Este documento discute as tendências e desafios da gestão hospitalar privada no Brasil, como a expansão da acreditação, investimento em tecnologia e segmentação dos modelos de negócios. Também aborda os principais erros na gestão de hospitais, como a falta de especialização em finanças e uso limitado de indicadores, e iniciativas da ANS para incentivar a eficiência, como novos modelos de remuneração baseados no agrupamento de procedimentos.

1. Ano XV • Nº109
Jan./Fev. de 2013
As tendências e desafios
para a gestão hospitalar
O aumento da demanda dos serviços médico-hospitalares representa um enorme desafio
para a gestão do setor privado de saúde. Nesta reportagem especial, diversos especialistas
apontam as principais tendências na gestão de estabelecimentos de saúde, como expansão
da Acreditação, atuação estratégica da ANS, investimento em tecnologia e segmentação dos
modelos de negócios.
Páginas 4, 5,6
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2. 2 Editorial
O lado mais fraco da corrente
Ninguém pode negar que todo o Sistema de Saúde Suplementar repousa sobre um
tripé constituído pelas Operadoras, Usuários e Prestadores de Serviços.
Ocorre que os aumentos concedidos, pela ANS, às contribuições dos usuários são,
de acordo com as Operadoras, insuficientes para cobrir os custos com a Assistência
Médica, levando-se em conta o aumento gradativo da sinistralidade, a inclusão de
novos procedimentos no Rol (mínimo que as Operadoras têm que oferecer) e às novas
regras relativas aos planos coletivos com menos de 30 usuários, que representam
cerca de 80% dessa carteira específica.
Assim sendo, verificamos que ao mesmo tempo em que a ANS procura resguardar o
usuário, controla e normatiza as Operadoras que vêm os seus custos aumentarem sem
o necessário retorno da receita.
Quem sofre as consequências de todo esse problema são os Prestadores de Serviços
que têm suas remunerações aviltadas em busca de um chamado equilíbrio econômico-
financeiro dos Planos de Saúde.
A situação chegou a um ponto crítico e não dá mais para continuarmos,
indefinidamente, a ceder a qualquer tipo de pressão sob pena de, uma vez rompido o
elo mais fraco da corrente, todo o Sistema de Saúde Suplementar desmoronar.
Mansur José Mansur
Presidente
Expediente
Órgão Oficial da Associação de Silva (Diretor de Patrimônio); Graccho
Hospitais do Estado do Rio de Janeiro B. Alvim Neto( Diretor de Atividades
Culturais).
Sede: Rua dos Andradas, 96 - 13º
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CEP: 20051-002 Titulares:Helcy Faria Prata;José Elias
Tel.: (21) 2203-1343 (PABX) Mansur e Ricardo Elias Restum.
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E-mail: aherj@aherj.com.br Frointchuk e Pastor Isaías de Souza
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Mansur José Mansur ( Presidente); Editor: João Maurício Carneiro
Hebert Sidney Neves( Vice-Presidente); Rodrigues (reg. Mtb18.552)
Luiz Carlos da Silva Leite( Secretário- Diagramação e arte: Higo Lopes
Geral); Nelson Cid Loureiro( Diretor- Tiragem: 2.500 exemplares
Tesoureiro); Edmar Matos Lopes da Distribuição: gratuita e dirigida

3. Nº 109 • Jan./Fev. 2013 Notas 3
Implantação da TISS 3.0
A Federação Brasileira de Hospitais e representantes das O objetivo do encontro foi analisar todo o conteúdo do
entidades hospitalares do Estado de São Paulo promoveram novo padrão, além de sanar dúvidas e prestar esclarecimentos
no dia 1 de março, em São Paulo, o I Encontro para necessários, bem como permitir desenvolver programas com
Esclarecimentos Sobre a Implantação do Padrão TISS 3.0, antecedência para os prestadores e operadoras que estejam
cujo prazo final será dia 30 de novembro de 2013. utilizando o novo padrão em prazo anterior ao limite.
Remuneração dos hospitais
No dia 19 de fevereiro aconteceu na DIDES (ANS) a Após pesquisa realizada entre diversos hospitais sobre os
reunião sobre a implantação da Instrução Normativa nº 49, assuntos citados acima, a FBH encaminhou o resultado da
que trata de remuneração dos hospitais. Estiveram presentes mesma para análise da DIDES. Oportunamente, em evento
representando a FBH, Luiz Aramicy Pinto (Presidente), ainda a ser marcado, será oficialmente lançada a edição
Eduardo de Oliveira (Secretário-Geral) e Roberto Vellasco “Guia Prático da Contratualização”.
