10 consejos para anticoagular pacientes con ACODS

Dr. Vladimir Rosa Salazar
Unidad de Corta Estancia/Trombosis.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca,
Profesor Asociado Universidad de Murcia.
consejos útiles para
anticoagular
pacientes
con
ACODS
HOY
EN DÍA
10

Anticoagulación
Enfermedad
Tromboembólica
Venosa
Fibrilación auricular

¿Cómo desaparece el trombo?
Fisiológica
Farmacológica
7-10 días
Fibrinolisis

¿Cómo evitar recurrencias o
progresión del trombo?
HBPM
ACODS
Antivitaminas K
Anticoagulación
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban

Directos
Lepirudin
Bivalirudin
Argatroban
Dabigatran
Indirectos
Fondaparinux
Idraparinux
biotinylated
Propagación
Formación de coagulo
Fibrinógeno Fibrina
Trombina
Protrombina
X IX
Xa IXa
II
IIa
VIIaTF
Directos
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
AT
Factor inactivo
Factor activo
Transformación
Catálisis
Inicio
Coagulación

Eficaz.
Seguro.
Cómodo.
Barato.
Anticoagulante ideal

Eficacia: 67%.
Prevención primaria: NNT 37.
Prevención secundaria: NNT 12.
Tiempo en rango: 29-75%.
Numerosas interacciones.
Numerosas consultas.
1º en Atención en Urgencias.

Ruff CT et al.
Lancet 2014;383:955-962.
Comparasion of the efficacy and safey of new oral
anticoagulants with warfarin in patients with atrial
fibrillation: a meta-analysis of randomised trials
ACxFA

19%
reducción
ictus/ES
52%
reducción
HIC
14%
reducción
hemorragia
mayor
25%
incremento
hemorragia
GI
La eficacia y la seguridad relativas de los ACOD fueron
constantes en todo el espectro de pacientes con FA
ACODs vs AVK
Ruff CT et al.
Lancet 2014;383:955-962.
71.683 pacientes

Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as
compared with vitamin K antagonist in the treatment of
acute symptomatic venous thromboembolism:
a systematic review and meta-analysis
Recurrencia
EP Fatal
Mortalidad total
Van Der Hulle T. et al.
J Thromb Haemost 2014;12:320-8.
2% 2.2%
0.07% 0.07%
2.4% 2.4%
ETEV

Sangrado mayor
Sangrado no fatal en
sitio crítico
Sangrado no mayor
clinicamente relevamente
1.1% 1.7%
0.23% 0.63%
6.6% 8.4%
Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared
with vitamin K antagonist in the treatment of acute symptomatic
venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis
ETEV

Sangrado
intracraneal no fatal
Sangrado G-I mayor
Sangrado fatal
0.09% 0.25%
0.06% 0.17%
0.35% 0.53%
ETEV

The impact of bleeding complications in patients
receiving target-specific oral anticoagulants: a
systematic review and meta-analysis
Chai-Adisaksopha et al.
Blood 2014;124:2450-58.
ACODS vs warfarina: 28%reducción
de la hemorragia grave
102.607 pacientes

Chai-Adisaksopha et al.
Blood 2014;124:2450-58.
de la hemorragia mortal

Chai-Adisaksopha. et al.
Blood 2014;124:2450-58.
de la hemorragia intracraneal

Conclusiones:
 El uso de dabigatran en pacientes con
válvulas cardíacas mecánicas se asoció a
un aumento de las tasas de complicaciones
hemorrágicas y tromboembólicas en
comparación con warfarina, no mostrando
por tanto ningún beneficio y si un exceso de
riesgo.
Eikelboom et al.
N Engl J Med 2013;369:1206-14.

Medicare
USA Health Insurance
Departamento de defensa USA
Registro danés
Graham DJ et al. Circulation 2015; 131:157-164.
Seeger JD et al. Presented at AHA 2014.
Villines TC et al. Presented at AHA 2014.
Larsen TB et al. Am J Med 2014;127:650–656.
Larsen TB et al. Am J Med 2014;127:329–336.
>134.000 pacientes
>38.000 pacientes
>25.000 pacientes
>20.000 pacientes
Vida Real vs
Ensayos
Clínicos
Xantus
6.784 pacientes
CNODES
59.525 pacientes
Camm AJ et al.
Eur Heart J. 2016 Apr 7;37(14):1145-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehv466. Epub 2015 Sep 1.
Jun M et al.
BMJ 2017; Oct 17;359:j4323. doi: 10.1136/bmj.j4323.

