Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar

Justo LP, Soares BGO, Calil HM

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8
RESULTADOS.............................................................................................................................................................9
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12
TABLAS......................................................................................................................................................................16
Characteristics of included studies.....................................................................................................................16
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21
CARÁTULA................................................................................................................................................................22
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................23
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................26
01 Intervenciones familiares versus ninguna intervención.................................................................................26
01 Sin recuperación al final del estudio.......................................................................................................26
02 Sin mejoría clínica significativa...............................................................................................................26
04 Síntomas totales de los pacientes después del tratamiento (SCL-90)...................................................26
05 Relación positiva dentro de la familia (puntuación alta = más positivo).................................................27
06 Relación negativa dentro de la familia (puntuación baja = más positivo)...............................................27
07 Cumplimiento con la medicación............................................................................................................27
08 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)........................................28
09 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (subescala SCL-90)..............................................28
10 Abandonos al final del estudio................................................................................................................29
02 Psicoeducación para los cuidadores versus ninguna intervención................................................................30
01 Relación positiva dentro de la familia (puntuación alta = más positivo).................................................30
02 Relación negativa dentro de la familia (puntuación baja = más positivo)...............................................30
03 Psicoeducación conyugal para parejas versus ninguna intervención............................................................30
01 Síntomas totales de los pacientes después del tratamiento (SCL-90)...................................................30
02 Incumplimiento con la medicación..........................................................................................................31
03 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (Trait Anxiety Inventory)........................................31

Intervenciones familiares para el trastorno bipolar i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

ÍNDICE DE MATERIAS

04 Ansiedad de los pacientes después del tratamiento (subescala SCL-90)..............................................31
05 Abandonos.............................................................................................................................................32
04 Intervención de psicoeducación grupal multifamiliar versus ninguna intervención........................................32
01 Sin recuperación para todos los pacientes.............................................................................................32
02 Sin recuperación para los pacientes con manía.....................................................................................32
03 Abandonos.............................................................................................................................................33
05 Psicoeducación de pareja para el paciente + la pareja versus ninguna intervención...................................33
01 Abandonos.............................................................................................................................................33
06 Terapia familiar sistémica centrada en la resolución de problemas versus terapia grupal psicoeducativa
multifamiliar.........................................................................................................................................................33
01 Sin recuperación al final del estudio (28 meses)....................................................................................33
02 Abandonos.............................................................................................................................................34
07 Intervención familiar versus intervención individual (análisis de subgrupos).................................................34
01 Tasas de recurrencia..............................................................................................................................34
02 Rehospitalización...................................................................................................................................34
03 Cumplimiento con la medicación (la puntuación alta es mejor).............................................................35
04 Abandonos.............................................................................................................................................35
08 Tratamiento de la crisis versus terapia familiar (análisis de subgrupos)........................................................35
01 Recurrencia............................................................................................................................................35
02 Cumplimiento con la medicación (la puntuación alta es mejor).............................................................36
03 Abandonos.............................................................................................................................................36

ii Intervenciones familiares para el trastorno bipolar



Justo LP, Soares BGO, Calil HM

Esta revisión debería citarse como:
Justo LP, Soares BGO, Calil HM. Intervenciones familiares para el trastorno bipolar (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 20 de agosto de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de agosto de 2007

RESUMEN

Antecedentes
Los tratamientos farmacológicos son la principal intervención para el trastorno bipolar. Sin embargo, solos no son suficientes
para controlar los síntomas y mantener el funcionamiento psicosocial. Las intervenciones psicosociales adyuvantes pueden
contribuir a mejorar el cuadro del paciente y el curso de la enfermedad. Las intervenciones familiares merecen especial atención,
ya que pueden ayudar a aliviar la carga de asistencia que recae sobre los familiares y cuidadores, lo que a su vez puede facilitar
la tarea de apoyar al paciente.
Objetivos
El objetivo de esta revisión fue investigar la efectividad de las intervenciones familiares en el tratamiento del trastorno bipolar,
en comparación con otras formas de intervención o ninguna intervención.
Estrategia de búsqueda
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas CCDANRCT-Studies y CCDANCTR-References el 1/8/2007,
CENTRAL (3-2006), MEDLINE (2006), EMBASE (2006) y LILACS (2006) y se examinaron las listas de referencias de los
estudios incluidos. También se estableció contacto personal con los autores.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios publicados o no publicados. Los participantes eran
pacientes con trastorno bipolar y sus familiares o cuidadores; se consideraron las intervenciones psicosociales familiares de
cualquier tipo; las medidas de resultado primarias fueron los cambios en el estado de los síntomas y las tasas de recurrencia.
Recopilación y análisis de datos
Dos autores de la revisión extrajeron independientemente los datos. Se realizó una evaluación de la calidad de los estudios
incluidos. Los resultados se presentaron de forma descriptiva. Cuando hubo estudios suficientes, los datos dicotómicos se
combinaron mediante el riesgo relativo y los datos continuos se combinaron mediante la diferencia de medias ponderada, con su
IC del 95%.
Resultados principales
En esta revisión se incluyeron siete ECA, con un total de 393 participantes. Todos los estudios incluidos evaluaron métodos
psicoeducativos, y un estudio evaluó también un tipo de psicoterapia de sistemas. En todos los ensayos, los participantes siguieron
recibiendo tratamiento farmacológico. Debido a la diversidad de las intervenciones, las medidas de resultado y las variables de
evaluación empleadas en los estudios, no fue posible realizar metanálisis de los resultados primarios. Cinco estudios analizaron
una serie de intervenciones familiares, que comprendían a los cuidadores, las familias o los cónyuges, en comparación con ninguna
intervención. Los resultados individuales de estos estudios no indican un efecto agregado significativo para las intervenciones
familiares. Tres estudios compararon un tipo o modalidad de intervención familiar con otra intervención familiar, con resultados
contradictorios.

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Conclusiones de los autores
Hasta la fecha hay sólo un cúmulo de pruebas reducido y heterogéneo sobre la efectividad de los enfoques familiares para el
trastorno bipolar y aún no es posible establecer conclusiones definitivas que apoyen su uso como tratamiento adyuvante para este
trastorno. La realización de más ECA bien diseñados debería ser una prioridad de la investigación.

✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los tratamientos farmacológicos constituyen el tratamiento primario para el trastorno bipolar. Solos, sin embargo, no son suficientes
para controlar el trastorno. Los estudios sobre intervenciones psicosociales para trastornos mentales como la esquizofrenia y la
ansiedad revelan que son tratamientos efectivos. Los informes presentes en la bibliografía indican que también pueden ser útiles
para las personas con trastorno bipolar. El rol de la familia es importante en la atención de las personas con trastorno bipolar y
un funcionamiento familiar efectivo ayuda a mantener el equilibrio psicológico de las personas. Esta revisión sistemática investigó
la efectividad de cualquier tipo de intervención familiar psicosocial para las personas con trastorno bipolar y sus familias y
cuidadores. Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios (393 participantes) en la revisión; todos ellos evaluaron intervenciones
psicoeducativas. Cinco estudios compararon las intervenciones familiares con ningún tratamiento y tres estudios compararon un
tipo o administración de intervención familiar con otra intervención familiar. No fue posible realizar un metanálisis, debido a las
diferencias en las intervenciones, las medidas de resultado y las variables principales de evaluación utilizadas en los ensayos.
Aunque los resultados de los estudios individuales no indicaron un efecto significativo de las intervenciones familiares al sumarse
al tratamiento farmacológico, los estudios no aportan pruebas suficientes para establecer conclusiones que puedan ser generalizadas
a la práctica diaria. Se necesitan más estudios, que utilicen una metodología apropiada de ensayos controlados aleatorios y que
evalúen otras intervenciones familiares además de la psicoeducación, sobre este importante tema de investigación.

✦
ANTECEDENTES significativa, inadaptación psicosocial y laboral y alto riesgo
de suicidio (Judd 2005)).
El trastorno bipolar es un grupo de enfermedades caracterizadas
En la población adulta, la prevalencia del trastorno bipolar I
por la presencia de síntomas de variaciones patológicas del
durante toda la vida oscila entre 0,4% y 1,6% y la prevalencia
estado de ánimo. Según DSM-IV-TR, las personas que sufren
del trastorno bipolar II es de 0,5% (APA 2002). No se observan
trastorno bipolar de tipo I presentan al menos un episodio de
diferencias en estas tasas según los distintos grupos étnicos
manía, y con frecuencia más de un episodio, con o sin episodios
(APA 2002 ). El trastorno bipolar I afecta a hombres y mujeres
depresivos. En el trastorno bipolar de tipo II hay al menos un
en igual proporción, pero el trastorno bipolar II es más frecuente
episodio de depresión y uno o más episodios de hipomanía
en las mujeres (APA 2002 ). Existe mayor probabilidad en los
asociados (nunca un episodio de manía). Las personas también
hombres de que el primer episodio sea maníaco, pero para
pueden presentar síntomas del estado de ánimo que no se
ambos sexos el primer episodio es con mayor frecuencia
corresponden con los criterios para el trastorno bipolar de tipo
depresivo (APA 2002). Las tasas de divorcio son dos o tres
I o II, lo cual da lugar a un diagnóstico de trastorno bipolar sin
veces mayores entre las personas con trastorno bipolar que en
más especificaciones. El trastorno ciclotímico puede
la población general y el estado ocupacional presenta el doble
diagnosticarse en personas que no satisfacen los criterios para
de probabilidades de deteriorarse (APA 2002). Se estima que
un episodio depresivo grave, maníaco o mixto, pero presentan
entre un 25% y un 50% de todas las personas que sufren
períodos de síntomas depresivos y períodos de síntomas
trastorno bipolar intentará el suicidio durante el transcurso de
hipomaníacos durante al menos dos años (adultos) y ningún
su vida (Jamison 2000)).
período libre de síntomas mayor que dos meses. Aunque el
trastorno bipolar se describe generalmente como una Los trastornos del estado de ánimo bipolares y unipolares
enfermedad periódica, entre los episodios puede producirse pueden constituir entidades diferenciadas (Goodwin 1990),
labilidad del estado de ánimo y convertirse en una causa aunque este concepto carece de consenso. En la actualidad, el
importante de deterioro de las capacidades generales, con diagnóstico se realiza principalmente de acuerdo con los
potenciales cambios perjudiciales en las vidas de las personas criterios ICD-10 y DSM-IV-TR. Hoy en día el concepto de
afectadas (Gitlin 1995; Kalbag 1999; Judd 2005). En trastorno bipolar se ha ampliado y, por lo tanto, esta enfermedad
consecuencia, este trastorno se asocia con morbilidad se identifica más a menudo (Akiskal 2006). La etiología parece

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tener una fuerte asociación con los factores genéticos y cambiado, mediante el uso de tratamientos biológicos
biológicos, aunque el papel de los factores psicosociales está adecuados, y varias formas de psicoterapias y métodos
ganando cada vez más atención (Alloy 2005)). psicoeducativos se aplican ahora como tratamiento adyuvante,
con éxito más evidente ( Huxley 2000; Gonzales-Pinto 2004;
El pronóstico para el trastorno bipolar, a pesar del tratamiento
Jones 2004). Hoy se emplean diferentes tipos de intervenciones
farmacológico continuo de mantenimiento, no siempre es
psicosociales individuales, grupales y familiares, con un diseño
favorable. Hay pruebas que indican que su evolución es menos
no específico o un diseño especialmente adaptado para el
benigna de lo que se creía anteriormente. Un estudio demostró
trastorno bipolar (Jones 2004). La terapia cognitivo-conductual,
que existe un riesgo de recurrencia del 73% durante un período
la terapia interpersonal, la terapia de ritmo interpersonal y social,
de cinco años después de la recuperación de un episodio, y que
la psicoterapia psicoanalítica, las terapias familiares (basadas
la morbilidad parece ser un correlato más sensible del
en diferentes orientaciones teóricas, entre ellas las teorías
funcionamiento psicosocial que el número de recurrencias
psicoanalíticas y sistémicas) (Mikolwitz 1990 ; Huxley 2000 ;
(Gitlin 1995). Las deficiencias psicosociales pueden persistir
Reinares 2002 ; Fristad 2003 ; Jones 2004), y varios tipos de
aun cuando los síntomas del estado de ánimo sean controlados
terapias de grupo son ejemplos de las psicoterapias que pueden
mediante fármacos (Zaretsky 2003) ). El tratamiento consiste
usarse para tratar a los pacientes bipolares. Los métodos
principalmente en agentes farmacológicos, tales como
psicoeducativos también pueden utilizar diferentes formatos,
estabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos y
de acuerdo con los individuos, grupos de pacientes o contextos
antipsicóticos cuando es necesario, a veces benzodiazepinas y
familiares.
más rara vez tratamiento electroconvulsivo. El cumplimiento
constituye a menudo un problema importante. Existe un consenso general de que el trastorno bipolar afecta
las relaciones en las familias de los pacientes y que las
Los tratamientos farmacológicos son la herramienta fundamental
relaciones familiares también afectan el curso del trastorno
para el control de la enfermedad, sin embargo, no son suficientes
bipolar ( Reinares 2002 ). Las intervenciones familiares parecen
para controlar todos los problemas asociados con el desarrollo
ser útiles para el control de la enfermedad (Reinares 2002; Kim
de este trastorno y sus consecuencias para la vida de una persona
2004)). Bajo el nombre de terapia familiar pueden encontrarse
(Hilty 1999). Es muy difícil lograr la prevención satisfactoria
clases muy diferentes de intervenciones, con fundamento en
de recurrencias mediante el uso de medicación únicamente (
conceptos diversos. Pueden operar como métodos
Gelemberg 1989; Gitlin 1995 ). Además, la complejidad y la
psicoeducativos directos con el objetivo explícito de instruir a
sofisticación de los interrogantes vinculados al funcionamiento
los pacientes y los familiares o los cuidadores acerca de las
psicológico humano y al desempeño social demandan
vicisitudes de la enfermedad, o pueden ser modelos de terapia
intervenciones más específicas para abordar aspectos sutiles
conductual con propósitos más o menos educativos, a menudo
del enfermo. También es importante recordar que los síntomas
con refuerzo de la comunicación y entrenamiento en solución
subsindrómicos que persisten después de un episodio agudo
de problemas. Otras terapias pueden implicar esfuerzos por
pueden ser muy difíciles de manejar, aun con el tratamiento
modificar el funcionamiento de todo el grupo familiar,
farmacológico apropiado, y pueden causar incumplimiento, lo
tratándolo como un sistema donde nadie está aislado y nadie
cual afecta la recuperación de las capacidades anteriores y el
es el único poseedor de la enfermedad, como en el caso de los
bienestar (Coryell 1993). Además, parece ser importante con
modelos sistémicos de terapia familiar.
eventos de la vida y el estrés correlacionado para prevenir la
repercusión negativa que los mismos pueden tener sobre la El objetivo de esta revisión fue obtener y resumir todos los
enfermedad, especialmente síntomas y episodios depresivos ensayos pertinentes que evalúan la efectividad de todas las
(Johnson 2005; Johnson 2006). Existen pruebas de que los formas diferentes posibles de intervenciones familiares, según
eventos estresantes dentro del medio familiar están conectados sus distintas bases teóricas, para el trastorno bipolar. Se
con los síntomas del trastorno bipolar y la emoción expresada consideró aquí como intervenciones familiares cualquier tipo
es una variable de predicción importante de la gravedad de los de intervenciones psicosociales para los miembros de la familia
síntomas (Miklowitz 2005; Kim 2007). El trastorno bipolar de personas con trastorno bipolar, con o sin la participación del
puede representar una carga psicológica significativa para los individuo con trastorno bipolar. También se incluyeron las
miembros de la familia y otros cuidadores (Perlick 1999). Al terapias con grupos de familias.
parecer, las intervenciones psicosociales familiares son útiles
para las personas con otras enfermedades mentales, tales como
los trastornos esquizofrénicos (Falloon 1984; Tomaras 2000)). OBJETIVOS