(representante da Entidade junto à ANS).
Reunião do GT do Rol de Procedimentos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deu Nesse primeiro encontro, foram apresentados o cronograma
início no dia 27 de fevereiro, ao processo de revisão do de trabalho, a situação atual e os principais pontos que serão
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ao realizar abordados pelo Grupo. De acordo com a programação, serão
a primeira reunião do Grupo Técnico que irá debater o realizadas mais quatro reuniões para então ser elaborada
tema. O trabalho resultará na formulação de proposta a proposta de normativo que irá para consulta pública. A
de Resolução Normativa que será submetida à consulta previsão é que a Resolução Normativa seja publicada em
pública ainda este ano. julho deste ano para entrada, em vigor a partir de 2014.
André Longo é confirmado no cargo de Diretor-Presidente da ANS
O cardiologista André Longo Araújo de Melo foi de três anos. Na Agência, ocupou a Diretoria de Gestão
confirmado no cargo de diretor-presidente da ANS. André até novembro/2012. Com o fim do mandato de Mauricio
Longo está na ANS desde 11 de janeiro de 2012, e foi Ceschin, passou interinamente à Presidência da Agência
aprovado por unanimidade em sabatina na Comissão de e assumiu a Diretoria de Normas e Habilitação dos
Assuntos Sociais (CAS) do Senado Federal para mandato Produtos (DIPRO).
Serviços de endoscopia ganham regras para segurança do paciente
Os serviços de saúde que realizam atividades de os processos de limpeza e desinfecção dos equipamentos,
endoscopia ganharam regras específicas para o seu pois a falha nestas etapas representa maior risco de
funcionamento. As novas regras constam da resolução contaminação para os pacientes. Os serviços de endoscopia
RDC 06/13, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária terão três meses para se adequar à norma. Já as mudanças
(ANVISA). Essa é a primeira norma específica para os relativas à infraestrutura física e recursos humanos deverão
serviços de endoscopia. A resolução trata, de forma especial, ser atendidas em 12 meses.
Novas regras para UTI entram em vigor
Já está em vigor, desde o último dia 24 de fevereiro parâmetros tanto para a estrutura, organização e processos
de 2013, a íntegra da RDC nº 07/2010 da ANVISA, que de trabalho quanto para a obtenção e monitoramento de
dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento indicadores de saúde que retratem o perfil assistencial
das Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A norma traz da unidade.

4. 4 Capa
Gestão Hospitalar
Os desafios para enfrentar o aumento da demanda de serviços
O aumento da demanda dos serviços médico-hospitalares hospitalar como uma cadeia de prestação de serviços, levando
representa um enorme desafio para a gestão do setor privado de em conta o estudo e a adaptação ao contexto hospitalar de prá-
saúde. É ocasionado pelo crescimento vertiginoso do número ticas consolidadas há anos em outros setores da economia, mais
de usuários, sua maior longevidade e a evolução dos procedi- maduros nos seus modelos de gestão, como é o caso do setor
mentos de diagnóstico. financeiro e o de telecomunicações.
Expansão da Acreditação, atuação estratégica da Agência A criação de padrões da ANS como TISS e a TUSS trouxeram
Nacional de Saúde (ANS), revisão e segmentação dos modelos vantagens significativas para a gestão, principalmente na apura-
de negócio com base na natureza do atendimento e com maior ção de dados epidemiológicos, facilitação de fluxos administra-
foco no paciente, além do incremento no estabelecimento de tivos, eliminação do excesso de papéis, redução dos tempos de
processos e organização voltada à inovação, são algumas das análise, faturamento, pagamento e clareza da informação sobre
tendências da gestão do setor. itens eventualmente glosados, explica o consultor Murilo Alves
Moreira. A implantação do QUALISS pela agência reguladora
Na opinião do diretor da empresa de consultoria Intrinseco, busca estabelecer indicadores de qualidade e de performance
Antonio Vellasco, as soluções que têm trazido resultados signifi- para os hospitais mais orientados à eficiência e à redução de
cativos para a gestão consideram o modelo de negócios no setor custos operacionais, acrescenta Antonio Vellasco.
