1. VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU VÙNG CỔ VÀ NỀN CỔ
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
Bộ môn Ngoại, ĐHY Hà Nội
Khoa PT tim mạch - lồng ngực BV Việt Đức.
Bài giảng lý thuyết đào tạo Sau Đại học, hệ Ngoại (CK1, CH, NT)
Thời gian: 2 tiết
Mục tiêu: Sau khi học bài này, học viên có thể:
1. Biết cách chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương mạch máu vùng cổ và nền cổ.
Hiểu nguyên tắc điều trị phẫu thuật.
2. Hiểu các khái niệm về chấn thương mạch máu vùng cổ và nền cổ
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
(Tham khảo hình vẽ)
I. ĐẠI CƯƠNG
 Vùng cổ và nền cổ có các mạch máu lớn sau:
+ Thân ĐM cánh tay đầu
+ ĐM cảnh gốc phải & trái
+ ĐM cảnh trong và ngoài
+ ĐM dưới đòn
+ ĐM sống
+ TM cảnh trong
Phần thấp các mạch này nấp sau cán xương ức và khớp ức - đòn. Phần cao
chui vào góc hàm 2 bên.
 VTMM vùng nền cổ là 1 tối cấp cứu trong ngoại khoa, vì 2 lý do chảy máu và
thiếu máu não (nếu là VT ĐM cảnh gốc hay cảnh trong).
 Xử trí VTMM vùng cổ và nền cổ khá khó khăn do:

2. + Vùng giải phẫu khó tiếp cận do vướng xương như xương ức, xương đòn đối
với Thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh gốc đoạn đầu, ĐM dưới đòn; hoặc với cột
sống (gai ngang) với ĐM sống đoạn 1/3 giữa - trên
+ Nhiều thành phần giải phẫu phức tạp cần tránh trong lúc phẫu thuật:
TK X nằm giữa ĐM cảnh gốc - TM cảnh trong
TK XII nếu đi vào chạc 3 ĐM cảnh.
Đám rối TK cánh tay nếu đi vào ĐM dưới đòn, ĐM sống đoạn đầu.
+ Cuống mạnh to, chảy máu nhiều trên phẫu trường nhỏ do hạn chế về GP.
+ Vấn đề thiếu máu não nếu thương tổn ĐM cảnh gốc hoặc cảnh trong.
2. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG VT MM (hình vẽ)
 Có thể: + VT đứt rời mạch, 2 đầu mạnh co lại
+ VT bên mạch máu - > giả phồng mạnh
+ VT xuyên qua khe ĐM - TM gây thông ĐM - TM.
 Xuất phát từ những khó khăn khi phẫu thuật mà người ta có thể chia vùng cổ ra
làm 3 vùng (hình vẽ) I, II, III. VT ở mỗi vùng sẽ có thái độ xử trí khác nhau.
 Tổn thương phối hợp: Thần kinh, VT khí quản, thực quản, tuyến giáp, tràn máu
màng phổi, (do thủng đỉnh phổi)
3. CHẨN ĐOÁN:
Để  VTMM vùng cổ và nền cổ, cần dựa vào lâm sàng là chính, các thăm dò
hình ảnh chỉ làm khi tình trạng bệnh nhân cho phép hay các dấu hiệu lâm sàng
không rõ ràng.
3.1. Lâm sàng
 Vị trí vết thương thường ở vùng cổ trước - bên, hõm ức, trên xương đòn, dưới
hàm.
 Sau bị thương máu chảy nhiều qua vết thương, có thể là máu đỏ chảy thành
dòng mạnh nếu vào ĐM, hay là máu đen chảy dàn giụa nếu vào TM, hoặc cả 2.
 Có thể máu chảy không nhiều, nhưng có khối máu tụ quanh vết thương, thể
điển hình thấy khối máu tụ này đập theo nhịp đập của tim (giả phồng ĐM).

