1. Artículos
originales
Estudio de la estructura latente del síndrome
maníaco mediante técnicas de escalamiento
multidimensional
Óscar René Rangel Urrea1
Ricardo Sánchez Pedraza2
Resumen
Introducción y objetivo: Hasta este momento, algunos reportes sobre las dimensiones que
conforman el síndrome maniaco sugieren que la importancia de los síntomas afectivos
resulta controvertida. El objetivo del presente estudio fue investigar la estructura de varia-
bles latentes del síndrome maniaco utilizando métodos de análisis factorial para variables
ordinales y escalamiento multidimensional. Método: Se estudiaron 404 pacientes admitidos
consecutivamente y que cumplieron criterios DSM-IV para trastorno bipolar, episodio ma-
niaco, hipomaniaco o mixto, usando la escala EMUN. Se efectuaron análisis factoriales para
variables ordinales y análisis mediante escalamiento multidimensional. Resultados: El aná-
lisis factorial evidenció cuatro factores clínicamente interpretables: activación, cognoscitivo,
afectivo y depresivo. La activación resultó ser el dominio más importante. El escalamiento
multidimensional confirmó que la activación es un factor identificable y que es el elemento
constitutivo central del síndrome. Los síntomas afectivos resultaron ser componentes secun-
darios del síndrome. La hipersexualidad parece ser un síntoma aislado que probablemente
sea el reflejo de otras dimensiones latentes. Conclusión: La manía es la expresión de cuatro
dimensiones. El dominio nuclear del síndrome es la activación. Aunque los síntomas de-
presivos no son el componente principal, es esencial su evaluación durante el abordaje de
pacientes con episodios maniacos, hipomaniacos o mixtos.
Palabras clave: trastorno bipolar, DSM-IV, modelos psicológicos, análisis factorial.
Title: The Study of the Latent Structure of the Manic Syndrome Using Multidimensio-
nal Scaling Techniques
Abstract
Introduction and Objective: To date, some reports about dimensions of mania suggest that
the importance of affective symptoms is controversial. The objective of this study was to
investigate the latent structure of the manic syndrome by using classical methods of factor
analysis for ordinal variables and multidimensional scaling. Method: 404 consecutively ad-
mitted patients with DSM-IV criteria for bipolar disorder, manic, hypomanic or mixed were
analyzed using the EMUN scale. Factor analysis for ordinal variables and multidimendional
1
Médico psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
2
Médico psiquiatra, profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Bogotá, Colombia.
240 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010

2. Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional
scaling were carried out. Results: Factor El uso de escalas psicométricas
analysis evidenced four clinically interpre- para la medición de síntomas permite
table factors (activation, cognitive, affective,
cuantificar aspectos clínicos de for-
depression) with activation being the most
important domain. Multidimensional scaling ma objetiva, y disminuir la prioridad
confirmed activation as an identifiable factor a las impresiones subjetivas del eva-
that is a central constituent of the syndro- luador, que son difíciles de medir y
me, and affective symptoms as a secondary no aportan parámetros adecuados de
component. Hipersexuality seems to be an
comparación ni de comunicación con
isolated symptom, probably reflecting other
latent dimensions. Conclusion: Mania is the otros investigadores (5). La primera
expression of four dimensions. The core do- escala para medición de manía se
main of the syndrome is activation. Although publicó en 1971 (6). A pesar de la
depressive symptoms are not the main com- publicación de otras escalas (7-12), la
ponent, its evaluation during manic, hypo-
investigación en el análisis factorial
manic or mixed states is essential.
y la validez concurrente han sido
Key words: Bipolar disorder, diagnostic escasos (13,14).
and statistical manual of mental disorders, En nuestro país, Rosero, Sán-
psychological models, statistical factor chez y Martín determinaron cuatro
analysis.