Kirchhof P. et al. Eur Heart J 2016;37:2893-2962

Recomendaciones Clasea Nivelb
Cuando se inicia la anticoagulación oral de un
paciente con FA candidato a tratamiento con NACO
(apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán), este
tratamiento es preferible a un AVK
I A
Cuando los pacientes reciben tratamiento AVK, se
debe mantener lo más alto posible el TRT y
monitorizarlo regularmente
I A
Se debe considerar a los pacientes con FA que
reciben tratamiento con un AVK para tratamiento con
NACO si el TRT no se controla adecuadamente a
pesar de una buena adherencia o si lo prefiere el
paciente, siempre que no haya contraindicaciones
para los NACO (p. ej., válvula protésica)
IIb A
Kirchhof P. et al.
Eur Heart J 2016;37:2893-2962

Rol central CHA2DS2-VASc
Rol escala HAS-BLED muy
matizado (mejor abordar
factores de riesgo de sangrado
modificables)
Preferencia clara por NACO (IA)
Importancia monitoreo TRT si
usan AVK (IA)
Evitar TAO + AntiAG si es posible
(IIIB)
Evitar AAS en monoterapia (IIIA)
Kirchhof P. et al.
Eur Heart J 2016;37:2893-2962

Kearon C. et al.
Chest 2016;149:315-352.

El tratamiento a largo plazo (3
meses) de la ETEV en pacientes
sin cáncer se sugiere ACODs
sobre tratamiento con AVKs.
Grado 2B.
Kearon C. et al.
Chest 2016;149:315-352.
ACCP 2016

Recommendations for novel OACs as alternatives to VKA/parenteral
anticoagulation
Class of
recommendation
Level of
evidence
Rivaroxaban (15 mg bid for 3 weeks, followed by
20 mg od) I B
Apixaban (10 mg bid for 7 days, followed by 5 mg bid) I B
Dabigatran (150 mg bid, or 110 mg bid for patients ≥80 years of
age or those under concomitant verapamil treatment) following
acute-phase parenteral anticoagulation
I B
Edoxaban* following acute-phase parenteral anticoagulation I B
Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban are not
recommended in patients with severe renal impairment III A
Konstantinides SV et al,
Eur Heart J 2014;35:3033–3069
2014 ESC Recommendations for Anticoagulation in PE with Novel
OACs: A treatment Choice for Low-to-Intermediate-Risk PE Patients
(Acute treatment)

Tratamientoantitrombótico(%)
Tratamientoantitrombóticosegún la puntuación
de la escala CHADS2
9,2
31,9
46,8
2,1
16
23,3
51,6
9,1
12,7
19,3
57
11
65%
1/3
sin
TAO
Estudio Ofrece. Enero 2013.
Sociedad española de Cardiología.
TAO en FA en España

 Según la Ley General de Sanidad, los poderes
públicos orientarán sus políticas de gasto
sanitario en orden a corregir desigualdades
sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los
servicios sanitarios públicos en todo el territorio
español, según lo dispuesto en los artículos 9.2
y 158.1 de la Constitución (art.12).
 Las normas de utilización de los servicios
sanitarios serán iguales para todos,
independientemente de la condición en la que
se acceda a los mismos (art.16).
Artículo 43.
Ley 14/1986, de 25 Abril, General de Sanidad

 Se reconoce el derecho de todos los
ciudadanos a obtener medicamentos en
condiciones de igualdad en todo el Sistema
Nacional de Salud.
 Las medidas tendentes a racionalizar la
prescripción y utilización de medicamentos y
productos sanitarios que pueden adoptar las
comunidades autónomas no producirán diferencias
en las condiciones de acceso a los medicamentos
y productos sanitarios financiados por el
Sistema Nacional de Salud, catálogo y precios.
Ley 29/2006, de 26 Julio, garantías y uso
racional de los medicamentos y productos sanitarios

Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos
anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia
sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular
INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA
UT/V1/16052012
DEPARTAMENTO DE
MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf
IPT ACODs & FA

