Un método rápido para enfocar un análisis de causa raíz

1. Análisis de Causa Raíz
5 Porqués?
(Five why’s?)
Expositor: Víctor Olguín

2. Los errores suceden

3. Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1
En 1931 Herbert William Heinrich publico sus conclusiones después de analizar
550,000 accidentes laborales, y encontró que existía una constante entre accidentes
fatales, de mediana gravedad y ligeros de 300:29:1, es decir de 300 incidentes: 29
son de mediana gravedad: 1 es fatal. En conclusión, es muy útil analizar la
frecuencia de eventos no graves para detectar problemas organizacionales e
intervenir antes de que sucedan eventos graves.
Per Bak (q.e.p.d) escribió un libro que profundiza en esta área, titulado “Como
Trabaja la Naturaleza: La ciencia de la Criticalidad Auto organizada” (1996), su
teoría establece que sistemas de muchos tipos puede encerrar por si solos un
estado susceptible a disturbios (o propensos a ellos). Cuando ocurre un disturbio
el evento resultante y la magnitud de este evento esta determinado por el estado
del sistema, no por la naturaleza del evento inicial.
Esto suena complejo, pero veamos lo que realmente significa considerando un
simple ejemplo:

4. Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1
Esta trabajando en un andamio a 20 metros, accidentalmente se le
cae un martillo:
•El martillo cae, y bota pero no sale del andamio.
•El martillo, bota y cae del andamio, no hay nadie trabajando bajo
el y el martillo cae al suelo sin consecuencias.
•El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador,
afortunadamente tenia su casco y no le provoca lesiones serias.
•El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, quien se
había quitado el casco para rascar su cabeza, le provoca una lesione seria.
El martillo, bota y cae del andamio golpeando a un trabajador, quien se
había quitado el casco, por el golpe pierde balance y golpea de
espalda contra un panel eléctrico, el panel debería estar
desenergizado, por un error desenergizaron uno 10 metros adelante, el
trabajador se electrocuta.

5. Frecuencia de Eventos y Severidad: 300:29:1
Este es un ejemplo inventado, pero ilustra el punto: El mismo evento inicial puede
tener diferentes resultados y con diferente severidad, estos resultados dependen
completamente de el estado del sistema. Estos son los mismo datos de Heinrich
(300:29:1).
En el ejemplo anterior, podemos observar que la causa de la severidad alta o baja
desencadenada por el mismo evento, pueden no tener relación alguna. Esto
contrasta con el punto de vista de muchos profesionales de la seguridad que
promueven que la causa raíz es la misma para un evento con severidades diferentes.
Ahora podemos entender, que para limitar la ocurrencia de eventos de algún tipo de
severidad es necesario corregir, comportamientos y condiciones que propician el
inicio de dichos eventos.
Tomando como base este mismo estudio sobre seguridad laboral, podemos deducir
en ámbitos de calidad, que en nuestro entorno están ocurriendo eventos no graves
que se quedan sin atacar puesto que nos enfocamos a aquellos que consideramos
graves, porque provocan: Paros de línea, embarques perdidos, quejas de clientes.
Sin embargo, estos pequeños eventos (los 29) por su repetibilidad potencialmente
se convertirán en los (1) que tendremos que solucionar.

6. Eventos de consecuencias menos serias.
Los eventos que tienen consecuencias serias son aquellos que evidentemente no
fuimos capaces de prevenir, por tal razón ahora movilizan un numero amplio de
recursos en busca de una solución.
Es común que durante un análisis surjan múltiples eventos que no son la causa del
evento que nos ocupa, o que tienen consecuencias menos serias.
Estos eventos no deben ser pasados por alto. Son un indicador claro de que
tenemos fallas en nuestro sistema que no fueron consideradas o que creímos
menos severas.
Un gran numero de eventos con consecuencias menos serias pueden
desencadenar en una mayor. Hay que actuar sobre ellos.
Que hacer con ellos?
No es recomendable simplemente olvidarlos. Tarde o temprano nos alcanzaran,
priorizar es recomendable, planificar actividades que nos ayuden a eliminarlas nos
evitara problemas posteriores y nos ayudara a continuar trabajando en el evento
que nos ocupa.

7. No intente arreglar el problema solo,
seguramente, no elegirá la mejor opción.
No se dejara llevar por el yo creo sin
considerar las causas reales.

8. Fases del Análisis de Causa Raíz
Investigación
Durante esta etapa se reúne toda la información que nos ayuda a
entender el problema
Análisis
Durante esta etapa se analiza la información obtenida
Decisión
Durante esta etapa se actúa basándonos en el análisis de la
información reunida.

