiempo quirúrgico
• Ambito hospitalario
– Tiempo de
hospitalización
– Enfermería
– Equipo de apoyo

21. Identificación de
pacientes que
requieren cuidados
intensivos
Identificación de
riesgos
Análisis objetivo que
da un valor numérico
a cada uno de los
hallazgos.

22. American Society of Anesthesiologists
Paciente en peligro inminente de muerte. La cirugía es el último
recurso para salvar la vida, no se espera que el individuo sobreviva.
ASA
V
Con enfermedad grave incapacitante, mal controlada o en etapa
terminal.
ASA
IV
Enfermedad de múltiples aparatos y sistemas pero bien controlado.
Limita sus actividades diarias pero no hay peligro inminente de
muerte.
ASA
III
Con enfermedad en algún aparato, bien controlado y que no altera
sus actividades diarias. Factores como obesidad, alcoholismo y
tabaquismo.
ASA
II
Sujeto sano sin enfermedad sistémica, cirugía planeada. No se
encuentra en los extremos de la edad.
ASA
I

23. Valoración cardiaca
Factores de riesgo Puntuación Paciente
1 Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 11
2 Presión yugulovenosa elevada 11
3 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 10
4 ECG: Contracciones auriculares prematuras o cualquier ritmo
diferente al sinusal
7
5 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 7
6 Edad > 70 años 5
7 Procedimientos de emergencia 4
8 Cirugía intratoracica, intrabdominal, o aórtica 3
9 Mal estado general, metabólico o bedridden 3
Total

24. La puntuación total obtenida es usada para clasificar a
los pacientes en 4 categorías de riesgo quirúrgico:
Clase Puntuación
total
Ninguno o
complicaciones
menores
Complicaciones
mayores
Muerte
cardíaca
Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%
Clase II 6-12 93% 5% 2%
Clase III 13-25 86% 11% 2%
Clase IV ³ 26 22% 22% 56%

25. Hepatobiliar
• El paciente con disfunción hepática
• valoración cuidadosa del grado de deterioro
funcional
• Ictericia general, y escleras con una bilirrubina
sérica superior a 3mg/dl.
• En la piel puede observarse formación de arañas
vasculares, formación de cabeza de medusa,
eritema palmar.
• En la cavidad abdominal puede detectarse
distensión, desplazamiento de líquidos y
hepatomegalia.

26. Sistema de puntuación Child - Pugh
PUNTOS
1 2 3
Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV
Ascitis Ausente Ligera (controlada
con diuréticos)
Moderada a pesar
de tratamiento con
diuréticos
Bilirrubina (mg/dl) Menor a 2 2 – 3 Mayor a 3
Albúmina (g/L) Mayor a 3,5 2,8 – 3,5 Menor a 2,8
TP segundos de
prolongación
Menor a 4 4- 6 Mayor a 6
INR Menor a 1,7 1,7 – 2.3 Mayor a 2,3
CLASE A: 5-6 puntos (10% mortalidad) CLASE B: 7-9 puntos
(31% mortalidad) CLASE C; 10-15 puntos (76% mortalidad)

27. Endocrino
• El paciente con transtorno endocrino
• diabetes mellitus, hipertiroidismo o
hipotiroidismo, insuficiencia adrenal están
sometidos a una sobrecarga fisiológica
adicional durante la cirugía.
• En pacientes diabéticos se debe determinar la
glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada.

28. TIPO DE INSULINA INICIO DE LA
ACCIÓN
EFECTO MÁXIMO DURACIÓN DE LA
ACCIÓN
Insulina rápida 15 – 30
minutos
30 – 90
minutos
3 – 4 horas
Insulina corta 30 – 60
minutos
2- 4 horas 6 – 10 horas
Insulina
intermedia
1- 4 horas 4 – 12 horas 12 – 24 horas

29. Los valores minimos exigibles para que un
paciente pueda ser llevado con tranquilidad a una
cirugia son:
• Hematocrito 38%
• Hemoglobina 10 g
• Eritrocitos 4000000 mm 3
(varones)
3500000 mm3 (mujeres)
• Leucocitos 5000 – 8000. mm3