3.  Nếu có hôn mê hay liệt nửa người bên đối diện với thương tổn, thì phải nghĩ
đến VTĐM cảnh gốc hay cảnh trong.
 Bắt mạch quanh bên VT thấy yếu hay mất -> VT vào ĐM dưới đòn.
 Nếu là VT bên ĐM cảnh đơn thuần thi có thể chỉ thấy dấu hiệu VT + khối máu
tụ.
 Phù mặt, mắt nếu đứt rời TM cảnh trong
=> Như vậy có thể nói tuỳ mạch nào bị thương tổn mà triệu chứng lâm sàng (cả
cận lâm sàng) có khác nhau.
3.2. Các thăm dò hình ảnh:
Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.
- Xquang ngực thẳng: thấy hình trung thất trên dãn rộng nêu VT vùng nền
cổ, vào các gốc ĐM xuất phát từ quai ĐMC.
- Chụp các ĐM vùng cổ chọn lọc và siêu âm mạch máu: chỉ định khi biểu
hiện lâm sàng không rõ ràng.
4. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VTMM VÙNG CỔ, NỀN CỔ:
 Nếu VT chảy máu dữ dội -> cần cầm máu VT trước khi chuyển điều trị ngoại
khoa thực thụ. Có các cách sau:
+ Lấy tay đè chặt ngay lên VT, sau đó chèn bông gạc, hoặc nhét gạc vào VT,
băng ép và lấy tay đè ép nhẹ phía ngoài.
+ Chèn chặt gạc vào VT và khâu kín da bên ngoài để cầm máu: khá hiệu quả,
khắc phục được các hạn chế của thắt mạch.
+ Mổ thắt mạch cầm máu: tuy hiệu quả nhưng rất khó tìm các đầu mạch đứt.
Sau khi thắt mạch phải cho Heparine liều cao (150 - 200 đv quốc tế /kg /24
giờ).
 Nếu VT không chảy máu dữ dội, ta có thể băng ép thông thường, rồi tuỳ theo
các triệu chứng - chẩn đoán, mà có thái độ điều trị khác nhau (nếu có điều kiện
thăm dò + PT mạch máu).
Thái độ xử trí chung có thể tóm tắt bằng sơ đồ sau:

4. VT vùng cổ
Chảy máu dữ và/ hoặc Không chảy máu nhiều
huyết động kém Bệnh nhân ổn định
Lâm sàng rõ Lâm sàng không rõ
Vùng II Vùng I,III
Thăm dò
ốT2 phối hợp SÂmạch, chụp
ĐM
Có thương tổn không thương tổn
Mổ C2 ngay Xử trí VT phần mềm - Theo dõi
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ VTMM CỔ - NỀN CỔ
5. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA.
Nguyên tắc chung là: trừ ĐM sống có thể thắt, còn các mạch khác đều phải
khâu nối phục hồi lưu thông mạch máu.
5.1. Phẫu thuật viên và phương tiện
(Tham khảo tài liệu quy trình kỹ thuật bệnh viện)
5.2. Kỹ thuật mổ:
 Gây mê NKQ, chuẩn bị đường truyền TM tốt ở tay và đùi (tránh vùng cổ) để bù
máu trong lúc phẫu thuật.
 Đặt tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, có 1 gối độn dưới vai (như mổ bướu cổ), đầu
quay sang bên đối diện thương tổn.

5.  Các đường rạch da: Tuỳ theo vị trí VT mà có thể mở rộng VT -> đường mổ,
hay dùng đường rạch khác.
- Đường trước cơ ức đòn chũm: dùng cho ĐM-TM cảnh, có thể kéo dài lên trên,
tới góc hàm nếu cần vào ĐM cảnh trong; kéo dài xuống dưới nối với đường mổ
dọc giữa xương ức nếu cần vào các thân mạch vùng nền cổ (ĐM cánh tay đầu,
cảnh gốc trái).
- Đường rạch trên xương đòn để vào ĐM dưới đòn và 1/3 dưới của ĐM sống,
có thể kết hợp bật khớp ức - đòn.
- Phối hợp 2 đường rạch trên nếu thương tổn quá khó ở chạc 3 thân CT đầu –
cảnh gốc phải - dưới đòn, hoặc ĐM sống đoạn cao.
 Bộc lộ động mạch.
- Phẫu tích đi theo bờ trước cơ ức đòn chũm đối với ĐM cảnh, TM cảnh trong.
- Phẫu tích đi sau cơ ức đòn chũm đối với ĐM sống.
- Cắt cơ ức - giáp, cơ bậc thang trước, nếu vào ĐM dưới đòn hay đoạn thấp ĐM
sống.
Rất lưu ý các thần kinh vùng cổ khi phẫu tích:
+ TK X khi vào ĐM cảnh gốc, TM cảnh trong
+ TK XII khi vào ĐM cảnh trong, ngoài
+ TK hoành và ĐRTK cánh tay khi vào ĐM dưới đòn, phần thấp ĐM
sống.
 Các thủ thuật trên mạch máu: (tham khảo cuốn "Phẫu thuật mạch máu - những
nguyên tắc cơ bản")
- Phục hồi lại lưu thông mạch máu: đối với thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh
gốc, ĐM dưới đòn, ĐM cảnh trong, TM cảnh trong.
+ Phẫu tích nắm 2 đầu ĐM sau khi cầm máu tạm thời vết thương bằng kẹp
mạch máu. Nếu có huyết khối bám trên VT tạm thời cầm máu  không được
lấy ngay mà phải phẫu tích nắm 2 đầu mạch xong, kẹp cầm máu, rồi mới được
lấy.
+ Đánh giá thương tổn GPB

