Dolor manejo terapéutico

Dra. Blanca Vázquez Quiroga

Dedicado a todos los sanitarios que
saben combinar sus conocimientos
y sus habilidades con la experiencia
p
en TRATAR A PERSONAS , aunque su
trabajo
t b j sea en el d i ili d l
l domicilio del
enfermo.


El DOLOR es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a una lesión real o potencial
de los tejidos, cuya expresión es inherente a las
características de cada persona”.

Asociación Internacional para el estudio del Dolor


ALGOGNOSIA: es el componente objetivo básico,
ALGOGNOSIA: es el componente objetivo básico,
puramente sensorial.

ALGOTIMIA: es el componente subjetivo, de tipo
afectivo‐emocional.
f ti i l


AUMENTAN EL DOLOR DISMINUYEN EL DOLOR
Ira, cólera Aceptación
Ansiedad Relajación
Aburrimiento Actividad creativa
Depresión
D ió Mejora del estado de ánimo
M j d l d d á i
Disconfort Mejoría de otros síntomas
Duelo
Duelo Apoyo empático
Apoyo empático
Insomnio Dormir
No entendimiento de su situación Explicación, Información
Aislamiento mental y/o social Compañía


MANEJO TERAPEÚTICO DEL
DOLOR


Preguntar siempre por l existencia d d l
P t i la i t i de dolor.
Si el paciente dice que le duele, es que le duele.
No olvidar que pueden coexistir distintos tipos de dolor.
Conocer la etiología del dolor.
Estimar la repercusión emocional y funcional que el dolor produce en el
paciente.
Programar una analgesia a intervalos prefijados y dosificar de forma
individualizada para cada paciente.
Dejar pautada la analgesia de rescate.
j p g
Reevaluar la eficacia del tratamiento.
Asociar laxantes al iniciar el tratamiento con opioides.
Marcarnos unos objetivos realistas preferentemente pactados con el propio
realistas,
enfermo.


ESCALÓN I ESCALÓN II ESCALÓN III

Analgésicos no opioides Opioides débiles Opioides potentes
+ / ‐ + / ‐ + / ‐
Coanalgésicos Coanalgésicos Coanalgésicos

Morfina
Paracetamol Codeína Fentanilo
AINES Dihidrocodeína Metadona
Metamizol Tramadol Oxicodona
f
Buprenorfina


Analgésicos simples: AAS/P
A l éi i l AAS/Paracetamol.
t l
AINES: Piroxicam, Indometacina, Diclofenaco, Ibuprofeno,
Naproxeno, Metamizol.

CARACTERÍSTICAS GENERALES
• Su acción analgésica es dosis‐dependiente.
• Todos tienen una eficacia similar.
• Escoger uno, a dosis máximas.
• Todos tienen techo terapeútico
• No asociar dos fármacos de este nivel

INDICACIONES: tratamiento reglado del dolor leve a moderado, el dolor
relacionado con metástasis óseas y dolores no relacionados con el cáncer. Pueden
potenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso.


Codeína / Dihidrocodeína / Tramadol

CARACTERÍSTICAS GENERALES
• No mezclar nunca los opioides débiles con los opioides potentes, ni tampoco los
opioides potentes entre sí
sí.
• Hay que tener precaución en los pacientes con Insuficiencia Renal, ya que
pueden acumularse y aumentar sus efectos secundarios.

INDICACIONES: Dolor moderado
INDICACIONES: Dolor moderado.


Codeína
• Es una premorfina
• Dosis de hasta
D i d h t 60 mg/4 h Si no se controla el d l suprimir l C d í
/4 h. t l l dolor, i i la Codeína
y comenzar con Morfina a dosis de 10 mg/4 h. (No se dan juntas)
Dihidrocodeína
• Es más potente que la codeína (aprox . el doble)
• Dosis de hasta 120 mg/12 h. S i no se controla el dolor, suprimir y pasar
a Morfina a dosis de 10 mg/4 h.
Tramadol
• Evitar en pacientes predispuestos a crisis convulsivas.
• 10mg de Tramadol equivalen a 2 mg de Morfina


Morfina: agonista.
Fentanilo: agonista.
Fentanilo agonista
Buprenorfina: agonista parcial.
Metadona: agonista.

INDICACIONES: Se utilizan para dolores intensos.


Es el fármaco de elección en el control del dolor.
Es el fármaco de elección en el control del dolor
Es el opioide de referencia frente al que se evalúan otros opioides.
Suele comenzarse con MRF oral de liberación rápida
No tiene techo terapeútico.
No tiene techo terapeútico

DOSIS INICIAL: 5 mg/4 horas si el paciente NO ha sido tratado previamente con
opioides y 10 mg/4 horas si antes ha recibido opioides débiles.
p g/ p

La vía alternativa a la MRF oral es la vía subcutánea.

EQUIVALENCIAS
DOSIS MRF SC = DOSIS MRF ORAL/2
DOSIS MRF IV = DOSIS MRF ORAL / 3
/


¿CÓMO SE AUMENTA LA DOSIS BASAL DE MRF?
Se aumenta la dosis diaria total en un 30 50 % y se reparte en dosis cada
30‐50
4 horas. Se reevalúa y se ajusta la dosis cada 24 horas .

¿CÓMO SE DISMINUYE LA DOSIS BASAL DE MRF?
Se realizará de forma gradual (tanto si se administra por vía oral como
sc) a razón de un 25% de la DDT previa de MRF y se reevalúa cada 24
horas.


No tiene efecto techo.