factores estructurales de síntomas
de manía: activación (agresividad,
Introducción
contacto, tono de voz), psicosis, vida
de relación (sexo, sueño y autoestima)
A pesar del papel central del
y factor cognoscitivo/afectivo. Para
síndrome maníaco en el trastorno
esto utilizaron la escala MAS, de Bech
bipolar, se han desarrollado muy po-
(15). En el proceso de validación de
cas investigaciones clínicas sobre su
la escala EMUN (escala para manía
estructura factorial (1). A diferencia
de la Universidad Nacional), Sánchez,
de la depresión, que ha sido objeto de
Jaramillo y Gómez interpretaron los
numerosos estudios psicométricos,
siguientes cinco dominios (16):
los cuales han permitido la delimi-
tación de los subtipos clínicamente 1. Activación psíquica (urgencia
significativos (por ejemplo, atípico, del pensamiento, fuga de ideas,
estacional, melancólico, etc.), sólo distractibilidad, ánimo empren-
unos pocos estudios han examinado dedor, afecto eufórico); este fac-
la estructura factorial en la manía tor recogía la mayor cantidad de
(2,3). Estas consideraciones son im- la varianza total de la escala.
portantes, debido a que los criterios 2. Activación física (afecto irritable,
diagnósticos y la selección y optimi- intensidad de voz, hiperactivi-
zación del tratamiento de la manía dad, contacto interpersonal).
podrían verse afectados en beneficio 3. Activación autonómica y sus
de un diagnóstico e intervenciones efectos (exceso de energía, falta
más tempranos (4). de sueño, hipersexualidad, al-
teraciones del juicio).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010
241

3. Rangel O., Sánchez R.
4. Polaridad depresión-megalo- escalamiento multidimensional es
manía (afecto depresivo, ideas un método gráfico en el cual un
depresivas, grandiosidad). conjunto de variables medidas en
5. Psicosis. una muestra de n sujetos, que en
el caso de las escalas corresponde
Más recientemente, Romero y a cada ítem, se representa con un
Sánchez, por medio de análisis fac- grupo de puntos en un espacio de
torial confirmatorio de síntomas de dos o más dimensiones. La distancia
manía, utilizando la escala EMUN, entre dos puntos es un equivalente
encontraron cuatro dominios: acti- de la disimilaridad, la cual se mide
vación, euforia/sociabilidad, fun- de diversas maneras. En general,
ciones cognoscitivas/irritabilidad entre más cercanos sean dos puntos
y, por último, depresión. El dominio en el espacio, tendrán una mayor
relacionado con activación explicó correlación y, por ende, una menor
la mayor cantidad de varianza del disimilaridad.
síndrome (17). Como la información de n ítems
La mayoría de los métodos utili- de una escala se representa en un
zados anteriormente producen datos número de dimensiones menor que
cuantitativos que son utilizados para n, se admite perder una cantidad de
hacer inferencias y tomar decisiones. información, lo que implica tener que
Teniendo en cuenta la complejidad aceptar un grado de falta de ajuste.
de los conceptos multidimensionales Para cuantificar esta falta de ajuste
en el síndrome maníaco, resultan de se manejan varios criterios, pero el
utilidad los métodos que reducen al más usado es el s-stress; los valores
máximo la multidimensionalidad, de este indicador de ajuste oscilan
entre los que se destacan aquellos entre 0 (perfecta) a 1 (peor forma
que utilizan herramientas gráficas posible). El objetivo es encontrar
(18). Las representaciones gráficas la configuración de los puntos que
tienen la ventaja de ser capaces de reduzca al mínimo el s-stress para
transmitir más, aunque con menor un determinado número de dimen-
precisión, que las medidas numéricas siones, para lo cual suelen utilizarse
de resumen. Hay que aclarar que los gráficos de sedimentación (22,23).
métodos gráficos no deben utilizarse
de forma aislada, pues siempre deben Materiales y métodos
complementarse con los métodos de
resumen numérico (19). La escala EMUN (16) fue apli-
Aunque la técnica de escala- cada a 404 pacientes con diagnós-
miento multidimensional se conoce tico de episodio actual maníaco,
desde hace 50 años (20), rara vez se hipomaníaco o mixto, que asistían
ha aplicado en el estudio de escalas a los servicios ambulatorios y de
de valoración psiquiátrica (21). El urgencias de la Clínica Nuestra Se-
242 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010

4. Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional
ñora de la Paz de Bogotá, durante explicada y con el coeficiente de
2004 a 2009. Para la confirmación congruencia de Tucker.