Las intervenciones psicosociales han sido utilizadas para el 1) Investigar la efectividad (mejoría de los síntomas o reducción
trastorno bipolar desde la época del tratamiento de las tasas de recurrencia) de las intervenciones familiares para
prefarmacológico. En los primeros tiempos, en su mayoría no el trastorno bipolar, en comparación con:
parecieron ser terapias útiles para las personas con este a) ninguna intervención
trastorno, probablemente debido a la ausencia de medicación b) otras intervenciones psicosociales familiares
concomitante. Sin embargo, el curso del trastorno bipolar ha

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CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS Como se especificó en la sección "Antecedentes", las
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN intervenciones familiares se categorizaron según tres
orientaciones teóricas diferentes, a saber:
Tipos de estudios 1) Terapia familiar cognitivo-conductual (TFCC) (incluidas la
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentes terapia familiar cognitivo-conductual, la terapia familiar
que evaluaban intervenciones psicosociales familiares para el cognitiva, la terapia familiar conductual y los métodos de
trastorno bipolar. Se incluyeron datos de resultado específicos psicoeducación familiar)
y relevantes de estudios cuasialeatorios. También se 2) Terapia psicodinámica (incluida la psicoterapia psicoanalítica,
consideraron los ensayos aleatorios por grupos ("clusters). relaciones de objeto)
3) Terapia sistémica (incluidas la estructural y post Milán)
Tipos de participantes
Comparaciones principales:
Personas con diagnóstico de trastorno bipolar basado en los
1) Intervenciones familiares (estratificadas por categoría) versus
criterios DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR, IDC 9
ninguna intervención
o ICD 10 y sus familiares o cuidadores. No hubo restricciones
2) Intervención familiar versus otra intervención psicosocial
con respecto al sexo, la edad, el grupo étnico, la nacionalidad,
familiar
el estadio de la enfermedad (en remisión o en fase aguda), la
Si se dispone de otros estudios en las futuras actualizaciones
presencia de comorbilidad y el uso de medicación concomitante
de la revisión, se planifica realizar las siguientes comparaciones
(siempre que los mismos estuvieran equilibrados mediante
adicionales:
diseño).
3) TFCC versus terapia psicodinámica
Tipos de intervención 4) TFCC versus terapia sistémica
Se incluyeron todas las intervenciones psicosociales familiares 5) Terapia sistémica versus terapia psicodinámica
empleadas para tratar el trastorno bipolar en fase aguda, o como Tipos de medidas de resultado
intervención preventiva en participantes estables. Las
Medida de resultado primaria
intervenciones psicosociales familiares podían incluir cualquier
Efectividad de las intervenciones, medida según:
tipo de terapia psicológica o método psicoeducativo para el
1) Los cambios en el estado de la enfermedad, medidos con
tratamiento de los pacientes bipolares y sus familias o
escalas estándar, tales como Young Mania Rating Scale
cuidadores (parejas o grupo de familiares de un paciente bipolar,
(YMRS), Montgomery Affective Disorders Rating Scale
o grupo de familias de diferentes pacientes bipolares, con o sin
(MADRS), Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD),
la asistencia del paciente bipolar), basados en diversos
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS),
fundamentos teóricos.
Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Bech-Raphaelson Manic
El término psicoeducación significa enseñarles a los pacientes, Scale, o cualquier otra escala validada; para los estudios en los
las familias y los cuidadores acerca de la enfermedad y las cuales los sujetos están en la fase aguda de la enfermedad o
posibles estrategias para hacer frente a la misma. Las terapias presentan síntomas subsindrómicos en la fase de mantenimiento;
psicológicas son más difíciles de definir debido a la diversidad 2) Tasas de recurrencia, para los estudios en los cuales los
de los enfoques teóricos, pero en términos generales, se refieren participantes están estables (no se encuentran en una fase aguda
a los métodos orientados a abordar los problemas psicológicos de la enfermedad).
mediante una relación terapéutica. Los tipos de intervenciones
Medidas de resultado secundarias:
psicosociales familiares podían ser: métodos de psicoeducación
1) Hospitalización
familiar, terapia familiar cognitivo-conductual, terapia familiar
2) Duración de la remisión
cognitiva, terapia familiar conductual, terapia familiar
3) Intentos de suicidio
interpersonal, terapia familiar psicodinámica, terapia familiar
4) Cumplimiento del tratamiento (asistencia a las sesiones de
sistémica, una modalidad combinada entre esto tipos (p.ej. una
la terapia psicosocial)
intervención que combinara técnicas cognitivas-conductuales
5) Tasas finales de abandono
y psicoeducativas). También se incluyeron las terapias de pareja
a) Número de participantes que abandonaron el tratamiento
y las terapias con grupos de familias. Las intervenciones
debido a la falta de eficacia
familiares podían ser administradas por psiquiatras, psicólogos
b) Número de participantes que abandonaron el tratamiento
u otros profesionales de la salud.
debido al empeoramiento de los síntomas
El término "familia" en esta revisión tuvo un significado amplio 6) Eventos relacionados con el trabajo (Work Adjustment Scale
y abarcó a las personas que tenían una relación estrecha con el y cualquier otra escala validada o evento objetivo como la
paciente, vivían en el mismo hogar o no, un familiar biológico pérdida del empleo, la interrupción o el retorno al trabajo)
o una persona significativa y estrechamente conectada con el 7) Funcionamiento social y familiar (UCLA-Social Attainment
paciente, incluidos los cuidadores cercanos. Los cónyuges se Survey, Family Assessment Device-FAD, Global Functioning
consideraron familiares. Scale-GFS, o cualquier otra escala validada)

