Cập nhật THA 2014

1. CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Bs. VõTấnCường
1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6

7. ĐỊNH NGHĨA
THA làkhiHATT ≥ 140 mmHg và/hoặcHATTr≥ 90 mmHg
7

8. PHÂN LOẠI
Phânloại
HATT (mmHg)
HATTr(mmHg)
HA tốiưu
< 120
< 80
HA bìnhthường
< 130
<85
HA bìnhthườngcao
130-139
85-90
THA độ1 (nhẹ)
140-159
90-99
THA độ2 (trungbình)
160-179
100-109
THA độ3 (nặng)
≥180
≥110
THA tâmthuđơnđộc
≥140
< 90
NếuHATT vàHATTrkhôngcùngmộtphânloạithìchọnmứcHA caohơnđểphânloại
8

9. Mộtsốđịnhnghĩakhác
1.THA tâmthuđơnđộc: ngườicaotuổi
2.THA tâmtrươngđơnđộc: ngườitrungniên
3.THA áochoàngtrắng: holter
4.THA ẩngiấu: Holter
5.THA giảtạo: DấuhiệuOsler (+)
9

10. CHẨN ĐOÁN
10

11. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN THA
1.XácđịnhdạngTHA, tìmcácnguyênnhân.
2.ĐánhgiáảnhhưởngcủaTHA lênCQ đích.
3.Đánhgiátoàndiệnnguycơtimmạch.
11

12. NGUYÊN NHÂN
90% làTHA nguyênphát.
Cầnlưuý tìmnguyênnhânTHA thứpháttrongcáctrườnghợp:
PháthiệnraTHA ở tuổitrẻ<30 hoặcgià>60
THA rấtkhókhốngchếbằngthuốc
THA tiếntriểnnhanhhoặcTHA áctính
Cóbiểuhiệnblýở CQ khácgợiý NN
12

13. NGUYÊN NHÂN
Thận
Blýcầuthận
Viêmthậnkẽ
Suythậnmạn
Xơvữađmthận
Nộitiết
U tủythượngthận
Cushing
Cườnggiáp
CườngAldosterontiênphát
Cườngtuyếnyên
Tim mạch
HởVan đmchủ
Hẹpeođmchủ
Takkayasu
Thuốc
Cam thảo
Nghiệnrượu
Thuốccườngalpha giaocảm
Thuốctránhthai
Khác
Do nhiễmđộcthainghén
Hộichứngngưngthởlúcngủ
13

14. TỔN THƯƠNG TRÊN CQ ĐÍCH
1.Tim
Cấp: phùphổicấp, NMCT cấp,…
Mạn: dàythấttrái, suyvànhmạn, suytim,…
2.Mạchmáu
Cấp: XH não, tắcmạchnão, bệnhnãodo THA,…
Mạn: TBMN, TBMN thoángqua.
3.Thận
Tiểumáu, tiểuprotein, suythận,…
4.Đáymắt
Phù, xuấthuyết, xuấttiết, mạchco nhỏ,…
5.Bệnhđmngoạivi
14

15. YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH
•Tuổi(nam>45, nữ>55)
•Hútthuốclá
•Đáitháođường
•Rốiloạnchuyểnhóalipid
•Tiềnsửgđcóbệnhtimmạchsớm(nam<55, nữ<65)
•Béophì
•Ítvậnđộngthểlực
•Đạmniệuvi thể
•GFR < 60ml/ph
•CRP > 1 mg/dl
15

16. 16

17. MỤC TIÊU VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
17

18. LỢI ÍCH CỦA VIỆC ĐIỀU TRỊ THA
50%
38%
35%
21%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Suy tim
Đột quị
Phì đại thất trái
tử vong do TM
18

19. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
Thay đổi
Lờikhuyên
HA tâmthugiảm
Giảm cân nặng
Giữcânnặngbìnhthường
5–20mmHg/10 kg cân nặng
Theo chế độ DASH
Ănnhiềutráicây, rauvàthứcănítmỡ, giảmthứcănchứachấtbéobãohòa.
8–14 mmHg
Hạn chế mặn
GiảmlượngNa tiêuthụhang ngày< 2,4g (hay 6g NaCl)
2–8 mmHg
Vận động
Tậpthểdụcđềuđặnnhưđibộnhanhítnhất30ph mỗingày.
4–9 mmHg
Hạnchếrượu
Giớihạnrượubia(720ml bia- 300ml rượuvang/ngày, phụnữgiảm½)
2–4 mmHg
19

20. 20

21. KHI NÀO CẦN DÙNG THUỐC THA
•ChongaythuốcnếuTHAđộ2-3(HA≥160/100mmHg).IA
•CóthểchothuốcởTHAđộ1khicónguycơtimmạchcao/rấtcao(cótổnthươngCQđích/đáitháođường/BMV/bệnhthậnmạn).IB
21

22. 22

23. 23

24. 24
CƠ ĐỊA ĐẶC BiỆT
•Ngườicaotuổi(>60 tuổi):
•Tránhdùngthuốcđốikháng1do hạHA thếđứng
•Khởiđầuliềuthấpvàtăngliềutừtừ
•Phụnữcóthai:
•NênsdMethyldopa vàHydralazin.
•HầuhếtthuốctrịTHA (trừACEI vàARB)
•Bệnhtimthiếumáucụcbộ:
•Thuốcdãnmạchmạnhcóthểgâytimnhanhdo phảnxạ nhucầuoxy/cơtim
(Hydralazine, Minoxidil, Nifedipin)

25. 25
THEO DÕI ĐiỀU TRỊ
•yêucầuBN trởlạisau4 tuầnđểđánhgiáhiệuquả
•cóthểtheodõisớmhơnnếuHA gâylo ngại
•nếuchưacóđápứngđầyđủvớithuốcđầutiên(vàkiểmtratuânthủ), vàkhôngcóchỉđịnhbắtbuộc
nênthửdùngthuốcở nhómkhác

26. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ THA
26

27. LỢI TIỂU
•Gđđầu: giảmV huyếttương, V dịchngoạibàovàCO. Trởvềbtsau6-8w.
•Sau6-8w hạápdo giãnmạch.
28

28. LỢI TIỂUNhómThiazide
•ỨcchếhấpthuNa ở OLG
•Kocótd khiđộlọccầuthận≤ 30 ml/ph
•Td phụ:
Hạkali, Mg, Na.
TăngCanximáu
Tăngacid uric
TăngTG vàLDL
Tăngđườnghuyếtvàđềkhánginsulin.
29

29. LỢI TIỂUNhómLợitiểuquai
•Nhómsulfamide(tránhdung chobndịứngsulfamide).
•Cótd lợiniệunhanhvàhiệuquảtrênbnsuythận.
•DùngkèmcơnTHA nặng, THA kèmsuythận, khángtrị.
•Td phụ:
RL điệngiải# thiazide.
Gâyđộctínhtrêntai.
30

30. LỢI TIỂUNhómTiếtkiệmKali
•Td đốikhángAldosteron(Spironolactone).
•DùngtrongTHA cócườngaldosterone.
•KodùngkhităngKali máu, suythận.
•Td phụ:
Vúto ở nam
Thiểuniệusinhdục
Rốiloạntiêuhóa
31

31. ỨC CHẾ BETA GIAO CẢM
3 điểmkhácbiệtquantrọngảnhhưởngđếnứngdụnglâmsàng:
•Tínhchọnlọctim
•Hoạttínhgiaocảmnộitại
•Tínhtan trongmỡ
32

32. Tínhchọnlọctim
•CóthểsdbnTHA kèm:
Bệnhphổitắcnghẽnmạntính
Hen PQ
Đáitháođường
Bệnhmạchmáungoạibiên
•Dùngliềucaomấttínhchọnlọc
33