del diagnóstico cada paciente fue Adicionalmente, se practicó un
evaluado simultáneamente por dos análisis factorial usando un método
psiquiatras clínicos con experiencia de factorización de mínimos cuadra-
en evaluación y manejo de pacientes dos ponderados, a partir de matrices
con trastornos bipolares. Solamente de correlación policóricas, teniendo
se consideraron candidatos para en cuenta la naturaleza ordinal de
participar en el estudio los pacientes las variables (cada uno de los ítems
en quienes los dos evaluadores coin- tiene calificaciones entre cero y cinco)
cidieron en el diagnóstico de episodio (16). Para esto se utilizó el programa
maníaco, hipomaníaco o mixto, de LISREL 8.0; se efectuaron rotaciones
acuerdo con criterios DSM-IV. Se ortogonales y oblicuas, con el fin de
consideraron como no discordantes buscar la solución que presentara la
las combinaciones de diagnósticos mejor interpretabilidad. El estudio se
de episodios mixtos con maníacos, condujo de acuerdo con la declara-
mixtos con hipomaníacos y maníacos ción de Helsinki y con la regulación
con hipomaníacos. local en materia de estudios clínicos
Se utilizaron métodos de esta- en seres humanos, y fue aprobado
dística descriptiva para resumir las por el comité de ética de la Clínica
variables (proporciones para las de Nuestra Señora de la Paz.
variables “sexo” y “diagnóstico”,
medianas y rangos intercuartílicos Resultados
para resumir las puntuaciones de
los ítems, y medias y desviacio- Se evaluaron 404 escalas co-
nes estándar para las puntuacione rrespondientes a pacientes con diag-
de los dominios). Para el método de nósticos de episodio actual maníaco,
escalamiento multidimensional se hipomaníaco y mixto. La mayoría de
usó el algoritmo “PROXSCAL”, del los casos correspondieron a diferentes
programa SPSS, atendiendo a la especificadores diagnósticos de episo-
recomendación de Ramsay (24). dio maníaco (Tabla 1). El 60,2% de los
El número de factores por analizar pacientes (N = 243) fueron mujeres.
se estableció con base en el cambio La media de edad de los pacientes fue
de los valores de s-stress y de los de 37 años (± 12,7 años). La mediana
índices de correlación al cuadrado más alta fue de 4 y correspondió al
(RSQ). Se evaluó la bondad de ajus- ítem “disminución de la necesidad de
te de la solución multidimensional sueño”. La mediana más baja fue de
mediante los valores de s-stress 0 y correspondió a los ítems “afecto
bruto normalizado, y de dispersión depresivo” e “ideación depresiva”.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010
243

5. Rangel O., Sánchez R.
Tabla 1. Distribución según diagnóstico del episodio actual.
Diagnóstico N %
Maniaco grave con psicosis congruente 211 52,23
Maniaco grave sin psicosis 89 22,03
Maniaco moderado 39 9,65
Maniaco grave con psicosis no congruente 27 6,68
Maniaco leve 13 3,22
I hipomaniaco 12 2,97
Mixto grave sin psicosis 6 1,49
II hipomaniaco 2 0,50
Mixto leve 2 0,50
Mixto moderado 2 0,50
Mixto grave con psicosis 1 0,25
Total 404 100,00
El análisis factorial mostró una activación. El dominio relacionado
estructura consistente con cuatro con activación es el que explica la
dominios (tablas 2 y 3). Los dominios mayor cantidad de varianza del sín-
configurados pueden denominarse drome (58,3% de la varianza total).
afectivo, cognoscitivo, depresivo y Los factores cognoscitivo y activación
Tabla 2. Cargas factoriales de síntomas luego de rotación Promax.