UT/V1/16052012
Si el paciente aún no toma AVK:
 Hipersensibilidad (alergia) o contraindicaciones a los AVK.
 Antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC).
 Ictus isquémico y con alto riesgo de HIC (HAS-BLED > 3).
DEPARTAMENTO DE
MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO

UT/V1/16052012
DEPARTAMENTO DE
MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO
Si el paciente ya toma AVK:
 No pueden mantener rango INR → INR dentro de rango ≤ 60 %
en los últimos seis meses (excluir primer mes o periodos de
cambio).
 Falta de eficacia: sufren episodios trombóticos graves.
 Falta de seguridad: presentan un episodio hemorrágico grave.
 Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf
IPT ACODs & TVP/TEP
Aprobada indicación
NO aprobada financiación

Galicia
Diciembre 2011
ETEV
ACODs & TVP/TEP

El médico de Atención Primaria NO
PUEDE iniciar tratamiento
El médico de Atención Primaria SI
PUEDE iniciar tratamiento
FANV
Prescripción de los nuevos
anticoagulantes en Atención Primaria

“Poderoso caballero es don dinero”
Quevedo.
Antivitaminas K: 0,12€ /día.
ACODS: 2 € /día.

940.000 €/día.
156 millones ptas/día.
28.200.000 €/mes.
4.700 millones ptas/mes.
500.000 anticoagulados en España
x 1.88 € al día =

J Med Econ 2014;17:763-70.
J Med Econ 2015;18:399-409.
J Thromb Thrombolysis 2015;40:131-138.
COSTE - EFECTIVOS

Edad
Función
renal
Comorbilidades Disponibilidad
agente reversor
Eficacia
Seguridad
Datos
vida real
Paciente Estudios

Encarnación
67 años.
DM tipo 2 con ADO.
HTA con bisoprolol.
ACxFA con Sintrom.
CHA2DS2-VASc: 4
HAS-BLED: 2

Afasia nominal y confusión.
Recuperación completa en
Urgencias.
TAC normal.
INR 1.8.
INR previos: 1.6, 3.9, 1.6, 4.5.

FA de alto riesgo
embolígeno.
Sintrom con INR lábil.
ACODS.
CHA2DS2-VASc: 6
HAS-BLED: 3

Haas S, et al.
PLoS One. 2016;11:e0164076.
Registro GARFIELD-AF
TRT < 65%: 58.9 %
TRT ≥ 65%: 41.1 %

Haas S, et al.
PLoS One. 2016;11:e0164076.
TRT < 65%
↑ 2.6 veces R de ictus / ES
↑ 1.5 veces R hemorragia mayor
↑ 2.4 veces R de muerte

Haas S, et al.
PLoS One. 2016;11:e0164076.
TRT < 65%

Nicolás
77 años.
DM tipo 2 con ADO.
HTA en tratamiento con 4 F.
Enfermedad arterial periférica.
Hemorragia cerebral en 2010.
Hemorragia cerebral por HTA.
ACxFA con Sintrom.
CHA2DS2-VASc: 6
HAS-BLED: 3

Pide una 2ª opinión.
Pide otro anticoagulante.
¿ Tiene motivos ?.
¿ Se lo pondrías ?.

Chai-Adisaksopha. et al. Blood 2014;124:2450-58.
de la hemorragia intracraneal

Enrique
77 años.
DM tipo 2 con ADO.
TEP de bajo riesgo idiopático.

¿ Tratamiento inicial ?
¿ Tratamiento a largo plazo?
¿ Cual es la mejor opción ?.
¿ Se lo pondrías ?.

Sangrado
intracraneal no fatal
Sangrado G-I mayor
Sangrado fatal
0.09% 0.25%
0.06% 0.17%
0.35% 0.53%

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs
/criterios-anticoagulantes-orales.pdf
IPT ACODs & TVP/TEP

Raquel
87 años.
DM tipo 2 con ADO.
ICC.
ACV en 2010.
Demencia tipo Alzheimer.
Vida cama/sillón.
FA antiagregada.
CHA2DS2-VASc: 8
HAS-BLED: 4

¿ AAS mejor que
anticoagulación ?.
¿ Por qué ?.
¿ Con qué anticoagularías ?
AVK vs ACODS.