Es especialmente útil en:
• Pacientes con imposibilidad para utilizar la vía oral y/o
incumplimiento terapeútico.
• Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes.
• Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal
parcial.
• Pacientes con obstrucción del conducto biliar.
• Pacientes con insuficiencia renal (opioide de elección)

E di d i
En nuestro medio usamos dos presentaciones:
• Fentanilo Transdérmico (FTTD) .
• Fentanilo Transmucoso oral (FTMO)
oral (FTMO).


Es una alternativa eficaz a la MRF para dolores estables.

Se administra por vía transdérmica mediante parches.
Presentaciones: Parches de 12, 25, 50, 75 y 100 mcgr/hora
(validez 72 horas)

DOSIS INICIAL: parche de 25 mcgr/hora x 3 días

¿CÓMO AUMENTAR LA DOSIS BASAL DE FTTD?
Se i
incrementará l d i previa d FTTD en un 30‐50 %
á la dosis i de %.

EQUIVALENCIAS
Q
FTD PARCHE 25 MCG/H (72 HORAS) = 60 MG DDT MRF ORAL
RÁPIDA


Sólo se utiliza para el tratamiento del dolor irruptivo.

Presentaciones : Torundas de 200, 400, 600, 800,
1200 y 1600 mcgr.

DOSIS INICIAL: 200 mcgr Esperar 15 minutos: si no cede
mcgr.
el dolor, repetir la misma dosis. No deben utilizarse más de
dos unidades de FTMO de la misma dosis para tratar un
mismo episodio de dolor.


Es una exacerbación transitoria del
dolor
d l que aparece en un paciente cuyo
i t
dolor basal está adecuadamente
controlado con opioides potentes.


Inicio rápido en forma de picos cada 3‐5minutos.
Intensidad de moderado a intenso.
Duración entre 1 minuto y 4 horas, con una
duración media de 30 minutos.
Frecuencia de uno a cuatro episodios diarios.
Se asocia a reperc siones psicológicas deterioro
repercusiones psicológicas,
funcional del paciente y ansiedad en los
cuidadores
cuidadores.


La crisis de dolor irruptivo precisa de medicación de rescate, que consiste en
la administración de dosis suplementarias de opioides en adición al
p p
tratamiento pautado de fondo.

Tratamiento de base con MRF. Rescate con MRF
Dosis de rescate: misma dosis / toma de MRF oral de liberación rápida . Se
administran con la frecuencia necesaria.
Si se necesitan más de tres rescates/día, se incrementa la DDT en un 30‐50%.

Tratamiento de base con FTD. Rescate con MRF
Dosis de rescate: 5‐10 mg de MRF de liberación rápida por cada 25 mcg de FTD
Si se necesitan más de tres rescates/día, se incrementa la dosis de FTD en 25 mcg/h

Tratamiento de base con MRF o FTD. Rescate con FTMO
Dosis de rescate: 200 mcg. Esperar 15 minutos: si no cede el dolor, repetir la misma
dosis. Si no se controla el episodio, pasar a la posología inmediatamente superior y
seguir la misma pauta hasta control del dolor.


INMEDIATOS: aparecen en los primeros días de tratamiento con
opioides
• Naúseas y vómitos. metoclopramida
• Boca seca.
• Somnolencia. metilfenidato
f
• Astenia.
• Síntomas confusionales. haloperidol
• Inestabilidad.
• Sudoración.
• Prurito.

CONSTANTES: se mantienen durante el tratamiento con opioides:
• Naúseas y vómitos.
• Estreñimiento
Estreñimiento.
• Astenia.
• Sudoración.


INDICACIONES:
• Aparición de toxicidad a los opioides (mioclonias, delirio, hiperalgesia,
alucinaciones, naúseas intratables,…)
• Utilización de dosis muy elevadas de un opioide que dificulta su
administración.
administración

Se debe reducir en un 25% la dosis del nuevo opioide equivalente
p q
a la tolerancia adquirida al opioide antiguo.

EQUIVALENCIAS
• MRF sc =   MRF oral/2
• MRF iv = MRF oral/3
MRF iv =   MRF oral/3
• FTTD  =   Un parche de 25 mcgr /h x 72 h = 60 mg DDT de MRF oral de liberación rápida.


“Se hará drogadicto”.
“La MRF por vía oral es inefectiva”.
“El paciente utilizará la MRF para suicidarse”.
p p
“Si tiene MRF en casa, la robarán”.
“La MRF provoca euforia”.
La euforia
“La tolerancia se desarrolla rápidamente y, al final,
ya no será efectiva”.
á f i ”
“La MRF provoca depresión respiratoria”.


Corticoides: la analgesia es debida a su acción
antiinflamatoria. El más potente es la
antiinflamatoria
Dexametasona.
Antidepresivos: su indicación principal es el dolor
neuropático.
Anticonvulsivantes: su indicación principal es el
dolor neuropático. Son útiles la pregabalina, la
gabapentina,
gabapentina carbamazepina (neuralgia de
trigémino), clonazepam, lamatrigina, fenitoína y
valproato.
p
Ansiolíticos.


El fármaco de elección es la MRF oral de liberación
El fármaco de elección es la MRF oral de liberación
rápida.
De elección la vía oral.
Pautar analgesia habitual y dosis de rescate.
Añadir laxantes y antieméticos al iniciar tratamiento
con opioides.
p
Si se pierde la vía oral, la vía de elección es la vía
subcutánea.
subcutánea


“ Porque la Medicina no es sólo curar
las enfermedades, sino mucho más. Es
cuidar al hombre que sufre.”

Dr. M.
Dr M González Barón


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