33. 34

34. Hoạttínhgiaocảmnộitại
•Vừakthích,vừaứcchếtdkthíchthụthểbeta/catecholaminenộisinh.
•Liềuthườngdùngcóhiệuquảhạáp#cácứcchếthụthểbetakhác,nhưngítảnhhưởng:
Nhịptim
Cunglượngtim
Nồngđộrenin
Khánglựcmạchngoạibiên
35

35. 36

36. Tínhtan trongmỡ
•Tan trongmỡnhiều:
Qua hang ràomáunãotăngtd hệtktw
Tgtd ngắn(bấthoạtở gannhanhhơn)
•Íttan trongmỡ
Ítảnhhưởnghệtktw
Chuyểnhóachậmhơn+ tgtd kéodài
Thảitrừqua thận
37

37. 38

38. ỨC CHẾ BETA GIAO CẢM
•GiảmtỷlệtửvongtrướcvàsauNMCT cấp.
•Thíchhợp: bntrẻ, trungniên, kèmRL nhịpnhanh, TMCB cơtim.
•Ứngdụng: THA kèm
BệnhtimTMCB
Suytim
CO tăngtrongtgdài
Lo âu
39

39. Tácdụngphụứcchếbeta
40

40. ỨC CHẾ BETA GIAO CẢM
•Tănglipid chọnbeta blocker loạiISA.
•Khôngdung nạpglucose chọnbeta blocker chọnlọctrêntim.
•Ngừngthuốcđộtngộtgâyrebound giảmliềutrong14 ngàymớingừng.
41

41. 42
Sd ỨC CHẾ BETA?
HEN
KHI THẬT
CẦN THIẾT
COPD
THẬN TRỌNG
BỆNH MẠCH
NGOẠI VI
THẬN TRỌNG
ĐTĐ
THEO DÕI,
SD uc che CHỌN LỌC
<60 TUỔI
>60 TUỔI
LỰA CHỌN
ĐẦU TIÊN
LỰACHỌN
THỨ 2 HOẶC 3
NT ↑ lúc nghỉ
Đau ngực
Sau NMCT
Suy tim*

42. 43
ỨC CHẾ 
•Hiệuquảhạáptươngđươngcácnhómkhác
•THA khôngđápứngvới2 thuốcphốihợpứcchếthụthểchọnlọc
•Giãnmạch, vẫnđảmbảoCO thíchhợpvớiBN hoạtđộngthểlựctíchcực.
•Hiệnnay:
•Ítsdđ.trịTHA do cótỷlệsuytimsung huyếtvàđộtquị> lợitiểu(thửnghiệmALLHAT).
•Chủyếu: tr.ch phìđạiTLT (trươnglựccơtrơncổBQ vàTLT).

43. 44

44. 45
ỨC CHẾ KÊNH CALCI
•DHP thếhệ1 (Nifedipine) so DHP thếhệ2
•chọnlọcmạchmáuíthơn
•T1/2ngắnhơn
•Non-DHP (Verapamyl, Diltiazem):
ứcchếsứcco bópcơtimvàlàmchậmnhịp

45. 46
ỨC CHẾ KÊNH CALCI
•Mộttrongnhữngnhómthuốcphổbiếnnhất, hiệuquảhạáp/bnmọilứatuổivàmọichủngtộc.
•Loạitd nhanh(NifedipineNDL) hạHA quámức, giảmtướimáucáccơquansinhtồn
NêndùngDHP td kéodài
•HiệuquảhạápkhônggiảmkhicódùngkèmNSAID

46. 47
ỨC CHẾ KÊNH CALCI
•THA + đáitháođường:
•Nitrendipine: td bảovệtốt(Systolic hypertension in Europe)
•Felodipinegiảm51% biếncốtimmạch(HOT)
•Amlodipine cóhiệuquảphòngngừa= ACEI vàlợitiểu(ALLHAT)
•THA + suythận:
•Đểđạthiệuquảtốiđaphốihợpthuốc: ACEI, ARB (1è) lợitiểu(2è), ứcchếkênhCalci(3è)
•Non-DHP: đạmniệu> DHP
•DHP +ACEI, ARB: khôngcảntrởt/d bảovệthận.

