Trombosis venosa y embolia de pulmón para médicos de familia

¿ Qué debe saber un MFYC…..?
Actualización
en
Enfermedad
Tromboembólica
Venosa
Actualización
en
Enfermedad
Tromboembólica
Venosa
Dr. Vladimir Rosa Salazar
Unidad de Corta Estancia/Trombosis.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca.
Profesor Asociado Universidad de Murcia.

Mujer 22 añ os.
Dolor torácico estudiado por
Cardiología en 2016.
ACHOS (Ceciliana® ) hace
2 meses.
Acude C. Salud por astenia,
disnea y dolor torácico.
EF y ECG normal.
Alta domicilio.

Sincope y deterioro.
Preparada Urgencias.
IOT. PCR.
TEP con disfunció n VD.
Trombolisis sistémica.
Trombectomía.
Exitus letalis.

N Engl J Med 2008;358:1037-52.N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Trombosis Venosa Profunda
(TVP)
Trombosis Venosa Profunda
(TVP)
Embolia Pulmonar (EP)Embolia Pulmonar (EP)
Enfermedad
Tromboembólica
Venosa

Estasis venoso.Estasis venoso.
Hipercoagulabilidad.Hipercoagulabilidad.
Dañ o endotelial.Dañ o endotelial.
18621862
Triada de VirchowTriada de Virchow

Plaquetas
Trombo
Colágeno
Factor Tisular
ESTASIS SANGRE
EN VÁLVULAS
CAMBIOS PARED
VASCULAR
ENLENTECIMIENTO
FLUJO SANGUÍNEO
FibrinaFibrina

PLAQUETAS FIBRINAFIBRINA
Antiagregantes AnticoagulantesAnticoagulantes

¿Qué pasa¿Qué pasa
con el trombo?con el trombo?

Fibrinolisis: 10 días
Extensión proximal: TEP
Desestructuración valvular: SPT

¿Cuál es su¿Cuál es su
frecuencia?frecuencia?
¿Cuál es su¿Cuál es su
mortalidad?mortalidad?

Prevalencia:
2-3/1000 habitantes.2-3/1000 habitantes.
HCUVA: 500 pacientes/año.HCUVA: 500 pacientes/año.
Mortalidad:
Con tratamiento: 13-17%.
Sin tratamiento: 30-40%.
Por el tratamiento: 3%.
N Engl J Med 2010;363:266-74.

¿En Europa se¿En Europa se
mueren más por?mueren más por?

Cáncer deCáncer de
mamamama
Cáncer deCáncer de
próstatapróstata SIDASIDA AccidentesAccidentes
de tráficode tráfico TEPTEP

En Europa, mayorEn Europa, mayor
mortalidad por ETEVmortalidad por ETEV
que:que:
Cancer de mama, próstata,
SIDA y accidentes de tráfico
juntos.
Thromb Haemost 2007;98:756-64.

Factores predisponentesFactores predisponentes

Cirugía.
Inmovilización (>3d).
Traumatismos en EEII.
Embarazo/puerperio.
Anticonceptivos.
Estrógenos.
Viajes prolongados (>6h).
ETEV previa.
Varices.
Edad (>40 años).
Obesidad.
Catéteres.
Procesos médicos.
Thromb Haemost 1999;82:610-619.
FR adquiridosFR adquiridosFR adquiridosFR adquiridos

Cardiopatía isquémica.
Insuficiencia cardíaca.
EPOC.
Patología respiratoria aguda.
Patología infecciosa aguda.
Lesiones neurológicas.
Síndrome antifosfolípido.
Síndrome nefrótico.
Proceso médico agudo con
inmovilización >3-4 días.
Diabetes.
Neoplasias.
Tratamiento del cáncer
(hormonal, quimioterapia o
radioterapia).
Algunas hemopatías malignas
(SMP, HPN y otras).
Enfermedad inflamatoria
intestinal.
Hiperhomocisteinemia
adquirida.
N Engl J Med 1999;341:793-801.
FR asociados a procesosFR asociados a procesos
médicosmédicos
FR asociados a procesosFR asociados a procesos
médicosmédicos