Síntoma Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Unicidad
Euforia -0,619 0,273 0,068 0,148 0,479
Irritabilidad 0,657 0,114 -0,004 0,192 0,466
Depresión 0,029 0,118 -0,944 -0,027 0,178
Urgencia de pensamiento -0,179 0,911 -0,206 -0,139 0,387
Fuga de ideas -0,016 0,699 -0,007 -0,073 0,565
Intensidad de voz 0,110 0,498 0,085 0,127 0,600
Grandiosidad 0,015 -0,137 0,073 0,596 0,698
Ideas depresivas 0,028 0,013 -0,980 0,148 0,079
Hiperactividad 0,184 0,244 0,030 0,459 0,546
Aumento de energía 0,027 0,037 0,021 0,743 0,406
Hiperbulia -0,112 -0,261 -0,175 0,834 0,460
Disminución del sueño 0,114 0,189 -0,101 0,456 0,664
Hipersexualidad -0,287 0,139 0,055 0,270 0,784
Distractibilidad 0,058 0,452 0,229 0,081 0,593
Aumento de la sociabi-
lidad -0,128 0,154 0,171 0,453 0,604
Alteraciones de juicio -0,006 0,069 -0,075 0,700 0,476
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6. Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional
Tabla 3. Estructura factorial del síndrome maníaco
Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4
Afectivo Cognoscitivo Depresivo Activación
Hiperbulia
Urgencia de pensa-
Aumento de energía
Irritabilidad miento
Afecto depresivo Juicio
Euforia Fuga de ideas
Ideación depresi- Grandiosidad
Aumento de sexua- Aumento en la intensi-
va Hiperactividad
lidad dad de la voz
Disminución del sueño
Distractibilidad
Sociabilidad
se correlacionaron positivamente análisis de las figuras 1 y 2 muestra
y los factores afectivo y depresi- lo siguiente:
vo, negativamente. Las medias de
puntuación para cada uno de los • Los síntomas centrales del
dominios fueron: 2,27 (DE = 0,72) síndrome, es decir, los más
para el dominio afectivo, 2,6 (DE = representativos del constructo
0,67) para el dominio cognoscitivo, por estar mejor correlacionados
1,05 (DE = 1,22) para el dominio con todos los demás, correspon-
depresivo y 2,9 (DE = 0,74) para el den predominantemente a la
dominio de activación. hiperbulia y a las alteraciones
El análisis de escalamiento mul- en el juicio, y, adicionalmente,
tidimensional permitió identificar dos a la distractibilidad, el aumento
dimensiones. La mejoría del s-stress de la intensidad de la voz y la
fue de 0,01207 para el paso de una urgencia del pensamiento (son
a dos dimensiones, y sólo de 0,0024 los que ocupan la posición más
para el paso de dos a tres dimensio- central dentro del gráfico).
nes. Estos hallazgos sugieren que la • Los síntomas depresivos for-
solución más eficiente es la de dos man un conglomerado con una
dimensiones. Adicionalmente, los posición periférica dentro del
valores de RSQ fueron 0,9873 para la constructo.
solución de tres dimensiones y 0,9750 • Existe un conglomerado de
para la de dos; este hallazgo también síntomas bien definido, con-
apoya la selección de la solución formado por distractibilidad,
bidimensional, la cual se presenta urgencia del pensamiento, fuga
en la Figura 1. Se muestra el gráfico de ideas, aumento de energía e
de la solución tridimensional sólo hiperactividad, que ocupa una
con fines ilustrativos (Figura 2). El posición central en el espacio
bidimensional.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010
245

7. Rangel O., Sánchez R.
• La sexualidad es un síntoma en el polo negativo, frente a
que no aparece agrupado y que disminución de la necesidad de
ocupa una posición periférica dormir, hiperactividad y gran-
en el espacio bidimensional. diosidad en el polo positivo.
• Las alteraciones afectivas clási- • En el eje que representa la se-
camente descritas en el síndro- gunda dimensión se insinúa la
me (afecto eufórico e irritable) relación de los síntomas afectivos
no ocupan una posición central con otros constitutivos del sín-
en el constructo. drome: la irritabilidad se asocia
• Sobre el eje que representa la con la grandiosidad (polo positivo
dimensión uno se proyecta la del eje), mientras que la euforia
polaridad inhibición-activación: se relaciona con la hipersexuali-
depresión e ideación depresiva dad (polo negativo del eje).