Principais erros na gestão tenha quebras mais detalhadas tais como as suportadas pelo
modelo baseado em atividades (Activity Based Cost), devido
ao grande incremento de custeio pelo uso da tecnologia e
A organização hospitalar é como uma empresa de pelo aumento de custos indiretos, acrescido por uma maior
multiprodutos e multisserviços com vários processos de demanda por detalhamento e transparência;
produção altamente interdependentes e complexos por
natureza. Na análise do consultor Antonio Vellasco são •Utilização incipiente de indicadores de gestão e sistemas
observados diversos problemas na gestão de grande parte de apoio à tomada de decisão, particularmente orientados
dos hospitais brasileiros: ao processo de faturamento e de custeio;
•Pouca especialização em aspectos financeiros, •Base de informações administrativas com problemas de
particularmente faturamento, cobrança e custeio da precisão, devido ao processo de captura e de manutenção
operação. Pouco suporte de sistemas especializados ou com dos dados cadastrais;
baixo grau de integração automática e muita manipulação
manual dos dados; •Pouca utilização de compras compartilhadas, que
poderiam contribuir bastante para a redução de preços
•Centros de custos baseados no modelo de volumes e rateios dos itens comprados. A adoção de estratégias de compras
(Volume Based Cost), adequado ao cenário passado onde (strategic sourcing) possibilitaria implementar uma
a principal fonte de custeio era a mão de obra. O cenário sistemática mais eficaz e, portanto, de menor custeio e com
atual demanda abordagens cuja alocação das despesas maior controle.
Incentivo da ANS custos e racionalização dos recursos, serviços prestados, ao invés de analisar a
observa Antonio Vellasco. composição das contas. Essa mudança
A ANS está iniciando um projeto agiliza o processo de autorização dos
piloto para um novo modelo de Seja um evento clínico cobrado procedimentos para os pacientes e o
remuneração, baseado no agrupamento com diária global, ou um evento pagamento para os hospitais.
do atendimento. No novo modelo cirúrgico cobrado como procedimento
proposto pela ANS com foco inicial em gerenciado, a mudança do modelo O diretor da ìntrínseco,Werther
mais de 20 procedimentos hospitalares possibilita o reconhecimento da Krause, ressalta a rápida adesão ao
críticos, o peso administrativo é menor, eficiência e altera a relação com os projeto piloto coordenado pela ANS por
já que os itens frequentes em uma planos de saúde, que passam a analisar a um conjunto representativo de hospitais
internaçãopassamasercobradosdeforma indicação clínica que o paciente possuía privados, que serão referência para sua
agrupada, com maior previsibilidade dos para o procedimento e a qualidade dos adoção futura em larga escala.

5. Nº 109 • Jan./Fev. 2013 Capa 5
Franklin Bloedorn Antonio Vellasco Werther Krause
Contratos com indicação de reajustes leva em conta a questão da qualidade
assistencial e muito menos os resultados
A ANS, por meio da Instrução obtidos. Como é possível determinar
Normativa nº 49, quis dar mais clareza remuneração sem considerar os
aos contratos e detalhar como serão desfechos dos casos? Não é mais
feitos os reajustes para evitar discussões possível que a remuneração seja igual
entre as partes por falta de regras claras. com resultados muito diferentes”,
“Na prática a resolução ainda é ineficaz, questiona Murilo Alves Moreira.
principalmente para a maioria dos
prestadores que dependem da ordem de Werther Krause explica que o
serviço para manterem suas atividades. modelo de remuneração no contexto
Este é um outro tema que precisa evoluir hospitalar, ainda que deva atender aos
e com certeza envolverá a questão dos anseios dos gestores e dos acionistas,
resultados assistenciais”, explica Murilo diferentemente do passado, sofre
Alves Moreira. hoje pressões da sociedade. “O
cenário vigente exige uma maior
Formas de remuneração para os transparência, similarmente com o
hospitais que acontece em outros setores da
economia onde o cliente tem um
O Consultor Murilo Alves Moreira maior poder de barganha. Distinguir Murilo Alves Moreira
destaca que a atuação da ANS por pacientes crônicos, evitando que os
novos modelos de remuneração é a mesmos se utilizem de estruturas gestão de custo do Consorcio Brasileiro
retomada de um processo de mais caras e sofisticadas voltadas às de Acreditação - CBA.