N Engl J Med 1999;341:793-801.
Antecedente de ETEVAntecedente de ETEVAntecedente de ETEVAntecedente de ETEV
InmovilizaciónInmovilizaciónInmovilizaciónInmovilización
Cirugía previaCirugía previaCirugía previaCirugía previa
ACV recienteACV recienteACV recienteACV reciente
CáncerCáncerCáncerCáncer

Cirugía: 25%
Médico: 75%
Inmovilización y cáncer
Profilaxis
Protocolos
Guijarro et al.
Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000
1 Sistema Nervioso
2 Ojos
3 ORL y Boca
4 Sistema Respiratorio
5 Sistema Circulatorio
6 Aparato Digestivo
7 Hepatobiliar y Páncreas
8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo
9 Piel, Subcutáneo y Mama
10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas
11 Riñón y Tracto Urinario
12 Sistema Genital Masculino
13 Sistema Genital Femenino
14 Embarazo, Parto y Puerperio
15 Recien Nacido y Procesos Perinatales
16 Sangre e Inmunología
17 Mieloproliferativos y Tumores Pobremente Diferenciados
18 Infecciosos y Parasitarios
19 Psiquiatría
20 Alcohol y Drogas
21 Envanenamientos y Efectos Tóxicos
22 Quemados
23 Otros factores que influyen en la Salúd
24 Infecciones VIH
25 Politraumatismos
Médicos: 74%
Quirúrgicos: 26%
Guijarro et al.
Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.
ETV: diagnóstico secundario

Disminuir incidenciaDisminuir incidenciaDisminuir incidenciaDisminuir incidencia
Disminuir mortalidadDisminuir mortalidadDisminuir mortalidadDisminuir mortalidad
TromboprofilaxisTromboprofilaxis
Diagnóstico y
tratamiento precoz
Diagnóstico y
tratamiento precoz

Movilización precozMovilización precoz
Hidratación adecuadaHidratación adecuada
Tromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánica
Medidas generalesMedidas generalesMedidas generalesMedidas generales
Tromboprofilaxis farmacológicaTromboprofilaxis farmacológicaTromboprofilaxis farmacológicaTromboprofilaxis farmacológica

Varó n 78 añ os.
EPOC.
GAB: pH 7.37, pCO2
45, pO2 69, bic 24, sO2
95%.
Rx Tó rax: normal.
¿Qué harías?.
¿Qué tratamiento?

Varó n 78 añ os.
EPOC.
GAB: pH 7.32, pCO2
65, pO2 55, bic 24, sO2
89%.
Rx Tó rax: normal.
¿Qué harías?.
¿Qué tratamiento?

¿ Oxigenoterapia & TEP ?
¿ Cama hospital & TEP ?

¿ Y entonces qué ?¿ Y entonces qué ?

Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.
Estratificar Riesgos: ETV y Hemorragia

Padua Prediction Score risk assessment model.
J Thromb Haemost 2010;8:2450-7.
ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016
Alto riesgo ≥ 4

Para pacientes médicos
hospitalizados por enfermedad
aguda con alto riesgo de
ETEV, recomendamos
tromboprofilaxis
farmacoló gica con HBPM,
HNF o fondaparinux.
Grado 1B.

Para pacientes médicos
hospitalizados por enfermedad
aguda con bajo riesgo de
ETEV, recomendamos en contra
de la tromboprofilaxis
farmacológica o mecánica.
Grado 1B.

Factor de Riesgo Puntuación
Fallo renal moderado (TFG: 30-50 mL/min) 1
Varó n 1
Edad 40-84 añ os 1.5
Cáncer activo 2
Enfermedad reumatoló gica 2
Catéter venoso central 2
Ingreso en UCI (o unidad coronaria) 2.5
Fallo renal severo (TFG < 30 mL/min) 2.5
Fallo hepático (INR > 1.5) 2.5
Edad 85 añ os≥ 3.5
Recuento plaquetario < 50.000/ Lμ 4
Hemorragia en los 3 meses previos 4
Úlcera gastroduodenal activa 4.5
Alto riesgo ≥ 7 Decousus et al.
Chest 2011;139:69-79.
Riesgo hemorrágicoRiesgo hemorrágico

En pacientes ingresados en el
hospital por por enfermedad médica
aguda que presenten una
hemorragia o tienen alto riesgo
de hemorragia, se realiza una
recomendació n en contra de la
tromboprofilaxis farmacológica.
Grado 1B.