Figura 1. Escalamiento multidimensional, solución bidimensional
grandiosidad
1
irritabilidad
depresión sueño
hiperbulia hiperactividad
ideas depresivas energía Factores
juicio fuga Afectivo
0
voz distráctil urgencia Cognoscitivo
Dimensión 1 sociabilidad Depresivo
Activación
euforia
-1
sexualidad
-2
-4 -3 -2 -1 0 1 2
Dimensión 2
Figura 2. Escalamiento multidimensional, solución tridimensional
1,0 irritabilidad grandiosidad
depresión
sueño
0,5 ideas depresivas
hiperbulla energía
Dimensión 2
0,0 hiperactividad urgencia juicio
fuga
voz
sociabilidad
-0,5 distráctil
euforia
-1,0
-1,5 sexualidad
-2,0
-1,5
-4 -1,0
-2 -0,5
0 0,0
2 0,5
Dimen 1,0 sión 3
sión 1 Dimen
246 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010

8. Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional
Las medidas de bondad de ajuste existen reportes que sugieren que
correspondientes al procedimiento dicha diferencia en la proporción de
PROXCAL para la solución bidimen- mujeres en este tipo de patología sí
sional fueron las siguientes (valores sea válida (25,26).
de estrés más cercanos a cero indican El hallazgo de que la disminución
mejor ajuste; valores de dispersión de la necesidad de dormir tuvo los
explicada y de coeficiente de Tuc- mayores puntajes ya ha sido previa-
ker cercanos a uno indican mejor mente reportado en otros trabajos
ajuste): s-stress bruto normaliza- (27), y, aunque no es específico de
do: 0,00876; dispersión explicada: episodios maníacos, hipomaníacos o
0,9912; coeficiente de congruencia mixtos, puede considerarse como un
de Tucker: 0,9956. De acuerdo con marcador clave en el proceso de diag-
los anteriores criterios de ajuste, se nóstico y en el trabajo psicoeducativo
considera que la solución bidimen- con los pacientes (2,16,17,27). Aunque
sional es apropiada. los síntomas depresivos tuvieron una
mediana de puntuación más baja, los
Discusión análisis efectuados sugieren que es
válida su presencia en el síndrome
El hallazgo de un promedio de maníaco: el análisis factorial no repor-
edad relativamente alto en la mues- tó valores altos de unicidad para los
tra de pacientes estudiada (37 años) síntomas depresivos y el escalamiento
parece estar reflejando el hecho de multidimensional los involucra en la
que la evaluación se practicó en parte central del eje correspondiente
servicios de urgencias y hospitaliza- a la dimensión dos.
ción psiquiátricas; es sabido que los En este mismo sentido, estudios
episodios iniciales de la enfermedad previos han cuestionado la actual
bipolar tienen un inicio más tempra- división entre trastornos bipolares y
no, pero no es frecuente la consulta trastornos depresivos (28); incluso,
en las crisis iniciales de la enferme- la dimensión depresiva en el síndro-
dad. Lo anterior puede estar repre- me maníaco ha sido propuesta por
sentando una muestra de pacientes algunos autores (29). Lo anterior
con recaídas y mayor frecuencia sugiere que el dominio de depresión
de síntomas graves, más que con es parte constitutiva del síndrome y
episodios iniciales de enfermedad que los síntomas depresivos deberían
y síntomas menos desadaptativos. explorarse sistemáticamente en los
Haber encontrado que la frecuencia pacientes con episodios maníacos.