47. 48

48. TAÙC ÑOÄNG
TREÂN THAÄN
GIAÛI PHOÙNG
ADH
TAÊNG TRÖÔÛNG
TEÁ BAØO
CO MAÏCH
KÍCH THÍCH TK
GIAO CAÛM
GAÂY KHAÙT
ALDOSTERONE
Phaân chaát
baát hoaït
ANGIOTENSINOGEN (Gan)
ANGIOTENSIN I
ANGIOTENSIN II
RENIN (thaän)
BRADYKININ
ACE
(Kininase II)
NON-ACE
Chymase
cathepsinG
tPA, tonin,
GAGE
AT1
AT2
AT3
AT4
ATn 49

49. 50
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN(ACEI)
•Đơntrịliệu: hiệuquảhạáp= cácthuốckhác.
•H.quả: Renin cao
•Khônghiệuquả: ngườida đen& lớntuổi(Renin thấp)
•Hiệuquảấntượng: THA +BMV vàST sung huyết, bệnhthậnmạntínhvàĐTĐ.
•Phòngngừabệnhtimmạchvàtửvongcácthuốckhác(phòngngừađộtquịtáiphát(Perindopril-PROGRESS)

50. 51
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN(ACEI)
•Phốihợpvớilợitiểu:hiệuquảhạáp.
•Dùngkèmaspirin liềucao(300mg), NSAID hiệuquảhạáp
•Bnhẹpđmthậntrênthậnđộcnhấthoặchẹpđmthận2 bênsuythậncấp.

51. 52
ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II
•khánglựcngoạivi, ítthayđổiNT vàCO
•KhôngtăngnồngđộBradykinin
khônggâyho khan.
•CảithiệnchứcnăngtếbàonộimạcvàĐiềuchỉnhcácrốiloạnvềcấutrúcđộngmạch/ bnTHA

52. 53
CHỌN THUỐC
Chỉđịnh
bắtbuộc
Thuốc
lợi tiểu
Beta-
blocker
ACEI
ARB
CCB
Đối kháng
Aldos
Tiểu đường
X
X
XX
X
X
Suy thận mãn
XX
X
Suy tim
X
X
XX
X
X
Nguy cơ cao bệnh ĐMV
X
X
XX
X
Sau NMCT/ TMCBCT
XX
X
X
Ngừa đột quỵ tái phát
X
X

53. 54

54. CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI
55

55. 56

56. 57

57. 58

58. 59

59. 60

60. 61

61. 62

62. 63

63. 64

64. 65

65. 66

66. 67

67. 68
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC 2007
Thuốc
Chỉ định
Lợi tiểu Thiazide
THA tâm thu đơn độc (người già)
Suy tim
ƯCMC
Suytim, suychứcnăngthấttrái, sauNMCT, bệnhthậndo ĐTĐ, bệnhthậnkhôngdo ĐTĐ, dầythấttrái, VXĐM cảnh, protein niệu/microalbumineniệu, rung nhĩ, hộichứngchuyểnhóa

68. 69
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC 2007
Thuốc
Chỉ định
Chẹn bêta
Đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, loạn nhịp nhanh, glaucoma, có thai
Đối kháng thụ thể angiotensin
Suytim, sauNMCT, bệnhthậndo ĐTĐ, protein niệu/microalbumineniệu, dầythấttrái, rung nhĩ, hộichứngchuyểnhóa, ho khidùngƯCMC

69. 70
ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC 2007
Thuốc
Chỉ định
Chẹn kênh canxi (dihydro-pyridine)
THA tâm thu đơn độc (người già), đau thắt ngực, dầy thất trái, VXĐM cảnh/vành, thai nghén
Lợi tiểu (kháng aldosterone)
Suy tim, sau NMCT
Chẹn kênh canxi (verapamil/
diltiazem
Đau thắt ngực, VXĐM cảnh, nhịp nhanh trên thất
Lợi tiểu quai
Suythậngiaiđoạncuối, suytim