Para pacientes médicos hospitalizados
por enfermedad aguda con alto riesgo
de ETEV, pero que sangran o
tienen alto riesgo para
sangrado mayor, sugerimos
tromboprofilaxis mecánica con
medias de compresión o compresión
neumática intermitente, mejor que nada.
Grado 2C.

Cuando la hemorragia cesa y si
persiste riesgo de ETEV, sugerimos
sustituir la tromboprofilaxis
mecánica por la farmacológica.
Grado 2B.

ResumenResumenResumenResumen

Mujer 44 añ os.
Histerectomía + DA programada por
útero miomatoso.
Alta a los 4 días sin tromboprofilaxis.
1º día: dolor en MII.
2º día: acude por MEG y disnea.
PCR en H. Maternal.
TAC: TEP masivo bilateral.
Muerte encefálica a los 3 días y donante
de ó rganos.

¿Qué es la¿Qué es la
trombofilia?trombofilia?
¿Cuándo¿Cuándo
se pide?se pide?
¿Cuánto¿Cuánto
cuesta?cuesta?

TrombofiliaTrombofiliaTrombofiliaTrombofilia

TrombofiliasTrombofilias
Br J Haematol 2001;114:512-528.
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Déficit de proteína S.
Déficit de proteína C.
Deficit de antitrombina III.
Resistencia a la proteina C activada
(Factor V Leiden).
Disprotrombinemia familiar
(mutación gen protrombina G20210A).
Disfibrinogenemia.
Deficiencia del plasminógeno.
Deficiencia del cofactor 2 de la heparina.
Hiperhomocistinemia (mutación MTHFR).
Deficiencia de factor XII (factor Hageman)

SospecharSospechar::SospecharSospechar::
Edades tempranasEdades tempranasEdades tempranasEdades tempranas
RecurrenteRecurrenteRecurrenteRecurrente
Abortos de repeticiónAbortos de repeticiónAbortos de repeticiónAbortos de repetición
Localización inusualLocalización inusualLocalización inusualLocalización inusual
Historia familiarHistoria familiarHistoria familiarHistoria familiar
Necrosis cutánea con TAONecrosis cutánea con TAONecrosis cutánea con TAONecrosis cutánea con TAO

Pasadas 6 semanas-3 meses
Cuando y como realizarCuando y como realizar
estudio de trombofilia:estudio de trombofilia:
Cuando y como realizarCuando y como realizar
estudio de trombofilia:estudio de trombofilia:
No en el momento agudoNo en el momento agudoNo en el momento agudoNo en el momento agudo
No con tratamiento con SintromNo con tratamiento con SintromNo con tratamiento con SintromNo con tratamiento con Sintrom
Remitir a la consulta deRemitir a la consulta de
Trombofilia de HematologíaTrombofilia de Hematología
Remitir a la consulta deRemitir a la consulta de
Trombofilia de HematologíaTrombofilia de Hematología
Tiene que estar sin tratamiento o con HBPM

30 % pacientes ETEV30 % pacientes ETEV30 % pacientes ETEV30 % pacientes ETEV
5 % población normal5 % población normal5 % población normal5 % población normal
1 de cada 20 personas1 de cada 20 personas1 de cada 20 personas1 de cada 20 personas
¿Quíen de vosotros?¿Quíen de vosotros?¿Quíen de vosotros?¿Quíen de vosotros?

Br J Haematol 2001;114:512-528.
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
Resistencia proteína CResistencia proteína C
activada: Factor V Leidenactivada: Factor V Leiden
Resistencia proteína CResistencia proteína C
activada: Factor V Leidenactivada: Factor V Leiden
Déficit de antitrombina IIIDéficit de antitrombina IIIDéficit de antitrombina IIIDéficit de antitrombina III
Más trombogénicaMás trombogénica
Más frecuenteMás frecuente

Edema unilateral.Edema unilateral.
Flogosis:Flogosis:
Tumefacción.Tumefacción.
Calor.Calor.
Rubor.Rubor.
Dolor.Dolor.
Signo de Homans.Signo de Homans.