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8) Calidad de vida (SF-36, World Health Organisation Quality OR mixed mania OR mixed states OR mixed episodes OR
of Life Scale - WHOQOL, o cualquier otra escala validada) affective symptoms OR bipolar depression OR cyclothymic
9) Niveles de ansiedad (resultado post hoc) disorder OR cyclothymia
Los resultados serían agrupados para el análisis de acuerdo con #2 family therapy OR family intervention OR family treatment
la duración del tratamiento activo y el seguimiento: menos de OR family process therapy OR family management OR
seis meses, seis a 12 meses, 12 a 24 meses. Para la versión psychoanalytical family therapy OR psychodynamic family
actual de la revisión, no se realizó esta agrupación debido al therapy OR supportive family therapy OR cognitive behavioral
limitado número de estudios y la heterogeneidad de los datos. family therapy OR systemic family therapy OR continuation
family treatment OR maintenance family treatment OR
prophylactic family treatment OR interpersonal family therapy
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA OR cognitive family therapy OR couples therapy OR marital
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS therapy OR spouses treatment
1)Búsqueda electrónica 2) Búsquedas manuales
Se realizaron búsquedas en los registros de CCDAN mediante Se examinó la bibliografía de los estudios identificados.
las siguientes estrategias de búsqueda:
3) Comunicación personal
CCDANCTR-Studies - búsqueda del 1/8/2007 Se intentó establecer contacto con los autores de los estudios
Diagnosis = "Bipolar Disorder" or "Bipolar I Disorder" or incluidos cuando se requirió alguna aclaración, y para obtener
"Bipolar II Disorder" or "Depression, Bipolar" or "Depression, información acerca de estudios en curso y no publicados.
Psychotic" or "Major Affective Disorders" or "Manic Disorder"
or Mania or "Mood Disorders" or "Bipolar Not Otherwise
Specified" or "Psychotic Disorders" or Psychoses or "Treatment MÉTODOS DE LA REVISIÓN
resistant"
Selección de los ensayos
y
LPJ y BGOS realizaron el cribado de los resúmenes de todas
Intervention = Family or Marital or Spous* or Couples*
las publicaciones obtenidas mediante la estrategia de búsqueda
CCDANCTR-References - búsqueda del 1/8/2007 (se llevó a cabo un registro). Se obtuvo la versión completa de
Free-text = "Bipolar III Disorder" or "Unipolar Mania" or los artículos potencialmente apropiados para la revisión con el
"Rapid Cycling Disorder" or "Affective Disorders" or "Affective propósito de evaluar su relevancia, sobre la base de criterios de
Psychosis, Bipolar" or "Bipolar Disorder " or "Bipolar Disorder" inclusión amplios (todos los potenciales ECA sobre
or "Bipolar I Disorder" or "Bipolar II Disorder" or "Cyclothymic intervenciones familiares).
Disorder " or "Depressive Psychosis" or "Excited Psychosis"
Evaluación de la calidad
or "Hypomania" or "Mania" or "Manic-Depressive" or "Manic
La calidad de cada ensayo se basó en los criterios de calidad
Disorder" or "Manic Episode" or "Melancholia" or "Mixed
especificados en Shultz 1995, que midió el siguiente espectro
Depression" or "Mood Disorders" or "Bipolar Affective
de factores:
Disorder " or "Bipolar Not Otherwise Specified " or "Dysphoric
1) Minimización del sesgo de selección: a) ¿fue adecuado el
Mania" or "Manic Episode" or "Manic Symptoms" or
procedimiento de asignación al azar? b) ¿fue adecuada la
"Schizoaffective Disorder" or "Psychoses" or "Psychotic
ocultación de la asignación?
Disorders" or "Puerpal Psychosis " or "Reactive Depressive
2) Minimización del sesgo de deserción: a) ¿se describieron los
Psychosis"
retiros y abandonos de manera completa? b) ¿el análisis se
y
realizó por intención de tratar (intention to treat)?
Free-text = family* or marital or couple* or spous*
3) Minimización del sesgo de detección: a) ¿estaban cegados
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos para los evaluadores de resultado con respecto a la intervención?
identificar ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios: Sobre la base de estos criterios, los estudios se clasificaron
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane según los criterios descritos en el Manual Cochrane (Higgins
Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2006-3), 2005))
MEDLINE (1966-2006) EMBASE (1980-2006), y LILACS A - Riesgo bajo de sesgo (se cumplieron todos los criterios de
(1982-2006). Las estrategias de búsqueda sensibles "óptimas" calidad)
de MEDLINE, EMBASE y LILACS para la identificación de B - Riesgo moderado de sesgo (se cumplieron parcialmente los
ensayos clínicos controlados (Castro 1997; Dickersin 1994) se criterios de calidad)
combinaron con las siguientes frases: C - Riesgo alto de sesgo (uno o más criterios no se cumplieron)
Los ensayos fueron evaluados de forma independiente por dos
#1 affective disorders OR mood disorder OR bipolar disorder
revisores (LPJ, BGOS). En casos de discrepancia se establecería
OR bipolar psychosis OR manic disorder OR mania OR manic
contacto con el tercer revisor (HMC).
psychosis OR manic depression OR hypomanic OR hypomania

