1. Môn Dược lý Y3
ThS HuỲNH NGỌC PHƯƠNG THẢO
Bộ Môn Nội Đại học Y Dược TPHCM
THUỐC LỢI TiỂU
2. MỤC TIÊU
Kể tên các nhóm thuốc lợi tiểu và cơ chế tác dụng
của nó.
Biết chỉ định và chống chỉ định của các thuốc lợi tiểu.
Kể tên các tác dụng phụ của từng nhóm thuốc lợi
tiểu.
Biết các ứng dụng lâm sàng cũng như theo dõi điều
trị lợi tiểu.
3. NỘI DUNG
I. GiỚI THIỆU
II. CÁC NHÓM THUỐC LỢI TiỂU
III. CƠ CHẾ TÁC DỤNG THUỐC LỢI TiỂU
IV. KẾT QuẢ ViỆC SỬ DỤNG THUỐC LỢI TiỂU
V. CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG
VI.TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU
4. I. GiỚI THIỆU
- Thuốc lợi tiểu có tính chất loại muối và nước
qua đường niệu nhờ ức chế tái hấp thu Na tại
thận.
- Quá trình này làm giảm ứ muối và nước, thường
ứng dụng điều trị phù và Tăng huyết áp.
5. II. VỊ TRÍ TÁC DỤNG CỦA CÁC
LOẠI THUỐC LỢI TIỂU
6. THUỐC LỢI TiỂU TÁC DỤNG TẠI
ỐNG GẦN
Ức chế Carbonic Anhydrase
Lợi tiểu thẩm thấu
7. ỨC CHẾ CARBONIC ANHYDRASE
CA có nhiều ở Hồng cầu, Thận, ruột,
Thể mi, màng Bồ đào, Tế bào sao
Acetazolamide (Diamox) viên 250mg
T1/2: 13 giờ
Giảm tác dụng nếu giảm Albumin máu
Ứng dụng LS:
Kết hợp Bicarbonate PIV làm kiềm hóa NT
Điều trị Kiềm chuyển hóa
Giảm áp lực nội nhãn trong ĐT Glaucome
Tác dụng phụ:
Yếu cơ, Buồn ngủ, vị lạ trong miệng, dị cảm, Rối loạn tiêu
hóa, giảm libido, tăng nguy cơ sỏi thận.
Lưu ý sử dụng ở Bn Đái tháo Đường hoặc Bệnh thận mạn
có thể làm tăng nguy cơ toan chuyển hóa.
8. LỢI TiỂU THẨM THẤU
Vị trí tác dụng:
Mannitol: lọc tự do nhưng kém tái hấp thu
Tác dụng lên phần thấm nước của ống gần và nhánh mỏng quai Henle.
Manitol có thể rút nước từ tế bào, làm tăng lưu lượng máu thận. Mannitol
làm tăng lưu lượng máu ở vùng tủy, giảm gradient chất điện giải ở vùng
tủy ngăn cô đặc nươc tiểu.
Dược Động học: T1/2 1-36 giờ tùy chức năng thận
Liều 1.5-2g/kg dung dịch Mannitol 20% PIV trong 60 phút
Ứng dụng LS
Phòng ngừa suy thận cấp, chưa được chứng minh
Chống phù não
Tác dụng phụ: Quá tải, toan CH tăng Kali máu, Hạ Natri máu
9. CƠ CHẾ TÁC DỤNG LỢI TiỂU QUAI
Lợi tiểu quai ức chế trực tiếp vị trí đồng
vận chuyển Na K 2Cl. Bài tiết 20-25% Na
được lọc.
Gắn 90%-99% với Albumin máu
Phụ thuộc vào độ lọc cầu thận.
Furosemide liều uống gấp đôi IV
Bumetanide, Torsemide mạnh hơn
Furosemide nhiều lần.
Tác dụng mạnh lên bài tiết Ca (ức chế tái hấp thu NaCl
dẫn đến ức chế tái hấp thu Ca.
10. CƠ CHẾ TÁC DỤNG LỢI TiỂU
THIAZIDE
Lợi tiểu thiazides ức chế trực tiếp vị trí
đồng vận chuyển Na K 2Cl. Tác dụng
yếu, chỉ bài tiết 5-10% Na được lọc.
Chlorothiazide, Hydrochlorothiazide
Metolazone
Chlorthalidone tác dụng kéo dài
Indapamide
Tác dụng trực tiếp lên tái hấp thu Ca.
11. CƠ CHẾ TÁC DỤNG LỢI TiỂU GiỮ
KALI
Na được lọc vào trong tế bào qua kênh
Na (ENaC) ở phía đỉnh. Na được tái hấp
thu được đưa ra khỏi tb nhờ bơm Na K
ATPase ở màng đáy bên
Aldosterone tăng số kênh Na và bơm
Na K ATPase.
Amiloride ức chế trực tiếp kênh Na
Spironolactone chống lại họat động của
Aldosterone.
Tác dụng yếu, bài tiết được 1-3% Na được lọc. Thường được phối hợp với các
lợi tiểu khác để tránh mất Kali.