Signo de HomansSigno de HomansSigno de HomansSigno de Homans

¿Diagnosticarías o¿Diagnosticarías o
excluirías una TVPexcluirías una TVP
por su clínica?por su clínica?

50 % pacientes con TVP50 % pacientes con TVP50 % pacientes con TVP50 % pacientes con TVP
AsintomáticosAsintomáticosAsintomáticosAsintomáticos

No la tienenNo la tienenNo la tienenNo la tienen
50 % pacientes con sospecha TVP50 % pacientes con sospecha TVP50 % pacientes con sospecha TVP50 % pacientes con sospecha TVP

S (68%), E (58%)S (68%), E (58%)S (68%), E (58%)S (68%), E (58%)
Lancet 1997;350:1795-98.
Escasa utilidad en el diagnósticoEscasa utilidad en el diagnósticoEscasa utilidad en el diagnósticoEscasa utilidad en el diagnóstico
Modelo probabilidad de WellsModelo probabilidad de WellsModelo probabilidad de WellsModelo probabilidad de Wells

Neoplasia activa (Tº en curso o en los últimos 6 meses o paliativo)
Parálisis, paresia o reciente inmovilización de las EE.II.
Reciente encamamiento > 3 días o cirugía mayor (< 4 semanas)
Hipersensibilidad localizada a nivel de las venas profundas
Edema en toda la extremidad
Edema pantorrilla > 3 cm comparada con pierna asintomática
Edema (con fovea) en la pierna sintomática
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
Diagnóstico alternativo verosímil
Lancet 1997;350:1795-98.
Modelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVP
Características clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicasCaracterísticas clínicas PuntosPuntosPuntosPuntos
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
-2-2-2-2
AltaAlta ≥ 3 puntosAltaAlta ≥ 3 puntos Moderada = 1-2Moderada = 1-2 puntosModerada = 1-2Moderada = 1-2 puntos Baja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 punto

Sospecha de TVP
Positivo
Bajo grado
probabilidad
Moderada y alta grado
probabilidad
Repetir Eco
en 5-7 días
Negativo
No TVP
Positivo
TVP
J Thromb Haemost 2002;645-651.
Br J Haematol 2004;124:15-25
Dimero D
Negativo
No TVP
ECO Doppler
TVP
Eco doppler
Positivo Negativo
TVP

Varón 54 años.Varón 54 años.
Dolor en gemelo sinDolor en gemelo sin
traumatismo previo.traumatismo previo.
No edema ni flogosis.No edema ni flogosis.
GEA la semana previaGEA la semana previa
estando en cama 2 días.estando en cama 2 días.
¿Qué haría?¿Qué haría?

Varón 54 años.Varón 54 años.
Neoplasia de colon enNeoplasia de colon en
tratamiento con QMT.tratamiento con QMT.
Dolor en gemelo sinDolor en gemelo sin
traumatismo previo.traumatismo previo.
No edema ni flogosis.No edema ni flogosis.
GEA la semana previaGEA la semana previa
estando en cama 4 días.estando en cama 4 días.
¿Qué haría?¿Qué haría?

Neoplasia activa (Tº en curso o en los últimos 6 meses o paliativo)
Parálisis, paresia o reciente inmovilización de las EE.II.
Hipersensibilidad localizada a nivel de las venas profundas
Edema en toda la extremidad
Edema pantorrilla > 3 cm comparada con pierna asintomática
Edema (con fovea) en la pierna sintomática
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
Diagnóstico alternativo verosímil
Lancet 1997;350:1795-98.
Modelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVPModelo de predicción clínica de TVP
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
1111
-2-2-2-2
AltaAlta ≥ 3 puntosAltaAlta ≥ 3 puntos Moderada = 1-2Moderada = 1-2 puntospuntosModerada = 1-2Moderada = 1-2 puntospuntos Baja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 puntoBaja < 1 punto

¿Qué es el¿Qué es el
Dimero D?Dimero D?

Producto degradación fibrinaProducto degradación fibrinaProducto degradación fibrinaProducto degradación fibrina
Fase aguda TVPFase aguda TVPFase aguda TVPFase aguda TVP
Elevada S y VPN (99%)Elevada S y VPN (99%)Elevada S y VPN (99%)Elevada S y VPN (99%)
 Infecciones
 Neoplasias
 Insuficiencia cardíaca
 Insuficiencia renal
 ACV, IAM, CID, etc...
Dimero DDimero DDimero DDimero D
Arch Intern Med 2002;162:747-756.Arch Intern Med 2002;162:747-756.