Reducción relativa del riesgo (IC del 95 %)
Hart RG, et al.
Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
A.A.S. vs warfarina
28.044 pacientes

AVK vs AAS en ancianos.
 ictus del 52 % .
No diferencia de sangrado.
El AAS disminuye
progresivamente su eficacia
con la edad mientras que
aumenta el riesgo de sangrado.
A.A.S. vs warfarina
Roalfe AK, et al. BAFTA investigators.
Europace. 2012;14:1420-7.
¿ A.A.S ?

Kirchhof P, et al. 2016 ESC. Eur Heart J. 2016;37:2893-2962.
Rev Esp Cardiol. 2017;70:50.e1-e84
Recomendaciones Clasea Nivelb
Se debe considerar el empleo de escalas de riesgo
hemorrágico para los pacientes con FA tratados con
anticoagulantes orales, para identificar los factores
modificables de riesgo de sangrado mayor
IIa B
Factores modificables de sangrado
HTA no controlada (TAS>160 mmHg)
INR lábil o TTR < 60%
Uso de antiagregantes o AINE
Exceso de alcohol (> 8 U / semana)
• Riesgo significativo de sangrado (HAS-BLED ≥ 3) NO contraindica ACO
• Detectar y corregir factores de sangrado modificables
Factores de riesgo de sangrado
modificables en pacientes anticoagulados

Característica Valor p para
la interacción
Hazard ratio con
apixabán (IC del 95 %)
ApixabanNº de
pacientes
Aspirina
Nº de eventos (%/año)
Global
Edad
< 65 años
65 a < 75 años
≥ 75 años
Sexo
Mujer
Varón
IFG estimado
< 50 ml/min
50 a <80 ml/min
≥ 80 ml/min
Puntuación CHADS2
0–1
2
≥ 3
5599
1714
1987
1897
2321
3277
1198
2374
2021
2026
1999
1570
39 (1,2)
5 (0,5)
10 (1,0)
24 (2,2)
17 (1,3)
22 (1,2)
16 (2,5)
17 (1,3)
6 (0,5)
6 (0,5)
14 (1.3)
19 (2.1)
44 (1,4)
7 (0,7)
11 (0,9)
26 (2,6)
19 (1,5)
25 (1,4)
20 (3,2)
17 (1,3)
7 (0,6)
6 (0,5)
14 (1,2)
24 (2,9)
0,70
0,92
0,97
0,85
0,250,05 1,00 4,00
Aspirina mejorApixabán mejor
Conolly SJ, et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation.
N Engl J Med 2011;364:806-817
AVERROES: sangradosA.A.S. vs NACOS

ROCKET-AF1
(Rivaroxaban)
ENGAGE AF2
(Edoxaban)
RE-LY3
(Dabigatran)
ARISTOTLE34
(Apixaban)
Nº randomizados 14.264 21.105 18.113 18.201
CHADS2 medio 3,5 2,8 2,1 2,1
Edad 73 [65-78] 72 [64-78] 72 ± 9 70 [63-76]
Mujeres % 40 38 37 35
FA paroxística 18 25 32 15
AVK naive 38 41 50 43
Aspirina previa 36 29 40 31
CHADS2
Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-51;
Patel MR, et al. N Engl J Med 2011; 365: 883-91;.
Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-92;
Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013; 369: 2093–2104 .
32
35
33
13
87
34
36
30
4753
Ensayos clínicos

ROCKET-AF1
(Rivaroxaban)
ENGAGE AF2
(Edoxaban)
ARISTOTLE3
(Apixaban)
RE-LY4
(Dabigatran)
n 6.229 8.474 5.678 7.258
Mediana CHADS2 3,7 3,2 2,7 2,6
ICC % 66 45 24 25
Hipertensión % 89 93 83 75
Diabetes Mell. % 45 28 21 20
Ictus/ES/AIT
previos %
65 25 22 19
32
35
36
9
91 68
32
10
41
49
<4:
4-6:
Helperin JL et al, Circulation 2014; 130-138-146.
Kato et al, J Am Heart Assoc 2016; 5.
Halvorsen S et al, Eur Heart J 2014; 35: 1864-1872.
Lauw MN et al, Heart 2017; 0: 1-9.
Ensayos clínicos: >75 años

Caídas frecuentes & anticoagulación
¿ Anticoagulamos a un paciente con caídas frecuentes y FA?

“No dejar de anticoagular a un
paciente con FA sólo porque
tenga riesgo de caídas”.
nice.org.uk/guidance/cg180

Suárez Fernández C, et al.
BMC Cardiovasc Disord. 2015;15:143.