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Extracción de los datos heterogeneidad significativa). La heterogeneidad también sería
Dos revisores (LPJ, BGOS) extrajeron los datos de forma evaluada mediante la prueba de ji cuadrado y se supuso que
independiente, mediante un formulario estándar de extracción estaba presente cuando el nivel de significación era inferior que
de datos (Higgins 2005)). Este formulario incluía los datos 0,10 (p < 0,10). Cuando se hallara heterogeneidad significativa,
sobre: los métodos (generación de la secuencia de asignación, y un número suficiente de estudios estuviera disponible para
ocultación de la asignación, estimación del tamaño de la las comparaciones, se intentaría explicar las diferencias
muestra, duración del seguimiento), las características de los mediante análisis de subgrupos según las características clínicas
participantes (procedimientos de diagnóstico, edad, sexo, origen de los estudios incluidos, o mediante análisis de sensibilidad
étnico, criterios utilizados para clasificar la recurrencia, número según las diferencias metodológicas del diseño de los estudios
de pacientes asignados al azar, razones para el retiro de los o el grado de control del sesgo (p.ej. ocultación de la
ensayos), las intervenciones y los resultados (especificados con asignación).
anterioridad, otros resultados evaluados, otros eventos, duración
Análisis de subgrupos
del seguimiento, calidad del informe de los resultados).
Se decidió realizar los siguientes análisis de subgrupos:
Análisis de los datos 1) Intervenciones familiares dirigidas al cónyuge y el paciente
Se usó el software Review Manager desarrollado por la (terapia de pareja) versus intervenciones familiares dirigidas a
Colaboración Cochrane para organizar y procesar los resultados. los familiares y el paciente
Las intervenciones sólo se agruparon si eran clínicamente 2) Intervenciones familiares individuales versus intervenciones
compatibles, en caso contrario los resultados se presentaron de familiares grupales
forma descriptiva. 3) Intervenciones familiares realizadas con el individuo versus
intervenciones familiares realizadas con la familia
Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos
4) Intervenciones familiares con miembros de la familia
(RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% según el modelo
únicamente versus intervenciones familiares con miembros de
de efectos fijos, o el modelo de efectos aleatorios cuando existía
la familia y pacientes
heterogeneidad. Se utilizaría un análisis por intención de tratar
5) Métodos psicoeducativos familiares versus otros métodos
(intention to treat analysis) en el cual los revisores supondrían
de intervención familiar (TCC, psicodinámicos, sistémicos)
que las personas que abandonaron presentaban un resultado
6) Terapia estructural versus terapia post-Milán
negativo, excepto en caso de que haya resultados de muerte.
Para todos los resultados estadísticamente significativos, se Análisis de sensibilidad
calculó el número necesario a tratar para obtener un beneficio Ensayos aleatorios versus ensayos cuasialeatorios
(NNTB) o el número necesario para dañar (NND), con
Sesgo de publicación
intervalos de confianza (IC) del 95%.
Para evaluar el posible sesgo de publicación, se planificó utilizar
Los resultados continuos se analizaron si la media y la los datos del ensayo (efecto del ensayo versus tamaño del
desviación estándar de las medidas finales se presentaron en ensayo) para producir un gráfico en embudo (funnel plot).
los artículos originales. Para el metanálisis de los resultados
En los casos en que no fue posible agrupar los datos de los
continuos, se calcularon las diferencias de medias (DM) entre
estudios debido a la heterogeneidad de las intervenciones y los
los grupos. Se planificó utilizar la diferencia de medias
resultados y al escaso número de estudios para la inclusión, los
ponderada (DMP) si los datos se obtenían a partir de las mismas
resultados se presentaron de manera descriptiva bajo los títulos
escalas de medición, y la diferencia de medias estandarizada
de comparación apropiados.
(DME) si las escalas de medición eran diferentes. Con
frecuencia los datos sobre los resultados continuos son
asimétricos y la media no es el centro de distribución. Para DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
evitar este error potencial, se aplicaron los siguientes estándares
a todos los datos antes de su inclusión: a) que las desviaciones Resultados de la búsqueda
estándar y las medias se obtuvieran a partir de los autores y (b) Las búsquedas electrónicas de todas las bases de datos generaron
para los datos con límites finitos, como los de escalas de 1892 referencias, la mayoría de las cuales fueron excluidas
puntuaciones finales, que la desviación estándar (DE) después del examen del título o la lectura del resumen, porque
multiplicada por dos resultara menor que la media. De lo no abarcaban el tema de este estudio. A partir de la búsqueda,
contrario, es poco probable que la media sea una medida se consideraron potencialmente pertinentes 20 estudios, de los
apropiada del centro de distribución (Altman 1996)). Se decidió que se obtuvieron y examinaron sus artículos. Nueve estudios
incluir sólo los datos no sesgados en los metanálisis. no cumplieron los criterios de inclusion y se describen en la
tabla "Características de estudios excluidos". Dos estudios están
A fin de describir el porcentaje de la variabilidad del efecto que
en curso (Miklowitz 2004, Miklowitz 2006a). Dos estudios se
se produce debido a la heterogeneidad más que al azar, se
hallan en espera de evaluación para verificar si son
planificó realizar un cálculo de I-cuadrado (los valores debían
publicaciones duplicadas de estudios incluidos (Keitner 1996b,
ser superiores a 50% para que se considerara como
Miller 2000)). Los siete estudios restantes fueron incluidos en