¿Cómo desaparece el trombo?¿Cómo desaparece el trombo?
Fisiológica
Farmacológica
7-10 días
Fibrinolisis

¿Cómo evitar recurrencias o¿Cómo evitar recurrencias o
progresión del trombo?progresión del trombo?
HBPM
NACOS o ACODS
Antivitaminas K
Anticoagulación

No hay que hacer reposo
Terapia compresiva
Anticoagulación
Heparina de bajo peso molecularHeparina de bajo peso molecular
Acenocumarol / warfarinaAcenocumarol / warfarina
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, EdoxabanDabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban

RE-COVER I EINSTEIN DVT EINSTEIN EP AMPLIFY HOKUSAI
Fármaco Dabigatran Rivaroxaban
Rivaroxaba
n
Apixaban Edoxaban
EficaciaEficacia
Eficacia No inferior No inferior No inferior
No
inferior
No inferior
SeguridadSeguridad
Grave+NGCR Mejor NS NS Mejor Mejor
Grave NS NS Mejor Mejor NS
NGCR NI NS NS Mejor Mejor
Cualquiera Mejor NI NI NI Mejor
Resultados ResultadosResultados
N Engl J Med 2009;361:2342–52.
N Engl J Med 2010;363:2499–10.
N Engl J Med 2012;366:1287–97.
N Engl J Med 2013;369:1406-15.

FR transitorioFR transitorio
FR permanenteFR permanente
3 meses3 meses
IndefinidoIndefinido
IdiopáticoIdiopático
6-12 meses-indefinido6-12 meses-indefinido

• Mujer 65 años.Mujer 65 años.
• Dolor en cordón varicoso
palpable en muslo derecho.
• ¿Qué diagnóstico¿Qué diagnóstico
pensaría?.pensaría?.
• ¿Qué actitud?.¿Qué actitud?.
• ¿Qué tratamiento?.¿Qué tratamiento?.

• Sistema venoso superficial.
• MMII, asociada a varices.
• Benigno y autolimitado.
• Resolución espontánea 10 d.
• Edema, eritema y dolor a lo
largo del trayecto venoso
afectado.
• Si afectación extensa o
proximal, descartar TVP.
Chest 2012;133:454S-545S.
N Engl J Med 2010;363:122-32.

• HBPM / Fondaparinux a dosis
profilácticas 30-45 dias.
• No indicado antibióticos.
• No indicada anticoagulación,
salvo la del cayado  1 mes.
• Tratamiento sintomático.
• Evitar el reposo.
• Medias compresión elástica.
Chest 2012;133:454S-545S.
N Engl J Med 2010;363:122-32.

• Mujer 65 añ os.
• Dolor en cordó n varicoso
palpable en muslo derecho.
• Ecografía privada: trombosis
femoral superficial.
• ¿Qué diagnó stico
pensaría?.
• ¿Qué actitud?.
• ¿Qué tratamiento?.

• 5º día: TEP masivo inestable.
• UCI y trombolisis.
• Exitus Laetalis.
• Denuncia al MIR responsable.
• Condena al MIR por la vía civil.
• Desestimada la vía penal.

114114
Otras trombosis venosasOtras trombosis venosas

Circulation 2004;110:566-70.
Vena retinianaVena retiniana
Senos venosos cerebralesSenos venosos cerebrales
Territorio esplácnicoTerritorio esplácnico
Miembros superioresMiembros superiores

Circulation 2004;110:1605.
Chest 2008;133:143.
J Clin Oncol. 2009;27:4858-64.
4-10%4-10%
Vena subclavia, axilar o braquialVena subclavia, axilar o braquial

Chest 2008;133:143.
J Clin Oncol. 2009;27:4858-64.
PrimariaPrimaria
SecundariaSecundaria
•Idiopática.
•Espontánea o de esfuerzo.
•Síndrome de Paget-Schröetter.
•Catéter venoso.
•Neoplasias.
•Otras.