Anciano + FA: anticoagulado para
prevenir el riesgo de ictus.
La demencia por sí sola no debería
considerarse como contraindicación
absoluta para la anticoagulación.
Considerar: severidad de la demencia,
calidad de vida, expectativa de vida y
otras comorbilidades.
Reevaluación periódica.
Recomendaciones
ancianos & FA

Pacientes caídas frecuentes y
CHADS2 ≥3, beneficio anticoagulación
> riesgo HIC.
Pacientes CHADS2 <2 y caídas
frecuentes, la anticoagulación
debería evitarse.
Razonable considerar en este
contexto ACODs sobre los AVK.
Recomendaciones
ancianos & FA

Copatología o fragilidad. Considerar
Expectativa de vida.
Función física y cognitiva.
Riesgo de caídas.
Edad (ancianidad).
No justifica la retirada
de la anticoagulación

Hemorragia intracraneal previa:
Mejor ACOD que AVK.
Antecedentes de hemorragia.
Necesidad doble antiagregación.
Uso simultáneo de AINE.
No justifica la retirada
de la anticoagulación

Clint
88 años.
P: 80 Kg, T: 180 cm
DM tipo 2 con ADO.
Demencia incipiente tipo Alzheimer.
IRC con Cr 1.7 mg/dL.
ACxFA de duración indeterminada.
CHA2DS2-VASc: 4
HAS-BLED: 2

¿ Con que anticoagularías ?
¿ Hay algún dato importante ?
ClCr 33 ml/min.
¿ Influye en tu anticoagulante ?

warfarina dabigatran rivaroxaban apixaban edoxaban
Metabolismo
100%
hepático
80% renal
20% hepático
70% renal
30% hepático
66% renal
34% hepático
35% renal
65% hepático
ClCr >50
ml/min
SI 150 mg /12h 20 mg /24 h 5 mg /12h 60 mg /24h
ClCr 49-30
ml/min
SI 150 mg /12h 15 mg /24h 5 mg/ 12h 30 mg /24h
ClCr 29-15
ml/min
SI NO 15 mg /24h 2.5 mg /12h 30 mg /24h
ClCr < 15
ml/min
SI NO NO NO NO
ACODs en insuficiencia renal

Recommendation Class Level
Baseline and subsequent regular assessment of renal function (by
CrCl) is recommended in patients following initiation of any NOAC,
which should be done annually but more frequently in those with
moderate renal impairment where CrCl should be assessed 2–3
times per year
IIa A
NOACs (dabigatran, rivaroxaban, and apixaban) are not
recommended in patients with severe renal impairment (CrCl <30
mL/min)
III A
ESC 2012 focused update:
IR GRAVE ClCr <30 ml/min

Raquel, 77 años.
DM tipo 2 con ADO.
Dislipemia con simvastatina
ICC.
AIT en 2015.
Epilepsia en tratamiento con
carbamazepina.
ACxFA.
CHA2DS2-VASc: 8
HAS-BLED: 3

¿ Con qué
anticoagularías ?.
¿ Algún problema con
las interacciones ?.
CHA2DS2-VASc: 8
HAS-BLED: 3

warfarina dabigatran rivaroxaban apixaban edoxaban
Interacciones infinitas pocas pocas pocas pocas
Contraindicados ninguno
Ketoconazol,
itraconazol,
ciclosporina y
dronedarona
Ketoconazol,
itraconazol,
voriconazol y
posaconazol,
inhibidores
proteasa,
dronedarona
Ketoconazol,
itraconazol,
voriconazol,
posaconazol,
inhibidores
proteasa
ninguno
Reducción de
dosis
muchos
Amiodarona,
quinidina,
verapamilo
ninguno ninguno
Ciclosporina,
dronedarona,
eritromicina, o
ketoconazol
Interacciones de los ACODs

Sarode R et al.
Circulation 2013;128:1234--43.
Hemorragia mayor AVK.
1.7-3.4%.
> 60.000 Urgencias.
42.000 hospitalizaciones.

Encarnación
67 años.
DM tipo 2 con ADO.
HTA.
ACxFA con Sintrom.