ou menos 15 anos que não foi bem doenças de alta complexidade
sucedido no passado. Atualmente as é outro tema que também vem A função do auditor interno será a
discussões são mais proveitosas, explica. ganhando atenção”, explica. de colaborar com sua visão externa ao
Por isso ele recomenda a conta aberta processo, auxiliar o executante a ser mais
aprimorada e utilização de pacotes para Auditores internos controlam custos crítico sobre como encara determinadas
procedimentos com previsibilidade, oportunidades de mudança das
que já são praticados em inúmeros O processo de auditoria interna atividades que já desenvolve há muito
relacionamentos comerciais. pode trazer bons resultados, desde tempo. Na área de saúde tal atividade
que seu conceito seja bem discutido e vem ganhando força nos últimos anos,
Certamente ainda é preciso evoluir divulgado na organização, para não gerar com a adoção de conceitos da indústria,
muito nesta questão do faturamento, conflitos ou má compreensão de sua real como o Lean Six Sigma, e Kan Ban,
explica o consultor. O atual sistema do atividade, explica o economista Franklin explica o economista.
"fee for service" é inadequado, pois não Bloedorn, que também é professor de

6. 6 Capa
Modelo americano de remuneração
O consultor informa que nos •Medicina intuitiva: o modelo mensal padronizada por tipo de
EUA, vêm sendo discutidos novos sugerido se baseia no pagamento por doença e outros fatores, mais
modelos de faturamento conforme a conta aberta por unidade de serviço despesas extras incorridas.
natureza e o nível de complexidade (consultas, exames exploratórios e
do tratamento, com grande foco pelo tratamento proferido). Isto seria O consultor assinala que no Brasil
no paciente. Ele cita a abordagem análogo à forma de faturamento das é utilizada indiscriminadamente
proposta pelo professor da Harvard empresas de consultoria que também pela maioria dos prestadores
Business School, Clayton Christensen, lidam com problemas complexos. de serviço a medicina intuitiva.
que distingue a medicina intuitiva Deste modo, estimula-se um
(casos de alta complexidade ou de •Medicina baseada em protocolos: alto grau de complexidade para
diagnóstico indefinido), da medicina no caso de diagnósticos precisos e os procedimentos médicos,
baseada em protocolos médicos tratamentos reconhecidos a forma mesmo em casos simples, ou cujo
rigorosos (casos de diagnósticos de faturamento seria conforme o diagnóstico e tratamento são muito
precisos e tratamentos reconhecidos) resultado atingido (valor para o bem definidos. Naturalmente, a
e da medicina das doenças crônicas paciente). evolução do modelo demanda
(casos de tratamentos recorrentes). um bom grau de maturação para
Para essas três categorias, o professor •Medicina de doenças crônicas: garantir a segurança do paciente.
americano apresenta alguns modelos o pagamento poderia ser feito de
de remuneração: forma equivalente a uma assinatura
Opinião - Ferramentas para uma gestão moderna
Antonio Vellasco e Werther Krause
Metodologia LeanSix Sigma vem sendo buscado há muito tempo, com lento sucesso.
Nos EUA, planeja-se que esta integração venha a ocorrer nos
Alguns hospitais têm partido com sucesso para a adoção próximos 10 anos, sob forte liderança do poder executivo.
da metodologia Lean Six Sigma. É uma metodologia muito
utilizada no setor industrial para redução de defeitos de Modelos de interconexão em outros
produção ou em telecomunicações para redução de erros setores da economia
de operação e de atendimento ao cliente. No caso do
setor hospitalar evita erros médicos, diminui as taxas de Modelos de interconexão análogos ao TISS foram
mortalidade de pacientes, reduz o tempo de permanência criados no setor de telecomunicações para possibilitar
de internação e a taxa de retorno, melhora o atendimento o fluxo de informações entre os diferentes prestadores
ao paciente e otimiza a qualidade. Naturalmente, ao adotar de serviços e a Agência Nacional de Telecomunicações
esta prática, erros nos procedimentos de faturamento (ANATEL). Outro segmento para servir de inspiração
também são substancialmente reduzidos, sob a ótica interna à Saúde é o Financeiro, onde o Sistema Brasileiro de
dos hospitais e de seus fornecedores (a metodologia Lean Pagamentos (SPB) integra um alto fluxo de informações
Six Sigma exige um forte desenvolvimento dos integrantes entre os agentes e o Banco Central e é de extrema
de toda a cadeia de valor). complexidade. No caso do setor elétrico, foram definidos
procedimentos de rede e criada a CCEE, servindo como
Embora alguns hospitais tenham adotado o Lean câmara de compensação dos contratos de energia.