70. 71

71. 72
CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC 2007
Thuốc
CCĐ bắt buộc
CCĐ có thể
Lợi tiểu thiazide
Gout
Hội chứng chuyển hóa, không dung nạp glucose, có thai
Chẹn bêta
Hen phế quản
Block nhĩ thất (cấp 2 hoặc 3)
Bệnhđộngmạchngoạivi, hộichứngchuyểnhóa, khôngdung nạpglucose, vậnđộngviên, COPD

72. 73
CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC 2007
Thuốc
CCĐ Tuyệt đối
CCĐ có thể
Chẹn kênh canxi (dihydropiridine)
Loạn nhịp nhanh, suy tim
Chẹn kênh canxi (verapamil diltiazem)
Block nhĩ thất (cấp 2 hoặc 3), suy tim
ƯCMC
Có thai, phù mạch-TK, tăng kali máu, hẹp động mạch thận hai bên

73. 74
CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC 2007
Thuốc
CCĐ Tuyệt đối
CCĐ có thể
Đối kháng thụ thể angiotensin
Có thai, tăng kali máu, hẹp động mạch thận 2 bên
Lợi tiểu (kháng aldosterone)
Suy thận, tăng kali máu

74. MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
75

75. 76

76. 77

77. 78

78. 79

79. 80

80. 81

81. 82

82. 83

83. 84

84. 85

85. 86

86. 87

87. 88

88. 89

89. 90

90. 91

91. 92

92. 93

93. 94

94. 95

95. PHỐI HỢP THUỐC THA ???
96

96. 97

97. 98

98. 99

99. 100

100. 101
CẦN PHỐI HỢP
•Taêng HA ñoä 2 160/100 mmHg
•Xa HA muïc tieâu:
-20 mmHg (HA taâm thu)
-10 mmHg (HA taâm tröông)
•Beänh nhaân khoù ñaït HA muïc tieâu (tieåu ñöôøng, beänh thaän maïn tính).
•Beänh nhaân coù nhieàu chæ ñònh baét buoäc

101. 102

102. 103

103. 104

104. 105

105. 106

106. 107

107. 108

108. 109

109. 110

110. 111

111. 112

112. 113

113. 114

114. 115

115. 116

116. 117

117. 118
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- LỢI TiỂU
Thuốc
Lý do
•Digitalis
độc tính Digitalis
•Thuốc gây xoắn đỉnh: amiodaron, astemizol, quinidin, erythromycin (IV), terfenadin…
Hạ K+huyết nguy cơ xoắn đỉnh.
•Thuốc hạ K+huyết : AmphotericinB, glucocorticoid..
nguy cơ hạ K+/máu
•Aminoglycosid (LT quai)
Độctínhtai vàthận

118. 119
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- LỢI TiỂU TiẾT KiỆM KALI
Thuốc
Lý do
-LT K+huyết
-bổsung muốiKali
-UCMC (ACEI)
nguycơK+/máu tửvong

119. 120
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- Ức chế men chuyển
Thuoác
Lyù do
* Lithium
Lithium/huyeát gaây ñoäc
* Muoái Kali
Kali huyeát
* NSAIDs
NSAIDs öùc cheá PG suy thaän
* TLT
TLT laøm maát nöôùc haï HA
* TLT tieátkieämK+
K+ huyeát

120. 121
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- CHẸN BETA
Thuốc
Lý do
•Thuốcgâyxoắnđỉnh: Amiodaron…
Nguy cơ xoắn đỉnh
•Diltiazem, Verapamil
Chậm nhịp tim quá mức
•Insulin vàthuốchạđườnghuyết(uống)
Chelấpdấuhiệuhạđườnghuyết.

121. 122
KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- CHẸN KÊNH CALCI
Thuốc
Lý do
•Blocker
Suy tim (Non-DHP)
•Thuốc chống lọan nhịp
Tác dụng phụ/tim
•Thuốc gây xoắn đỉnh
xoắnđỉnh

122. KẾT LUẬN
123

123. 124

124. 125