Tác dụng phụ: Tăng Kali máu, chống CĐ khi GFR <30mL/min.
Nữ hóa tuyến vú đối với Spironolactone.
12. IV. KẾT QUẢ ViỆC DÙNG
THUỐC LỢI TIỂU
Furosemide gây bài niệu mạnh 6 giờ sau dùng
thuốc, sau 18 giờ td này yếu đi do tình trạng giảm
thể tích dẫn đến kích thích các cơ chế gây ứ muối
và nước.
Lợi tiểu làm giảm thể tích, giảm cung lượng tim nên
góp phần làm hạ áp.
Cơ chế bù trừ sau giảm thể tích là kích thích hệ RAA
và hệ giao cảm. Angiotensin II, aldosterone,
noradrenaline kích thích tái hấp thu Na ở ống thận.
13. IV. KẾT QUẢ ViỆC DÙNG
THUỐC LỢI TIỂU
Để duy trì cân bằng muối âm cần phải:
+ Ăn lạt, hạn chế ứ muối nước.
+ Sử dụng lợi tiểu tác dụng kéo dài
+ Liều đủ gây ra giảm thể tích lúc đầu.
Cơ chế kháng lợi tiểu đv Furosemide: lượng Na sau
quai Henle sẽ làm phì đại Ống lượn xa và tăng hoạt
động bơm Na K ATPase
14. V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU
A. Suy tim
B. Tăng huyết áp
C. Các chỉ định khác
+ Tình trạng phù
+ Tăng Calci máu nặng
+ Sỏi thận tái phát kèm tăng calci niệu nguyên phát
+ Glaucome
15. V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU
A. Suy tim
-Thường sử dụng lợi tiểu quai, hoặc phối hợp
thiazides nếu phù kháng trị.
- Spironolactone 25-50mg/ngày có thể cải thiện sống
còn ở bn suy tim tiến triển (tác dụng giữ Kali và
chống xơ hóa)
16. VI. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU
B. THA
- Tác dụng phòng ngừa biến chứng tim mạch đã
được chứng minh trong nhiều nghiên cứu.
- Thiazides là thuốc sử dụng đầu tay trong ĐT tăng
huyết áp.
- Lợi tiểu đặc biệt hiệu quả ở người lớn tuổi, da đen
- Hydrochlorothiazides 12.5-25mg/ngày. Theo dõi Kali
máu. Nên phối hợp lợi tiểu giữ Kali hoặc ACEI,
ARA2.
17. VI. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU
B. THA (tt)
- Trường hợp đặc biệt:
+ Cường Aldosterone nguyên phát: Spironolactone
+ Suy thận nặng: Thiazides ít hiệu quả, LT giữ Kali
nguy hiểm vì làm tăng Kali máu, LT quai là chọn lựa
thích hợp, liều tùy thuộc mức độ suy thận (40-
500mg/ngày).
18. V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU
C. Các chỉ định khác
1. Tình trạng phù
-Xơ gan
- Hội chứng thận hư
- ưu tiên lợi tiểu quai, có thể kết hợp spironolactone
19. V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU
C. Các chỉ định khác
2. Tăng Calci máu nặng
-Chỉ định Furosemide (hiếm khi sử dụng)
- Cần bù nước đầy đủ, theo dõi chặt chẽ lâm sàng
và XN
20. V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU
C. Các chỉ định khác
3. Sỏi thận tái phát kèm tăng Calci niệu nguyên phát
- Thiazides làm tăng tái hấp thu Calcium ở thận nên
làm giảm Calcium niệu.
4. Glaucome
- Acetazolamide sử dụng thường xuyên trong
Glaucome mạn tính.
21. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA
THUỐC LỢI TiỂU
A. Rối loạn Nước điện giải
1. Hạ Kali máu
2. Mất nước và hạ Natri máu
3. Tăng Kali máu
4. Hạ Magne máu
B. Rối loạn chuyển hóa
C. Các tác dụng phu khác
22. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA
THUỐC LỢI TiỂU
A. Rối loạn Nước điện giải
1. Hạ Kali máu
- Thường gặp ở LT ống lượn gần, LT quai, ít gặp
hơn ở thiazides.
- Yếu tố nguy cơ: ăn mặn (trao đổi Na-K tại ống
góp), cường aldosterone (nguyên phát hoặc thứ
phát).
- Theo dõi Kali máu thường xuyên để bồi hòan,
nên kết hợp lợi tiểu giữ Kali.
23. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA
THUỐC LỢI TiỂU
A. Rối loạn Nước điện giải
2. Mất nước và hạ Natri máu
- Hạ Natri máu thường gặp ở bn sd thiazides, lớn
tuổi, uống nhiều nước, ăn lạt, hoặc đi kèm một
nguyên nhân hạ Natri máu khác (suy tim, xơ gan,
suy giáp). Hoặc kèm tiêu chảy, nhiễm trùng, nắng
nóng, mất nước.