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la revisión. Se describen en la tabla "Características de los intervención constó de dos sesiones domiciliarias de una hora
estudios incluidos". de psicoeducación familiar, durante los dos primeros meses del
estudio, y sesiones de intervención para las crisis, cuando fueran
Estudios excluidos
necesarias, durante los restantes nueve meses de tratamiento.
Cinco estudios se excluyeron debido a que no eran ensayos
Ambos estudios se realizaron sin pacientes ambulatorios.
controlados aleatorios o cuasialeatorios. Dos estudios no
examinaron la efectividad de las intervenciones familiares para 2) Terapia familiar sistémica centrada en la resolución de
el trastorno bipolar como medida de resultado primaria o problemas: Esta terapia es una intervención familiar
secundaria. Dos estudios eran informes secundarios de un semiestructurada, a corto plazo, centrada en los problemas, que
ensayo ya incluido en la revisión. se basa en un manual y en el modelo McMaster de
funcionamiento familiar (Epstein 1990). La terapia se concentra
Estudios en espera de evaluación
en las dimensiones del funcionamiento familiar relevantes desde
Hay dos estudios en espera de evaluación (Keitner 1996b, Miller
el punto de vista clínico, tales como la resolución de problemas,
2000))..
la comunicación, los roles, la respuesta afectiva, las relaciones
Estudios incluidos afectivas y el control de la conducta. Esta terapia se basa en un
Participantes conjunto de principios terapéuticos fundamentales, adaptados
El número total de participantes de los estudios incluidos en la a los problemas de cada familia individual. Los problemas
revisión fue de 393, de los cuales 84 participantes (Reinares específicos de la familia son establecidos en forma conjunta
2004 y van Gent 1991), eran cónyuges o cuidadores (en general por el terapeuta y la familia. La terapia se implementa a través
familiares). Todos los participantes eran adultos, con edades de una serie progresiva de etapas: evaluación, contrato,
que variaban de los 18 a los 62 años. En la tabla "Características tratamiento y rescisión. El número de sesiones varía, según las
de los estudios incluidos" se presenta más información sobre necesidades de la familia, de seis a diez sesiones de 50 minutos.
las características de los participantes. Esta intervención se estudió en Ryan 2003 en comparación con
otros dos grupos de tratamiento, la psicoeducación multifamiliar
Intervenciones
y la farmacoterapia sola. Se incluyeron pacientes hospitalizados,
Las intervenciones familiares experimentales eran en su mayoría
pacientes con hospitalización parcial y pacientes ambulatorios.
terapias psicoeducativas, destinadas a los pacientes con sus
familias, o a las familias sin la participación de los pacientes. 3) Terapia grupal psicoeducativa multifamiliar: Esta es una
Una intervención, la terapia familiar sistémica centrada en la intervención semiestructurada, basada en un manual,
resolución de problemas, no era específicamente psicoeducativa desarrollada para el estudio realizado por Ryan 2003, que
(Ryan 2003)). Los pacientes de los grupos experimental y de incluyó de cuatro a seis pacientes y los miembros de sus familias
control recibieron tratamiento farmacológico concomitante. mayores de 12 años de edad. Las sesiones proporcionaban
información acerca del trastorno bipolar y enseñaban a los
1) Terapia familiar: Dos estudios (Miklowitz 1996, Goldstein
sujetos diferentes estrategias para hacer frente a problemas
1996) emplearon la terapia familiar como terapia experimental.
habituales. Los psicoterapeutas alentaron a los pacientes y los
La terapia familiar se adaptó para los pacientes bipolares
miembros de la familia a compartir sus perspectivas sobre las
(Miklowitz 1997) a partir de un modelo de intervención
interacciones familiares. La intervención se realizó a lo largo
psicosocial anterior creado para los pacientes esquizofrénicos
de seis sesiones semanales de 90 minutos, cada una de ellas
(Falloon 1984), y es un tipo de educación para los pacientes y
centrada en un tema específico. Se incluyeron pacientes
sus familias. La terapia familiar consta de tres componentes:
hospitalizados, pacientes con hospitalización parcial y pacientes
psicoeducación acerca del trastorno bipolar, entrenamiento para
ambulatorios.
la mejora de la comunicación y entrenamiento en aptitudes para
la resolución de problemas. La terapia familiar se administró 4) Intervención psicoeducativa de pareja: Esta es una
en 21 sesiones de una hora (12 semanales, seis quincenales y intervención psicoeducativa basada en un manual, destinada a
tres mensuales) en tres módulos consecutivos: psicoeducación los pacientes y sus parejas, administrada por trabajadores
(siete sesiones), entrenamiento para la mejora de la sociales capacitados en terapia familiar. Las parejas del grupo
comunicación (de siete a diez sesiones) y aptitudes para la experimental recibieron 25 sesiones (diez semanales y 15
resolución de problemas (de cuatro a cinco sesiones), quincenales). En Clarkin 1998, esta intervención se comparó
administrados durante un período de nueve meses después de con la medicación estándar para los pacientes únicamente. Se
un episodio de enfermedad bipolar. Uno de los estudios incluyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios.
(Goldstein 1996) comparó la terapia familiar con una
5) La intervención psicoeducativa familiar estudiada en Reinares
intervención individual, denominada terapia individual centrada
2004 consistió en 12 sesiones grupales de 90 minutos para los
en el paciente, cuyo objetivo era educar al paciente acerca de
cuidadores de los pacientes y tuvo lugar en un ámbito
la enfermedad, realizar intervenciones en las crisis y disminuir
hospitalario. En cada grupo se incluyeron familiares de diez
el estrés de la vida cotidiana. El otro estudio (Miklowitz 1996)
pacientes estabilizados emocionalmente y los pacientes mismos
utilizó como control una intervención familiar psicoeducativa
no asistieron a las sesiones de grupo. Se proporcionó
menos intensiva denominada tratamiento de la crisis. Esta

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información oral acerca de la enfermedad y guías para su Dos de los estudios incluidos se realizaron en Europa, uno en
tratamiento. Se facilitó la discusión alentadora entre los España (Reinares 2004) y otro en los Países Bajos ( van Gent
participantes. Después de cada sesión los participantes 1991)). Los restantes cinco estudios incluidos se realizaron en
recibieron un resumen escrito acerca del tema del día. El mismo EE.UU.
psicólogo dirigió todos los grupos. En el grupo de control, los
pacientes recibieron tratamiento farmacológico empleando los
mismos algoritmos del Programa de Trastornos Bipolares de CALIDAD METODOLÓGICA
Barcelona que les fueron administrados a los pacientes del grupo
Asignación
experimental, pero los familiares de los pacientes no recibieron
Todos los estudios incluidos en esta revisión fueron descritos
intervención psicoeducativa. De forma similar, en el estudio de
por sus autores como aleatorios, no obstante, sólo tres de ellos
van Gent 1991, sólo las parejas de los pacientes recibieron una
(Reinares 2004, Miklowitz 1996, Clarkin 1998) brindaron
intervención psicoeducativa. Las parejas asistieron a cinco
alguna información específica con respecto a los procesos de
sesiones, en las que se les proporcionó información acerca de
asignación al azar. Sólo un estudio mencionó la ocultación de
la enfermedad, el tratamiento farmacológico y asesoramiento
la asignación (Miklowitz 1996), y ocultó la secuencia de
práctico, y se les entregó a los participantes material escrito.
asignación al azar hasta que se habían hecho las asignaciones.
Se les solicitó a los participantes que relataran sus experiencias
Con respecto a la ocultación de la asignación, el estudio de
y se trataron en las sesiones. Las sesiones de grupo fueron
Miklowitz 1996 se clasificó como A y todos los otros se
dirigidas por un psiquiatra y un trabajador social.
clasificaron como B, debido a que sólo el primer estudio
6) Intervención familiar para pacientes hospitalizados: este tipo describió la ocultación y los demás no suministraron
de intervención se utilizó en Clarkin 1990. Estuvo diseñada información suficiente.
para los pacientes hospitalizados y sus familias, para ser
Cegamiento a la evaluación de resultados
implementada durante el período en que el paciente permanecía
Cuatro de los estudios incluidos informaron el cegamiento para
en el hospital, en al menos seis sesiones de intervención familiar
las mediciones de resultado (Reinares 2004, Miklowitz 1996,
de 45 minutos a una hora cada una. Se trató de un método
Goldstein 1996, Clarkin 1990). Uno de estos estudios
psicoeducativo basado en un manual, cuyas metas fueron la
(Miklowitz 1996) proporcionó evaluadores cegados secundarios
aceptación y comprensión por parte del paciente y su familia
para analizar la información a través de videos de las entrevistas
de la realidad de la enfermedad, la identificación del estrés
y los autores compararon las tasas de resultados primarios y
desencadenante para el presente episodio y los episodios futuros,
secundarios, porque consideraron que era muy difícil mantener
dentro y fuera de la familia, la aclaración de las interacciones
el cegamiento de las asignaciones de los pacientes a los grupos
familiares, las estrategias de planificación para controlar el
psicosociales. Los otros estudios (Reinares 2004, Goldstein
estrés y la aceptación de la necesidad de tratamiento continuo
1996, Clarkin 1990) simplemente utilizaron evaluadores cegados
después del alta.
al tipo de grupo de tratamiento psicosocial de los pacientes.
Medidas de resultado
Análisis por intención de tratar (intention to treat analysis)
Primarias
y pérdidas durante el seguimiento
1) Síntomas afectivos de los pacientes: medidos mediante
Dos estudios realizaron análisis por intención de tratar (Ryan
escalas de evaluación estándar, tales como Hamilton Depression
2003, Goldstein 1996), en los cuales todos los participantes
Rating Scale,Young Mania Rating Scale, Schedule for Affective
asignados al azar fueron incluidos en los análisis finales. Un
Disorders and Schizophrenia-Change version, Brief Psychiatric
estudio (Miklowitz 1996) no incluyó a los pacientes que
Rating Scale, Bech-Rafaelsen Mania Scale.
abandonaron prematuramente el estudio en el análisis estadístico
2) Recuperación (número de pacientes que se recuperaron en
final, pero aportó datos de los mismos. Otro ensayo (Reinares
los grupos de comparación): según las escalas de evaluación
2004) mencionó la pérdida de dos participantes que no llegaron
de síntomas y transformándolas en medidas dicotómicas (sí /
a completar las evaluaciones finales, pero los autores no
no).
aclararon si sus datos estaban incluidos en los análisis finales.
Secundarias En otro estudio (van Gent 1991) a cinco de los 19 participantes
1) Hospitalizaciones o rehospitalizaciones. asignados al azar al grupo experimental y a ocho de los 20
2) Cumplimiento del tratamiento farmacológico, medido a través participantes asignados al azar al grupo de control, los pacientes
de escalas autoinformadas proporcionadas por los pacientes y (sus parejas) no les permitieron participar del estudio y se
sus familias, o por pruebas de laboratorio. consideraron como abandonos. Un estudio informó datos
3) Abandonos (después de la asignación al azar): los datos sobre faltantes y se hace mención de un procedimiento de análisis
abandonos se informaron en todos los estudios. por intención de tratar (intention to treat analysis) relacionado
46) Relación dentro de la familia: medida con la Family con los resultados combinados, pero no para las medidas
Environment Scale. individuales (Clarkin 1990). Con una sola excepción (Clarkin
1998), todos los estudios informados incluían explicaciones
Contexto
sobre las razones de los abandonos.