6. Cắt lọc sạch phần mạch bị tổn thương, bơm rửa nhiều lần bằng HT 9% pha
Heparine.
+ Khâu phục hồi lưu thông mạch máu: khâu VT bên, nối trực tiếp hay qua
đoạn ghép (thường dùng TM hiển lớn).
+ Đuổi hơi. Thả kẹp mạch đầu ngoại vi, rồi trung tâm, kiểm tra chảy máu và
lưu thông miệng nối.
+ Xử trí thương tổn phối hợp. Dẫn lưu kiểu Redon. Cắt lọc sạch VT, khâu
đóng lại vết mổ.
- Thắt mạch cầm máu: đối với ĐM sống, và ĐM cảnh ngoài, (có thể nối nếu
có điều kiện).
Đối với ĐM đốt sống, trừ đoạn 1/3 dưới (rất ngắn và ít gặp), thường chảy máu
rất dữ dội và rất khó cầm máu vì ĐM nằm trong gai ngang cột sống. Hiếm khi
tìm được đầu ĐM đề cặp cầm máu. Thường phải nhét cơ hay bông cầm máu
tự tiêu (Surgicel) vào khe sống và khâu ép cơ xung quanh lại để cầm máu,
trung bình mất 1000 - 2000 ml máu.
 Lưu ý:
- Lúc rải toan và sát trùng luôn phải chuẩn bị sẵn 2 đùi để lấy TM hiển lớn làm
đoạn ghép nếu cần.
- Không bao giờ được kẹp ngay ĐM cảnh trong nếu chưa xác định rõ thương
tổn.
- Nếu người bệnh đến muộn (sau 24 giờ) hôn mê, ĐM cảnh trong bị tắc do
huyết khối, có thể dùng sonde Fogarty để lấy ở đoạn trước xoang, song phải hết
sức thận trọng.
 Điều trị sau mổ:
- Theo dõi biến chứng chảy máu sau mổ: vết mổ phù nề, tụ máu, máu ra nhiều
qua dẫn lưu  mổ lại cầm máu.
- Nếu có bị hôn mê từ trước mổ, hay xuất hiện sau mổ do kẹp ĐM cảnh quá lâu
(>1h) thì phải cho thuốc chống phù não, chống đông.
6. CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU VÙNG CỔ VÀ NỀN CỔ:

7. Là thương tổn hiếm gặp hơn và biểu hiện lâm sàng ít tính chất cấp cứu hơn,
trừ khi có dấu hiệu thần kinh kèm theo. Tình huống để có thể nghi ngờ có thương
tổn mạch máu rất khác nhau, tuỳ từng trường hợp.
6.1. Khi không có dấu hiệu gợi ý nào:
Thường thấy bệnh cảnh đa chấn thương ở ngực, cổ, sọ não – Bn thường
trong tình trạng hôn mê. Thái độ xử trí là can thiệp hồi sức, đặt ống NKQ. Sau đó
làm chụp quai ĐMC và các mạch máu vùng nền cổ để chấn đoán.
6.2. Khi có dấu hiệu gợi ý.
- Hoặc thấy 1 khối máu tụ tập và to nhanh ở vùng cổ.
- Hoặc có dấu hiệu TK phối hợp (liệt nửa người, nói ngọng) thường là có
thương tổn ở ĐM cảnh. Phân biệt máu tụ DMC bằng chụp cắt lớp. Có thể làm SÂ
để .
- Có khi do cơ chế chấn thương mà phải tìm xem có thương tổn mạch
không: Chấn thương trong miệng, chấn thương do dây an toàn (xe ôtô) với cơ chế
giảm gia tốc đột ngột, do chẹt thắt vào cổ.
Nhìn chung SÂ Doppler và chụp mạch cho phép chẩn đoán.
Điều trị giống như trong VTMM.
#