Six Sigma, a qualidade dos serviços não atingiu seu
grau máximo, porque normalmente os demais elos da Neste contexto entendemos os esforços da ANS no
cadeia, como operadoras de planos e seguros de saúde sentido de implementar o TISS 3.0 com maior ênfase
e laboratórios, ainda trabalham com práticas próprias, no aspecto de interoperabilidade e autenticação,
complexas e em diversos estágios de maturidade. Sob o do QUALISS buscando normalizar os indicadores de
ponto de vista sistêmico ideal, uma padronização geral Qualidade e dos novos modelos de remuneração e de
seria muito interessante. Por outro lado, não somente no contratos, para reduzir as entropias e incrementar a
Brasil, mas mesmo em países desenvolvidos este objetivo eficiência geral do setor.

7. Nº 109 • Jan./Fev. 2013 Jurídico 7
Oportunidades de recuperação
tributária para os hospitais
Recentemente, os Tribunais têm redução de aproximadamente 40% Em razão dessa demora, a Secretaria
declarado a inconstitucionalidade da (quarenta por cento) dos recolhimentos da Receita Federal atribuiu à dívida um
incidência de alguns tributos, garantindo indevidamente realizados, levando-se em acréscimo de 16,55%, a título de juros
benefícios fiscais que podem representar consideração a alíquota de 8% (oito por de mora, valor este manifestamente
significativa redução dos recolhimentos cento) do FGTS. ilegal e que pode ser excluído do débito.
tributários exigidos pela Receita Federal.
Outro benefício reconhecido pelo A AHERJ, através de parceria com
Dentre os benefícios, cabe citar a mesmo Tribunal diz respeito aos valores a Monteiro e Monteiro Advogados,
decisão prolatada pelo Tribunal Regional consolidados no dito “refis da crise”, estuda a viabilidade de mover demanda
Federal da 5ª Região, que garantiu aos parcelamento especial de débitos judicial coletiva em favor dos filiados,
contribuintes o direito de excluir da base tributários concedido pela Fazenda a fim de garantir todos os benefícios
de cálculo da contribuição ao FGTS todas Nacional em meados de 2009. Ocorre acima enumerados. O associado
as verbas de natureza não-remuneratória, que, por ocasião da confissão dos interessado em tais benefícios poderá
bem como recuperar os valores créditos tributários pelos contribuintes, contatar a sede da própria Associação,
indevidamente recolhidos nos últimos 30 a Fazenda Nacional não consolidou ou falar diretamente com a Monteiro
(trinta) anos. imediatamente o montante das e Monteiro Advogados Associados,
obrigações vencidas, fato que somente através dos seguintes canais: marcella.
Referida medida de planejamento ocorreu em 2011, ou seja, após 2 (dois) cereja@monteiroefilho.com.br ;
e recuperação tributária possibilita uma anos, aproximadamente, da adesão. reginaaleixo@monteiroefilho.com.br.
Legislações
Ministério da Saúde- SAS
Portaria Nº 143, de 20 de fevereiro de 2013 - Define novas regras para a geração do arquivo do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES),
necessário para processamento do Sistema de Informação Ambulatorial (SAI), Sistema de Informação Hospitalar (SIH), Comunicação de Informação
Hospitalar e Ambulatorial (CIHA) e outros sistemas de informação que se utilizem desta base de dados.
Ministério da Saúde- ANVISA
RDC Nº 06/13 , de 1 de março de 2013- Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de endoscopia com via
de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais.
RDC Nº 07/2010 , de 24 de fevereiro de 2010- Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá
outras providências.
Lei do Estado do Rio de Janeiro
Lei 6.402 de 08 de março de 2013, publicada no DOERJ de 11/03/2013, que institui Pisos Salariais no âmbito do Estado do Rio de Janeiro.
Lei Federal
Lei 12.738/2012 - Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para tornar obrigatório o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e
urostomia, de coletor de urina e de sonda vesical pelos planos privados de assistência à saúde.

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