• S (70-100%), E (93%).
• No visualiza vena
innominada.
• Si alta sospecha y ecografía
negativa: hacer más
pruebas.
J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:341.
EcografíaEcografía
TACTAC
RMNRMN
FlebografíaFlebografía
Arteriografía y EMGArteriografía y EMG

Chest 2012;133:143.
ACCP 2016
• En pacientes seleccionados con
bajo riesgo de sangrado y síntomas
severos de reciente aparición, la
trombolisis guiada con catéter
puede ser usada como tratamiento
inicial si se tiene experiencia y están
disponibles los recursos adecuados.
• Grado 2C.

Chest 2012;133:143.
ACCP 2016
•La resección de la 1ª costilla se ha
recomendado cuando se cree que ha
sido debida a problemas de
atrapamiento de la vena subclavia a
su paso entre la clavícula y la primera
costilla.
•La evidencia que apoya este
procedimiento es de baja calidad, y
debido a su daño potencial, su uso
debe ser restringido a circunstancias
excepcionales en centros
especializados.

. Harold C, Urschel Jr. et al.
Ann Throrac Surg 2008;86:254-60..
• Centro de referencia en Dallas.
• 626 TVP MMSS Paget-Schröetter.
• Edad media: 32 años.
• Seguimiento: 1-32 años.
• Trombolisis, cirugía transaxilar precoz.
• Alta a las 48 horas sin anticoagulación.
• Mejores resultados.
Surgery remains the most effective treatment for Paget-
Schröetter syndrome: 50 years´experience
Surgery remains the most effective treatment for Paget-
Schröetter syndrome: 50 years´experience

Protocolo Región de Murcia
Sd. Paget-SchröetterSd. Paget-Schröetter

•Urgencias.
•Radiología Intervencionista.
•UCE / M. Interna.
•Cirugía Torácica.
•Cirugía Cardiovascular.
•Hematología.
Servicios implicadosServicios implicados

• >18 años.
• No cáncer.
• No catéter.
• TVP confirmada.
• TVP proximal.
• No contraindicaciones para
trombolisis.
IndicacionesIndicaciones

• 1ª causa muerte hospitalaria.
• Infradiagnosticado.
• No clínica patognomónica.
• Sospecha disgnóstica.
TEP
N Engl J Med 2010;363:266-74.

• Dolor torácico (88%).
• Disnea (84%).
• Estupor (59%).
• Tos (53%).
• Hemoptisis (30%).
• Diaforesis (27%).
• Síncope (13%).
Síntomas
N Engl J Med 2010;363:266-74.

• Taquipnea (88%).
• Crepitantes (84%).
• Taquicardia (59%).
• Fiebre (43%).
• Roce pleural (15%).
• Cianosis (13%).
Signos
N Engl J Med 2010;363:266-74.

• DD: VPN.
• Hipoxemia.
• Normo/hipocapnia.
• Tr T y proBNP: pronóstico.
Analítica
N Engl J Med 2010;363:266-74.

• Normal (>50%).
• Atelectasia/Infiltrados (49%).
• Derrame pleural (46%).
• Oligoemia pulmonar (36%).
• Opacidad pleural (23%).
Rx Tórax
N Engl J Med 2010;363:266-74.

HipoperfusiónHipoperfusiónHipoperfusiónHipoperfusión
Infarto pulmonarInfarto pulmonarInfarto pulmonarInfarto pulmonar

N Engl J Med 2010;363:266-74.
ECG S1Q3T3

N Engl J Med 2010;363:266-74.
TAC

N Engl J Med 2010;363:266-74.
GammagrafíaGammagrafía
PerfusiónPerfusión
pulmonarpulmonar
De 2ª linea
Cuando no TAC
Baja probabilidad: no TEP
Alta probabilidad: TEP
Probabilidad intermedia: ¿?

