Histologie des Glandes Annexes Digestives (Chapitre 3/3 de l'Histologie du l'...
Une voie accessoire mais où ?
1. Une voie accessoire mais où?
Pascal Sbragia1, Bertrand Sémiond2,
Samuel Lévy1
1 Hôpital Nord - Marseille
2 Clinique des Alpes du Sud - Gap
2. Patiente âgée de 41 ans vue pour
tachycardie paroxystique de type Bouveret
Quel est votre diagnostic?
3. Syndrome de Wolff-Parkinson-White
• Espace PR court (<100 ms).
• Présence d’une onde Delta (empattement
initial du QRS).
• Elargissement du QRS (onde Delta + QRS).
• Parfois associé à des troubles de la
repolarisation.
Traduit la présence d’une voie accessoire de conduction
congénitale (pont musculaire) entre les oreillettes et les
ventricules = faisceau de Kent.
4. L’aspect des QRS dans le syndrome de WPW résulte de la fusion entre l’activation
précoce de la portion myocardique au site d’insertion de la voie accessoire et
l’activation du reste du myocarde par les voies de conduction normales
En rythme sinusal
5. Plus difficile: où est situé ce faisceau de Kent?
• Intérêt pour guider la voie d’abord du rythmologue en vue de l’ablation.
– Abord veineux pour les Kent droits.
– Abord soit artériel rétrograde (trans-aortique) soit transeptal pour les Kent
gauches.
• Pour dégrossir, aspect global du QRS:
– Aspect de pseudo bloc de branche gauche = Kent situé à droite.
– Aspect de pseudo bloc de branche droit = Kent situé à gauche.
– Astuce:
• Plus l’onde delta est marquée, plus elle est située à droite (activée avant le NAV).
• Plus l’onde delta est discrète, plus elle est située à gauche (activée après le NAV).
• Pour affiner: on va analyser la polarité de l’onde Delta (40 premières ms du QRS)
qui correspond à l’activation précoce du myocarde par la voie accessoire.
• 3 cas de figure:
– Onde Delta positive:
L’activation ventriculaire se dirige vers cette dérivation.
– Onde Delta négative.
L’activation ventriculaire fuit cette dérivation.
– Onde Delta isophasique.
L’activation ventriculaire est perpendiculaire à cette dérivation.
6. En général on commence
par analyser V1
• Onde Delta négative: l’activation par la voie
accessoire fuit V1 (donc se dirige vers la gauche), la
voie accessoire est droite ou septale.
• Onde Delta positive: l’activation par la voie
accessoire se dirige vers V1 (donc vers la droite) la
voie accessoire est située à gauche (plus rarement
septale).
• Onde Delta iso: l’activation par la voie accessoire est
perpendiculaire à V1, on ne peut pas conclure.
7. Puis D2, D3, aVF
• Onde Delta négative: l’activation par la voie
accessoire fuit la paroi inférieure (donc se
dirige vers le haut), la voie accessoire est
postérieure (ou inférieure).
• Onde Delta positive: l’activation par la voie
accessoire se dirige vers la paroi inférieure, la
voie accessoire est antérieure.
• Onde Delta iso: la voie accessoire est latérale
droite, gauche ou mid-septale.
8. Puis D1, aVL
• Onde Delta négative: l’activation par la voie
accessoire fuit la paroi latérale gauche: la voie
accessoire est donc latérale gauche.
• Onde Delta positive: l’activation se fait de
droite à gauche, la voie accessoire est droite
ou gauche mais pas latérale gauche.
• Onde Delta iso: activation perpendiculaire à
part égale des parois antérieure et inférieure
du ventricule gauche, la voie accessoire est
habituellement latérale gauche.
9. Dans ce cas en V1
• Onde Delta positive en V1:
faisceau de Kent gauche.
• Aspect de pseudo bloc de
branche droit.
10. Dans ce cas en D2, D3, aVF
• Onde Delta négative en
D2, D3, aVF: faisceau de
Kent postérieur.
• Aspect de pseudo
séquelle d’IDM inférieur
(erreur diagnostic).
11. Dans ce cas en D1, aVL
• Onde Delta isophasique en
D1, aVL: Kent en position
latérale gauche
12. Il existe de nombreux algorithmes de localisation du
faisceau de Kent en fonction de la polarité de l’onde delta
• Aucun algorithme n'a une spécificité et une
sensibilité de 100% sur toutes les localisations
car tout dépend de l'insertion du Kent dans le
ventricule et de son trajet (droit, oblique…).
• Les algorithmes d’Arruda et Milstein sont les
plus connus.
• Voici le nôtre (S. Lévy).
13. Hôpital Nord – Marseille (S. Lévy)
Localisation des voies accessoires en fonction de l’onde Delta
Négatif ou iso en DI, aVL, V6
Oui Non
Aspect de BBG Négatif ou iso en DII, DIII, aVF
Oui Non
Oui Non
Antéro-septal droit Latéral gauche
Aspect de BBG
Oui Non
Axe QRS > +30 RS en V1 ou V2
rS en V1, V1, V3
Oui Non Oui Non Non Oui
Latéral Postéro-septal Antéro- Indéterminé ou Latéral
droit droit ou gauche septal droit Kent multiples gauche
14. Chez cette patiente
Négatif ou iso en DI, aVL, V6
Oui Non
Aspect de BBG Négatif ou iso en DII, DIII, aVF
Oui Non
Oui Non
Antéro-septal droit Latéral gauche
Aspect de BBG
Oui Non
Axe QRS > +30 RS en V1 ou V2
rS en V1, V1, V3
Oui Non Oui Non Non Oui
Latéral Postéro-septal Antéro- Indéterminé Latéral
droit droit ou gauche septal droit gauche
15. Implication thérapeutique
• Faisceau de Kent en position postéro-latérale
gauche (analyse ECG) ou latérale gauche
(selon notre algorithme).
• L’ablation du faisceau de Kent nécessitera soit
un cathétérisme gauche rétrograde trans-
aortique à partir de l’artère fémorale soit un
cathétérisme transeptal.