de mujeres es mayor dentro de la Los resultados del análisis fac-
muestra estudiada puede corres- torial mostraron que los dominios
ponder al hecho de que la selección representados fueron similares a
de pacientes no se efectuó mediante estudios preliminares en nues-
métodos probabilísticos, aunque tro país (15-17), así como a los de
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010
247

9. Rangel O., Sánchez R.
otros autores, por ejemplo Disalver, La hipersexualidad aparece como
González-Pinto, Akiskal (1,3,29-31), un síntoma relativamente aislado,
donde se obtuvo la activación motora lo cual cuestiona su validez como
como uno de los factores centrales elemento constitutivo del síndrome.
dentro del síndrome maníaco. Se han Probablemente se deban evaluar
reportado diferentes estructuras fac- otras condiciones relacionadas con
toriales del síndrome maníaco, entre la euforia o el hedonismo, de las
las cuales se destacan la activación, cuales la hipersexualidad sería una
la disforia y el hedonismo (30), pero expresión.
no los dominios relacionados con La utilización del escalamiento
euforia ni irritabilidad. Lo anterior multidimensional permite resumir
cuestiona la validez y confiabilidad de estructuras complejas en pocas di-
los sistemas de clasificación vigentes, mensiones, lo cual es de utilidad para
en los cuales los síntomas afectivos comprender cómo se interrelacionan
se consideran eje central del diag- los componentes de un constructo y
nóstico del síndrome maníaco. para dilucidar sus variables latentes.
En relación con los hallazgos En el caso del presente estudio, la
del escalamiento multidimensional técnica sugiere que, en un grupo de
se destaca lo siguiente: pacientes maníacos con predominio
Los síntomas centrales consti- de síntomas graves, los elementos
tutivos del síndrome son el aumento centrales del síndrome son aumento
de la intencionalidad motora y las de conducta motora intencionada y
alteraciones en el juicio. Esto con- alteraciones en el juicio. También,
cuerda con algunos estudios que sugiere que aunque los síntomas
han mostrado que la hiperactivi- afectivos (depresión, manía, irritabili-
dad dirigida a metas es un sínto- dad) son constitutivos del síndrome,
ma tan importante o más que los no son los más importantes, y que
relacionados con efecto eufórico o los relacionados con activación son
irritable (32). Las alteraciones en el los más representativos de éste. El
juicio reflejan las características de hallazgo de síntomas depresivos
la muestra estudiada (pacientes que indicaría que es importante evaluar
asisten a consulta de urgencias u su presencia ante cualquier paciente
hospitalización psiquiátrica). con sintomatología maníaca, hipo-
El dominio de activación se en- maníaca o mixta.
cuentra bien representado en la Los hallazgos obtenidos sumi-
estructura bidimensional, lo que nistran información que puede ser
puede ser un elemento a favor de la de utilidad para ampliar y ajustar los
validez de dicho factor latente. criterios diagnósticos del síndrome
Los síntomas afectivos no son maníaco establecidos en los siste-
centrales en la conformación del mas de clasificación vigentes para la
síndrome. práctica clínica diaria. No obstante,
248 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010

10. Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional
deben realizarse más trabajos dentro zed clinical trial participants. J Affect
de la misma línea de investigación, Disord. 2001;67(1-3):123-32.
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tudiada no corresponde a pacientes 7. Petterson U, Fyrö B, Sedvall G. A new
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con fases iniciales de enfermedad, lo manic states. Acta Psychiatr Scand.
que implica que ha tenido un mayor 1973;49(3):248-56.
tiempo de evolución y que ha sido 8. Blackburn IM, Loudon JB, Ashworth
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incluidos antipsicóticos; este tipo de 9. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer
intervenciones puede alterar la ex- DA. A rating scale for mania: reliability,
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presión o modulación afectiva, y ello 1978;133:429-35.
puede ser una fuente de sesgo por 10. Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P,
tenerse en cuenta en este estudio. Bolwig TG. The mania rating scale:
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Conflicto de interés: los autores manifiestan que no tienen
ningún conflicto de interés en este artículo.
Recibido para evaluación: 2 de marzo del 2010
Aceptado para publicación: 30 de mayo del 2010
Correspondencia
Óscar René Rangel Urrea
Universidad Nacional de Colombia
Carrera 45 No. 26-85
Bogotá, Colombia
hermes522@hotmail.com
250 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010