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RESULTADOS entre el grupo de intervención familiar y el grupo de ninguna
intervención (RR 0,70; IC del 95%: 0,43 a 1,14) (Clarkin 1990,
Comparación 1. Intervención familiar versus ninguna Clarkin 1998, Ryan 2003, van Gent 1991, Reinares 2004)).
intervención (ver gráficos 01 - 05)
5) Ansiedad (resultado post hoc): Los pacientes del grupo de
Se encontraron cinco estudios que comparaban cualquier tipo
intervención familiar presentaron un aumento en los niveles de
de intervención familiar psicosocial (de parejas, cuidadores u
ansiedad, en comparación con el grupo de ninguna intervención
otros miembros de la familia) (Ryan 2003, Reinares 2004,
(DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34) (van Gent 1991)).
Clarkin 1998, van Gent 1991, Clarkin 1990) con ninguna
intervención. Se informaron los resultados de mejoría clínica Comparación 2. Intervención familiar versus otra
(van Gent 1991, Clarkin 1990) y recuperación (Ryan 2003) , intervención psicosocial familiar (Ver gráficos 06 - 07)
pero no fue posible combinarlos porque se midieron de Un estudio comparó una intervención de terapia familiar
diferentes maneras. Las medidas de resultado secundarias de sistémica, denominada terapia familiar sistémica centrada en
los estudios individuales incluían la hospitalización, el la resolución de problemas, con una intervención grupal
cumplimiento con la medicación, las relaciones en el ámbito multifamiliar de psicoeducación (Ryan 2003)).
familiar y la ansiedad. Los datos del resultado de abandonos se
extrajeron de los cinco estudios. Clarkin 1998 sólo aportó datos
1) Recuperación: No hubo diferencias significativas en las tasas
de abandonos.
de recuperación entre los dos grupos de intervención para todos
Los gráficos 01.01 a 01.09 presentan los resultados de los cinco los pacientes (63 participantes; RR 1,72; IC del 95%: 0,91 a
estudios. Los gráficos 02 a 05 presentan los resultados de cuatro 3,25), o para los pacientes maníacos únicamente.
de los cinco estudios individualmente (Clarkin 1990, Reinares
Medidas de resultado secundarias
2004, Ryan 2003, van Gent 1991)).
No hubo diferencias significativas entre la intervención
Medida de resultado primaria psicoeducativa multifamiliar y la terapia familiar sistémica
1) Recuperación: No hubo diferencias significativas en las tasas centrada en la resolución de problemas con respecto a las tasas
de recuperación entre los grupos, a 28 meses del tratamiento, de abandono o de cumplimiento con la medicación.
para todos los pacientes (62 participantes; RR 0,87; IC del 95%:
Análisis de subgrupos
0,52 a 1,47) o para los pacientes maníacos únicamente (45
participantes; RR 0,82; IC del 95%: 0,43 a 1,55) (Ryan 2003)). 1. Intervención familiar versus intervención individual -
análisis de subgrupos 3 (ver gráfico 08)
2) Mejoría clínica: En el estudio de Clarkin 1990, no se
Un estudio comparó una intervención psicosocial familiar con
registraron diferencias significativas en las tasas de mejoría
una intervención psicosocial individual (Goldstein 1996)).
clínica entre los grupos después del tratamiento (26
Ambas intervenciones se basaron en principios similares. La
participantes; RR 0,49; 0,10 a 2,45) o a los seis meses de
diferencia principal fue la administración a los participantes
seguimiento (RR 0,73; IC del 95%: 0,05 a 10,49). De forma
solos o con sus familias.
similar, en el estudio de van Gent 1991, no hubo diferencias
significativas entre los grupos en los síntomas totales, según el Medida de resultado primaria
listado de síntomas SCL-90, a los 12 meses del tratamiento (39 Recurrencia: No hubo diferencias significativas entre la
participantes; RR 0,03; IC del 95%: -0,59 a 0,66). intervención psicosocial familiar e individual después del
tratamiento (12 meses) (53 participantes; RR 0,89; IC del 95%:
3) Recurrencia: Ningún estudio proporcionó datos sobre las
0,52 a 1,54).
tasas de recurrencia.
No hubo diferencias significativas entre la intervención familiar
1) Hospitalización: Ningún paciente volvió a ser ingresado
e individual en cuanto a la nueva hospitalización, el
durante el estudio de van Gent 1991.
cumplimiento con la medicación y las tasas de abandono.
2) Cumplimiento con la medicación: No hubo diferencias
2. Métodos psicoeducativos versus otra intervención
significativas entre los grupos de intervención familiar y
psicosocial familiar - análisis de subgrupos 5
ninguna intervención con respecto al cumplimiento con la
Un estudio comparó la terapia familiar con una intervención
medicación (van Gent 1991))
psicoeducativa más sencilla denominada tratamiento de la crisis,
3) Relaciones en el ámbito familiar: No hubo diferencias que fue también administrada a la familia, pero en una forma
significativas entre los grupos de intervención familiar y menos intensiva y compleja (Miklowitz 1996)).
ninguna intervención en cuanto a las relaciones en el ámbito
familiar (expresividad, cohesión y conflicto) (Reinares 2004)).
Recurrencia: La terapia familiar fue significativamente superior
4) Abandono: Un metanálisis de las tasas de abandono (cinco al tratamiento de la crisis para la prevención de recurrencias,
estudios, 214 participantes) no reveló diferencias significativas