30. % DE LA
INFECCIÓN
DE LA HERIDA
CLASE I
LIMPIAS
ATRAUMATICA
SIN INFLAMACIÓN
NO SE PRENETRA LA VÍA RESPIRATORIA, DIGESTIVA
Y GENITOURINARIO
2.1 %
CLASE II
LIMPIAS-CONTAMINADAS
SE PENETRA TUBO DIGESTIVOO VÍAS
RESPIRATORIAS SIN QUE SE PRODUZCA FUGA
SIGNIFICATIVA
3.3%
CLASE III
CONTAMINADAS
FUGA ABUNDANTE DEL TUBO DIGESTIVO
HERIDA TRAÚMATICA FRESCA
PENETRACIÓN DE VÍA GENITOURINARIA O BILIAR
6.4%
CLASE IV
SUCIAS E INFECTADAS
SE DETECTA INFLAMACIÓN BACTERIANA AGUDA,
SIN PUS
TRANSECCIÓN DE TEJIDO LIMPIO PARA ACCEDER
QUIRÚRGICAMENTE A UN ACÚMULO DE PUS.
HERIDA TRAUMÁTICA CON RETENCIÓN DE TEJIDO
DESVITALIZANTE, CUERPO EXTRAÑO,
CONTAMINACIÓN FECAL.
7.1%

31. Revisión de la medicación
• El objetivo es usar de formar adecuada, la
medicación que controla la enfermedad del paciente,
al tiempo que se minimizan el riesgo debido a
alteraciones con la medicación anestésicas o los
efectos metabólicos, o hematológicos de algunos
medicamentos y tratamientos frecuentes.

32. FÁRMACO ACTITUD ANTE LA INTERVENCIÓN
AINE Suspender 5-7 días antes
CORTICOIDES No se suspende
IECA Interrumpir día de la intervención
BLOQUEANTES ALFA No se suspende
BLOQUEANTES BETA No se suspende
CALCIOANTAGONISTAS No se suspende
DIGOXINA Interrumpir
AMIODARONA No se suspende
DIURETICOS Interrumpir (salvo IRC)

33. GENERAL
Ayuno de 8 a 12 hrs
Aseo general
Tricotomía (máximo 2 hrs antes)
Vestido (prótesis dentarias, alhajas,
cosméticos, vendaje o medias elásticas)
Acceso a una vía intravenosa

34. PREOPERATORIO
ANESTESICA
• Inductores del sueño
• Sedantes
• Anticolinérgicos
ESPECIALES
• Sondas, cánulas, catéteres.
• Enemas evacuantes
• Preparación de colon

36. Periodo en el cual
transcurre el acto
quirúrgico.
Mantener al paciente
lo más cercano a la
homeostasis.

37. Inicia en la
inducción de la
anestesia
Termina al
finalizar el acto
quirúrgico

38. Respiratorio
• Permeabilidad
• Frecuencia
• Admon. de O2
• Ventilación
asistida
• Oximetría
Circulatorio
• Frecuencia
• Ritmo e intensidad
• Pulso
• Presión arterial
• Llenado capilar
• Temperatura

39. Neurológico
• Edo. de conciencia
• Diámetro pupilar
• Reflejo palpebral y
fotomotor
• Reflejo consensual
• Reflejos
osteotendinosos
• Cuantificación
de ingresos y
egresos
Líquidos y
electrolítos

40. Limitar
disección
de tejido
Prevenir
infecciones
Sutura
adecuada
de la
herida
Apósitos
adecuados
• No cambiar
en las
primeras 24
a 48 hrs.

42. Es el período comprendido
entre el momento en el que el
paciente sale de la sala de
operaciones y retorna a sus
actividades normales.
•Inmediato
•Mediato
•Tardío

43. INMEDIATO
Comprende las primeras 12 a 24 horas después del termino
de la cirugía, se desenvuelve en un abiente especial.
• Traslado
• Posición
• Fowler
• Semifowler
• Posición de choque

44. MEDIATO
Se inicia después de las
24 primeras horas se
desenvuelve en un
período variable hasta el
día del alta hospitalaria.
En las cirugías menores
dura entre 2 a 4 días, en
las cirugías mayores se
prolonga hasta 1 semana
a 10