N Engl J Med 2010;363:266-74.
GammagrafíaGammagrafía
PerfusiónPerfusión
pulmonarpulmonar

N Engl J Med 2010;363:266-74.
ArteriografíaArteriografía
pulmonarpulmonar Gold standard
> S y E
Embolectomía
Trombolisis
Alta sospecha con TAC normal

N Engl J Med 2010;363:266-74.
ArteriografíaArteriografía
pulmonarpulmonar
No: alergia contraste iodado
No: insuficiencia renal
Invasiva y cruenta
Antes hacer eco doppler MMII

N Engl J Med 2010;363:266-74.
EcocardiogramaEcocardiograma
Baja S
La mayoría normales
Función VD
Trombos intracardíacos

 Masivo.
 No masivo.
 Submasivo.
Estable.
Inestable.
CriterioCriterio
Radioló gicoRadioló gico
Disfunció nDisfunció n
VDVD
CriterioCriterio
HemodinámicoHemodinámico

• Varón 75 años.
• Sin AP de interés.
• Síncope.
• Asintomático
• TA 120/70, FC: 75 lpm.
• ¿Que pensaría?.
• ¿Que pruebas
solicitarías?

Clínica de TVP
FC > 100 lpm
TVP o TEP previos
Hemoptisis
Cáncer
Primera posibilidad diagnóstica de TEP
Modelo de predicción clínica de TEPModelo de predicción clínica de TEPModelo de predicción clínica de TEPModelo de predicción clínica de TEP
3333
1.51.51.51.5
1.51.51.51.5
1.51.51.51.5
1111
1111
3333
Alta > 6 puntosAlta > 6 puntosAlta > 6 puntosAlta > 6 puntos Moderada = 2-6 puntosModerada = 2-6 puntosModerada = 2-6 puntosModerada = 2-6 puntos Baja < 2 puntosBaja < 2 puntosBaja < 2 puntosBaja < 2 puntos
Ann Intern Med 1998;129:997-1005

Sospecha de TEP
Positivo
Bajo o moderado grado
probabilidad
Alto grado
probabilidad
Eco doppler
MMII
Negativo
No TEP
Positivo
TEP
Dimero D
Negativo
No TEP
AngioTAC
TEP
AngioTAC
Positivo Negativo
TEP
N Engl J Med 2010;363:266-74.

AnticoagulaciónAnticoagulación
Trombolisis sistémicaTrombolisis sistémica
Heparina de bajo peso molecularHeparina de bajo peso molecular
Acenocumarol / warfarina /NACOSAcenocumarol / warfarina /NACOS
Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica
R-TPA, urokinasa, estreptokinasaR-TPA, urokinasa, estreptokinasa
2B2B

30%30%
2primeros años2primeros años
2ªcausa de invalidez2ªcausa de invalidez
Medias de compresiónMedias de compresión
VenotónicosVenotónicos
Síndrome postrombóticoSíndrome postrombóticoSíndrome postrombóticoSíndrome postrombótico

Medias de
compresión
No en arteriopatíaNo en arteriopatíaNo en arteriopatíaNo en arteriopatía
No en neuropatíaNo en neuropatíaNo en neuropatíaNo en neuropatía
Grado 1Grado 1
Grado 2Grado 2
Grado 3Grado 3
Grado 4Grado 4

• Varón 80 años.
• Peso: 61 Kg.
• TVP poplítea.
• Cr 1.9 mg/dl.
• ¿Qué tratamiento?
• ¿Qué dosis?.

• 5º día: HDA grave.
• Exitus laetalis.
• Denuncia al residente.
• Condena vía civil.

ClCr < 30 ml/minClCr < 30 ml/min
Reducir dosis HBPMReducir dosis HBPM

(140-edad) x peso
Cr x 72 (x 0,85 mujeres)
(140-edad) x peso
Cr x 72 (x 0,85 mujeres)
Hombre 27 ml/minHombre 27 ml/min
Mujer 23 ml/minMujer 23 ml/min

Heparinas de Bajo
Peso Molecular

SubcutáneaSubcutáneaSubcutáneaSubcutánea
DuraderaDuraderaDuraderaDuradera
DosificableDosificableDosificableDosificable
Menos efectos secundariosMenos efectos secundariosMenos efectos secundariosMenos efectos secundarios

Fragmin®: dalteparinaFragmin®: dalteparina
Hibor®: bemiparinaHibor®: bemiparina
Clexane®: enoxaoparinaClexane®: enoxaoparina
Fraxiparina®: nadroparinaFraxiparina®: nadroparina
Innohep®: tinzaparinaInnohep®: tinzaparina

¿Qué son los¿Qué son los
niveles deniveles de
anti-Xa?anti-Xa?