Dolor hipogástrico.
Metrorragia.
Ginecología normal.
No TA, FC: 105 lpm.
Frialdad y cianosis.
Urgencias Ginecología

REG. Palidez cutánea.
TA 85/59, FC: 156 lpm.
14 rpm, sO2 98%.
Hematuria franca.
Urgencias General

Hb 11.48.7 gr/dL.
TTPA 116.8 seg, resto no
coagula.
Prueba de imagen.

Ecografía abdominal.
TAC abdominal.
Hematoma de la vaina
de los rectos abierto a
cavidad abdominal.

¿ Qué harías ?.
1 ampolla konakion.
4 viales complejo de
protrombínico.

www.themegallery.comGuías clínicas

Kirchhof P, et al.
Eur Heart J. 2016 Aug 27. [Epub ahead of print]
ESC 2016
Manejo sangrado en paciente anticoagulado

En pacientes con hemorragia
mayor asociada a AVK,
sugerimos una reversión rápida
con complejo protrombínico
mejor que con plasma fresco.
Sugerimos usar
adicionalmente 5-10 mg de
vitamina K intravenoso lento.
ACCP 2016
2C Kearon C et al.
Chest 2016;149:315-52.

Sangrado compromiso vital:
Intracraneal.
Riesgo de shock hemorrágico.
Protromplex® (1 vial=600 UI).
10-30 UI/Kg junto dosis de vitK i.v.
Si INR <2.5: 10-15 UI/Kg (1-2 viales).
Si INR >2.5: 20-30 UI/Kg (3 viales).
Anticoagulado con antivitaminas K
HCUVA 2016.

Cirugía urgente:
No se puede demorar 8 horas:
Protromplex®.
Si se puede demorar 8 horas:
Konankion® 1 amp i.v. + repetir
coagulación en 6-8 horas.
Anticoagulado con antivitaminas K
HCUVA 2016.

2015-2016 Dr. Jose David Galian
MIR Medicina Interna

Raquel
87 años.
DM tipo 2 con ADO.
FA anticoagulada con ACODs.

Nueva hemorragia
cerebral.
¿ Qué harías ?
¿ Es el manejo igual
con todos los ACODs ?

• Fecha última dosis?
• Hemorragia crítica?
• Estabilidad hemodinámica?
• Cesó o sigue la hemorragia?
• Función renal?
• Análisis de coagulación?
Datos de
valoración
• Suspender anticoagulante
• Hemostasia local
• Terapia de sostén
• Transfusión si precisa
• Concentrado complejo protrombínico
• Neutralizante específico
Tratamiento
Hemorragia & ACOD
Heidbuchel H, et al.
Europace 2015;17:1467-507.

ACODS + sangrado moderado
Reducción >20 g/L
Trasfusión 2 CH.
Área u órgano crítico.
ACODS + sangrado grave
Hemorragia intracraneal.
Reducción Hb >50 g/L.
Trasfusión > 4CH.
Hipotensión + inotrópicos.
Hemorragia cirugía urgente.

Nueva hemorragia
cerebral.
¿ Y en el caso con
Dabigatran ?
¿Qué harías?

Pollack C.V. et al.
N Engl J Med 2015;373:511-520.

Pollack C.V. et al.
N Engl J Med 2015;373:511-520.
Reversión inmediata,
completa y mantenida.
Seguro.
Cese hemorragia:
 3,5-4,5 h.
Cirugía:
 1,6 h.

La relevancia en la elección de un ACOD según el paciente (N=937)
47,4%
14,7%
10,0%
8,2%
7,8%
7,0%
4,8%
Prevención del
ictus
Riesgo de
sangrado grave
Otros EA
Pauta de dosis
Disponibilidad de
agente de reversión
Restricciones
en dieta
Toma con comidas
Lane et al.
ESOC 2016
Factores para elección de un ACOD

Freedman B et al.
Lancet 2016;388:806-817.
Individualizar

 NACOS son una realidad.
 Resultados mundo real = ECA.
 Eficaces y seguros.
 Coste-efectivos.
 A la cola de Europa en utilización.
 No financiados para ETEV.

 ACODS eficacia igual o mejor AVK.
 ACODS menos riesgo de hemorragia.
 ACODS menos riesgo de HIC.
 Los ancianos tiene más riesgo de ACV
y de sangrado.
 Antiagregación no es eficaz en FA.
 ACODS menos interacciones.
 Individualizar el ACOD selecionado.

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