45. TARDIO
Desde el alta hospitalaria
hasta 1 a 2 meses después
y la completa cicatrización
de las lesiones.

46. Complicaciones inmediatas
• En las primeras horas de la intervención
quirúrgica pueden surgir 2 complicaciones:
o Disfunción hemodinámica
o Disfunción respiratoria

47. Complicaciones mediatas
Fiebre Atelectasia Deshidratacion
Infeccion Reac. transfusionales
Taquicardia Dolor Hipovolemia Ansiedad
Hipoxemia Sepsis
Disnea Ansiedad Atelectasia
Neumonia Edema pulmonar
Hipotension arterial Hipovolemia Sepsis
Insuficiencia cardiaca
Oliguria Hipovolemia Insuficiencia renal
Obstruccion de vias urinarias
Ictericia Hemólisis Hepatitis
Sepsis Obstrucción biliar
Distensión Abdominal Obstrucción intestinal Estreñimiento
Íleo paralitico Retención aguda de orina
Dolor en la herida Infección Dehiscencia
Isquemia Hematomas

48. Prescripción Postoperatoria
Se subdivide
en 2 secciones
principales:
• Medicación
• Ordenes
medicas

49. Medicación
1.Reposicion volémica
2.Analgesia
3.Antibioticoterapia
4.Medicación de uso habitual del paciente.

50. Ordenes Médicas
• I - Alimentación oral.
• II - Posición.
• III - Profilaxis de atelectasia pulmonar.
• IV - Profilaxis da trombosis venosa de miembros.
• V - Control de los signos vitales.
• VI - Balance hídrico.
• VII - Uso de sondas.
• VIII – Cuidados de los drenajes.
• IX - Curaciones.
• X – Deambulación.
• XI – Retiro de puntos.

51. Reposición Volémica
Reparar las perdidas de sangre,
plasma y agua orgánica que
ocurre en el acto quirúrgico y en
el postoperatorio.
Corrección de disturbios
electrolticos, ácido – básicos y
calóricos.

52. Analgésicos
La analgesia en el
postoperatorio inmediato se
realiza con AINES:
•Ketorolac: 10 a 30 mg cada 6 hrs.
•Diclofenac: 150 mg/ día.
•Clonixinato de lisina: 100mg cada 8 hrs.

53. Antibióticos
Depende del grado de
contaminación de la
cirugía.
Se asocia cefotaxima (100
mg/kg) + amikacina (15
mg/Kg).
Se asocia metronidazol
(500 mg.)+ gentamicina (80
mg.)

54. Medicación de uso habitual
Se debe suspender la medicación de
uso oral, el día de la operacion y en
las primeras 72 hrs. del P.O.
El retorno de la
medicación oral se hace
cuando el paciente
recupera sus funciones
gastrointestinales.

55. Realimentación oral
La suspensión se inicia en
el preoperatorio y se
mantiene en las primeras
24 hrs. del postoperatorio
inmediato (dieta 0).
Luego de las 24 hrs. se
inicia ingestión de
alimentos líquidos y
pastosos.

56. Posición del paciente
El decubito dorsal es la
posición mas adoptada
en cirugía.
Pacientes con deficit
ventilatorio requiere la
posición fowler para
facilitar la respiración.
Los movimietos pasivos
del tronco son
importantes en la
profilaxis de la
trombosis y atelectasias.

57. Control de signos vitales
• P.A.
• frecuencia cardiaca
• frecuencia respiratoria
• temperatura
• diuresis.
Los principales
son:

58. Balance hídrico
Cada 6 a 12 hrs. las principales
perdidas a ser medidas:
diuresis, vomitos, drenajes.
Las perdidas insensibles son
presumibles de 500 a 800 ml).
El equilibrio entre las perdidas
y ganacias debe ser la meta
alcanzada en el
postoperatorio.

59. Curaciones
Las curaciones frecuentes
son innecesarias ya que
aumentan la probabilidad
de infección de la herida.
La revisión de la herida
solo esta indicada si
presenta signos de
infección local.

60. Deambulación
Indicada después
de 24 a 48 hrs. de
la cirugía, depende
de la edad del
paciente, factores
de riesgo de
flebotrombosis o
de atelectasia.

61. Retiro de puntos
De una semana a 10 días para
realizar el retiro de los puntos.