Niveles de anti-XaNiveles de anti-XaNiveles de anti-XaNiveles de anti-Xa

Control nivel de HBPMControl nivel de HBPM
Anticoagulación: 0.5-1Anticoagulación: 0.5-1
Selene en coagulaciónSelene en coagulación
2 tubos de coagulación2 tubos de coagulación
A las 4 h de la 3ª dosisA las 4 h de la 3ª dosis
--Curr Opin Pulm Med 2004;10:366-370.
-Arch Intern Med 2004;2:1-7.

NiñosNiños
GestantesGestantes
Pesos extremos: <40 Kg o > 100 KgPesos extremos: <40 Kg o > 100 Kg
Insuficiencia renal: ClCr < 30 ml/minInsuficiencia renal: ClCr < 30 ml/min
--Curr Opin Pulm Med 2004;10:366-370.
-Arch Intern Med 2004;2:1-7.

• Mujer de 32 añ os.
• Gestante 13 semanas.
• Acude por disnea y dolor torácico.
• ECG: R. sinusal a 100 lpm.
• Dimero D: 575 (vn<225)
• GAB: pH 7.37, pCO2 45, pO2 65,
bic 24, sO2 92%.
• ¿Qué valor tiene el Dimero D?
• ¿Aplicarías la escala de Wells?
• ¿Qué pruebas realizarías?
• ¿Qué tratamiento pautarías?

Sospecha de TEP
Positivo
Negativo
No TEP
TEP
Eco doppler MMII
TEP
AngioTAC
Positivo

• Gestante 37+2 semanas.
• Acude por flogosis MII.
• ¿Qué prueba pediría?
• Ecografía: TVP iliaco-
femoral izquierda.
• ¿Qué tratamiento pautaría?

• Clexane® 60 c/12h.
• Control niveles de antiXa.
• Día +6: colocació n FVCI.
• Día +8: suspensió n
Clexane® .
• Día +9: inducció n parto.
• Día +12: retirada FVCI.
• Alta con HBPM.

• Anticoagulada por 2 TEP.
• Homocigó tica Factor V Leyden.
• Acude por HDA masiva.
• TA 70/30. FC 100 lpm.
• Hb 5.3, Hto 16, INR 4.68.
• ¿ Qué harías ?

• Suspender anticoagulación.
• Vitamina K intravenosa.
• Complejo protrombínico.
• Valorar trasfundir plasma fresco.
• Trasfundir [hematíes].
• Estabilizar al paciente.
• Gastroscopia.
• Radiología intervencionista FVCI
• Tras 12-15 días, retirar filtro y reiniciar
TAO.

Filtro de vena cava inferiorFiltro de vena cava inferior

Chest 2012;141:419S.
IndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicaciones
ETEV + contraindicación de
anticoagulación
ETEV + contraindicación de
anticoagulación

Chest 2012;141:419S.
Disminuyen la EPDisminuyen la EP
Aumentan la TVPAumentan la TVP
Anticoagular mientras tantoAnticoagular mientras tanto
Retirar cuando sea factibleRetirar cuando sea factible

Chest 2012;141:419S.
Radiología intervencionistaRadiología intervencionista
30 minutos30 minutos
Pocas complicacionesPocas complicaciones
Via femoral o yugularVia femoral o yugular

• 1ª consulta:
• Sospecha diagnóstica.
• Envío a urgencias.
• Confirmación diagnóstico.
Papel de AP en la ETEVPapel de AP en la ETEV

• 2ª consulta:
• Conocimiento TVP/TEP.

• 3ª consulta:
• Educación tratamiento.
• Vigilar complicaciones.
• Vigilar efectos secundarios.

• Profilaxis ETEV.
• Remitir a consulta:
• M. Interna / Trombosis (MIR 41).
• Cualquier problema ETEV.

• ETEV: muy frecuente.
• ETEV: muy prevalente en Servicios “Médicos”.
• ETEV: grave.
• Mortalidad.
• Secuelas.
• ETEV: costosa.
• Se puede mejorar.
• Se puede abaratar.

“Más vale prevenir que
curar”

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