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(101 participantes; RR 0,59; IC del 95%: 0,39 a 0,88; NNT = el presente sólo se incluyeron siete ensayos en la revisión. Los
3,1; IC 1,9 a 8,3) participantes de todos los estudios incluidos eran adultos. Los
siete ensayos evaluaron métodos psicoeducativos familiares y
un único ensayo evaluó además de la psicoeducación otro tipo
No hubo diferencias significativas entre el tratamiento de la
específico de psicoterapia, la terapia familiar sistémica centrada
crisis y la terapia familiar en cuanto al cumplimiento con la
en la resolución de problemas (Ryan 2003) ).
medicación o las tasas de abandono.
Los siete estudios incluidos en la revisión presentaron
Otros datos
características de las muestras al inicio del ensayo, describieron
1) Análisis de supervivencia
los procedimientos de diagnóstico y especificaron los criterios
No fue posible volver a analizar los datos del análisis de
de inclusión/exclusión. Además, emplearon medidas de
supervivencia en Review Manager. Dos estudios presentaron
resultado pertinentes y proporcionaron descripciones detalladas
los resultados primarios mediante el análisis de supervivencia.
de las intervenciones. Sin embargo, las medidas de resultado
Miklowitz 1996 demostró la superioridad del grupo de terapia
fueron diversas y los datos a menudo se presentaron de una
familiar, en comparación con el grupo de tratamiento de la
manera que no permitió su inclusión a los fines del metanálisis,
crisis, para el resultado de tiempo transcurrido hasta la
como en el caso de los ensayos que utilizaron análisis de
recurrencia (Wilcoxon x2 = 8,71; p = 0,03) y Ryan 2003
supervivencia (Ryan 2003; Miklowitz 1996; Goldstein 1996).
informó que no hubo diferencias estadísticas significativas entre
Otro problema fue la ausencia de información esencial, como
los tres grupos para el tiempo transcurrido hasta la recuperación
ocurrió en un estudio que no presentó las desviaciones estándar
(log rank x2 = 1,21; gl = 2; p = 0,55).
para las medias de los datos continuos (Clarkin 1998). En ese
2) ANOVA estudio particular, no fue posible obtener mayor información
Miklowitz 1996 informó los resultados de un ANOVA de de los autores ( Clarkin 1998 ). Algunos resultados no fueron
modelo mixto, de medidas repetidas, con respecto al efecto del directamente clínicos, p.ej. centrándose en el resultado mismo
tiempo sobre las puntuaciones totales de los síntomas afectivos de la enfermedad. Otros resultados no estaban directamente
(medidos con SADS-C). Hubo un grupo de tratamiento vinculados a cualquier modificación en las manifestaciones o
estadísticamente significativo versus la interacción del tiempo la evolución de la enfermedad, como el conocimiento de la
(F7,549 = 2,81; p = 0,007) para la gravedad de los síntomas enfermedad por parte de los pacientes y los miembros de sus
estabilizada a un nivel bajo, lo que significa que el grupo de familias y, por lo tanto, no se incluyeron todos sus resultados
terapia familiar presentó puntuaciones de sintomatología en los análisis ( Reinares 2004; van Gent 1991)).
significativamente inferiores a partir de los seis meses de
Los resultados de los estudios individuales parecen no ser
tratamiento.
concluyentes en demostrar un efecto de las intervenciones
Datos disponibles para el análisis familiares comparadas con ninguna intervención familiar. En
En la tabla "Características de los estudios incluidos" puede el caso de los estudios que comparaban una intervención
encontrarse mayor información acerca de los resultados. familiar con otro tipo de intervención familiar, el estudio de
Algunos resultados no fueron apropiados para el metanálisis Miklowitz 1996 , un ensayo psicoeducativo cuidadosamente
debido a la falta de información completa, como las realizado durante un período de dos años, presentó resultados
desviaciones estándar para las medias. No fue posible analizar significativos en las tasas de recurrencia, de las cuales el NNT
nuevamente otros datos de resultados en esta revisión debido muestra que de cada tres pacientes tratados con terapia familiar,
a la forma en que se midieron o se presentaron, p.ej. resultados un paciente menos presentaría recurrencia con el transcurso del
medidos mediante el análisis de supervivencia (aunque quizás tiempo, en comparación con los pacientes que reciben
vale la pena señalar que los resultados y las medidas son tratamiento de la crisis. Con respecto a las medidas de resultado
totalmente válidos). Se intentó obtener información adicional secundarias, un resultado con significación clínica y estadística
a través del contacto con los autores de los estudios, pero aún provino de van Gent 1991, donde los participantes que asistieron
no fue posible obtener esta información. a la terapia de psicoeducación conyugal presentaron una
puntuación media mayor en la escala de ansiedad que los del
grupo de control (DMP 0,69; IC del 95%: 0,05 a 1,34). Este
DISCUSIÓN hecho podría considerarse como un efecto secundario, cuya
explicación tal vez sea el malestar producido por el
En el proceso de realización de la presente revisión, se
conocimiento de los aspectos problemáticos de este trastorno,
encontraron varios estudios que analizaban la utilidad de
tales como la cronicidad y el hecho de que los pacientes pueden
diferentes tipos de intervenciones psicosociales como
presentar recurrencia incluso con la medicación adecuada. Este
tratamiento adyuvante para los trastornos bipolares, muchos de
aumento en los niveles de ansiedad podría atribuirse al azar y
los cuales informaron sobre una modalidad de intervención
también se reconoce como un resultado post hoc. Estudios
psicosocial familiar. Sin embargo, la mayoría de los artículos
adicionales podrían dilucidar este tema.
recuperados a partir de la bibliografía no eran ensayos
controlados aleatorios o cuasialeatorios, por consiguiente, hasta

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