9. Análisis de Causa Raíz
Reúna al equipo natural
El equipo natural es el grupo de personas dueños del proceso en el que se
encuentra el problema que hay que resolver.

10. Análisis de Causa Raíz
Reúna al equipo técnico
El equipo técnico. aquellos que conocen o tienen información que nos ayude a
comprender y solucionar el evento. Pregúntese que me aporta, si al menos existe un
punto de aporte, es correcto que este ahí.
•Materiales. •Ingenieria.
•Calidad.
•Capacitación.
•Mantenimiento técnico.
•Producción.( en sus diferentes etapas).

11. Análisis de Causa Raíz
Conoce tu problema!
Debes entender el problema.
Existe mas de un problema ?
Defínelo bien !

12. Análisis de Causa Raíz
Si no lo puedes
decir de manera
simple, no
entiendes el
problema.

13. Análisis de Causa Raíz
Antes de iniciar recuerda:
No lo tomes personal…
No es casería de brujas…
No se trata de intimidar
No nos interesa el quien?, si no el, Porque?

14. Análisis de Causa Raíz
Error de operador !
Si sucede, pero . . .
Es utilizado como “causa raíz” muy seguido.
 Es utilizado como una salida fácil
Pregunte: Si el operador
fuera reemplazado,
podría otra persona
cometer el mismo error?
Si es así, entonces el problema esta en el proceso!!

15. Análisis de Causa Raíz

16. Análisis de Causa Raíz
5 Porqués?
(Five why’s?)

17. 5 Porqués?
La técnica de los 5 Porqués? fue desarrollada originalmente por Sakichi Toyoda, es
un método basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-
efecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5 Porqué es
determinar la causa raíz de un defecto o problema.
Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus
metodologías de fabricación, que luego culminarían en el Toyota Production
System (TPS). El arquitecto del sistema de producción de Toyota, Taiichi Ohno,
describió el método de 5 porqués como… “La base del acercamiento científico de
Toyota… repitiendo porqué cinco veces, la naturaleza del problema así como su
solución llegan a estar claras“ Esta técnica se usa actualmente en muchos
ámbitos, y también se utiliza dentro de Six Sigma.

18. 5 Porqués?
Describa el problema claramente e inicie.
Todas las ideas son validas, no descarte ninguna hasta comprobarla y aun después de ser
descartada podría servir en análisis posteriores. Asuma el control del debate de tal forma que no
se pierda el enfoque del problema, en el transcurso de la lluvia de ideas pueden surgir otros
problemas, tome nota y agende a otra fecha para tratar el problema surgido.

19. 5 Porqués?
El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este
método. Partimos de un postulado:
Llegue tarde al trabajo. (Describimos el problema)
1.-¿Porqué llegue tarde al trabajo?
Porque el carro no encendió.
2.-¿Porqué el carro no encendió?
Porque la batería no tiene carga.
3.-¿Porqué la batería no tiene carga?
Porque se quedo la luz interior encendida.

20. 5 Porqués?
PRECAUCION
Análisis de causa raíz bajo
construcción.
No se permiten acciones
correctivas!

21. 5 Porqués?
4.-¿Porqué se quedo la luz interior encendida?
Porque se quedo la puerta abierta.
5.-¿Porqué se quedo la puerta abierta?
Porque los niños jugaron en el carro.

22. 5 Porqués?
Compruebelo! Funciona al revés?
Los niños jugaron en el carro!
Eso causo que . . .?
Se quedo la puerta abierta.
Eso causo que . . .?
Luz encendida toda la noche.
Eso causo que . . .?
Batería descargada.
Eso causo que . . .?
No encendió el carro.
Eso causo que . . .?
Evento: Llegue al trabajo a tiempo.

23. 5 Porqués?
Pregúntate….
¿Tengo control sobre la causa raíz?
Si la respuesta es si, entonces pregunta…¿Porque?
“Los niños jugaron en el carro”
6.-¿Porqué los niños jugaron en el carro?
Porque no puse seguro a las puertas.
Evidentemente, este ejemplo podría seguir con más preguntas. Esto sería correcto,
ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco Porqué" no es fijo, sino más bien una
incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raíz.

24. La técnica de los 5 porqués es una
mas de las herramientas utilizadas
dentro del análisis de causa raíz, muy
utilizado por su sencillez y rapidez.
Suerte en tu análisis!!!!
“Un o d e l o s ma y o r e s
p e l ig r o s p a r a e l c a mb io y
l a me j o r a s on l os
e x p e r t o s ma l enf oc ados ”