- Hay đi kèm suy thận chức năng, đặc biệt ở
những bn dùng ACEI hoặc ARA2 đi kèm
24. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA
THUỐC LỢI TiỂU
A. Rối loạn Nước điện giải
3. Tăng Kali máu
Các YTNC tăng Kali máu khi sử dụng LT giữ Kali:
- suy thận
- Bệnh thận đái tháo đường
- sử dụng đồng thời ACEI hoặc ARA2
- sử dụng NSAIDs
- chế độ ăn nhiều Kali
25. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA
THUỐC LỢI TiỂU
A. Rối loạn Nước điện giải
4. Hạ Magne máu
thường gặp ở LT quai, ít hơn ở thiazides
26. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA
THUỐC LỢI TiỂU
B. Rối loạn chuyển hóa
- Tăng Triglyceride và cholesterol
- Tăng Acid Uric (tất cả LT ngoại trừ spironolactone),
hiếm khi gây cơn gout cấp.
27. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA
THUỐC LỢI TiỂU
C. Các tác dụng phu khác
- Dị ứng được ghi nhận bởi thiazides
- Nữ hóa tuyến vú, bất lực ở nam, rối loạn kinh
nguyệt ở nữ đối với spironolactone.
- Điếc tai đối với Furosemide liều cao
28. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA
THUỐC LỢI TiỂU
Tác dụng phụ
Giảm thể tích Tất cả
Hạ Kali máu Acetazolamide, LT quai, Thiazides
Tăng Kali máu LT giữ Kali
Kiềm chuyển hóa Thiazides, LT quai
Toan chuyển hóa Acetazolamide, LT giữ Kali
Hạ Natri máu Thiazides
Tăng Acid Uric LT quai, thiazides
29. THUỐC LỢI TiỂU VÀ SUY THẬN
- Thiazides không hiệu quả khi suy thận nặng (GFR
dưới 30mL/phút)
- Chống chỉ định LT giữ Kali khi suy thận nặng
(nguy cơ tăng Kali máu)
- LT quai là thuốc duy nhất sử dụng trong suy thận
nặng và thường phải sử dụng liều cao.
30. TÓM TẮT CÁC NHÓM THUỐC LỢI TiỂU
Thuốc Lợi tiểu Vị trí
tác
dụng
Cơ chế tác
dụng
FE Na Tác dụng phụ Chỉ định
Acetazolamide Ống gần ức chế
Carbonic
Anhydrase
Yếu Hạ Kali máu
Toan chuyển hóa
Glaucome
Kiềm chuyển
hóa
Lợi tiểu quai
(Furosemide,
Bumetamide
Nhánh
lên quai
Henle
ức chế
Na-K-2Cl
20-25% Hạ Kali máu
Tăng Acid Uric
Hạ Magne máu
Phù
THA (nếu suy
thận)
Thiazides
(hydrochlorothiazide,
indapamide
Ống xa Ức chế
Na-Cl
5-10% Hạ Kali máu
Hạ Na máu
Tăng Acid Uric
THA (nếu
không suy
thận)
Phù
LT giữ Kali Ống góp
vỏ
Kháng
Aldosterone
Khóa kênh Na
1-3% Tăng Kali máu
Toan CH
Nữ hóa tuyến vú
Phù
Cường
Aldosterone
Hinweis der Redaktion
FIGURE 46-2 Mechanisms of diuretic action in the proximal tubule: The figure presents a functional model of proximal tubule (PT) cells. Many transport proteins are omitted from the model, for clarity. Carbonic anhydrase (CA) catalyzes inside the cell the formation of HCO3 from H2O and CO2. This is the result of the two-step process. Bicarbonate leaves the cell via the Na-HCO3, cotransporter.464,465 A second pool of carbonic anhydrase is located in the brush border (CA). This participates in disposing of carbonic acid, formed from filtered bicarbonate and secreted H+. Both pools of CA are inhibited by acetazolamide and other CA inhibitors (see text for details).
The rationale for such trials includes mannitol's ability to expand the ECV, block TGF, maintain GFR, increase RBF and tubule fluid flow, prevent tubule obstruction from shed cell constituents or crystals, reduce renal edema, redistribute blood flow from the outer cortex to the relatively hypoxic inner cortex and outer medulla, and scavenge oxygen radicals. [38] [39] It can protect against AKF in cadaveric kidney transplant recipients.[38] The use of diuretics to convert oliguric to nonoliguric AKF is discussed later (see Clinical Uses of Diuretics, Nonedematous Conditions, and Acute Kidney Failure).
FIGURE 46-3 Mechanisms of diuretic action along the loop of Henle. Figure presents a model of thick ascending limb (TAL) cells. Na and Cl are reabsorbed across the apical membrane via the loop diuretic-sensitive Na-K-2Cl cotransporter, NKCC2. Loop diuretics bind to and block this pathway directly. Note that the transepithelial voltage along the TAL is oriented with the lumen positive relative to blood (circled value, given in millivolts [mV]). This transepithelial voltage drives a component of Na (and calcium and magnesium, see Fig. 46-4 ) reabsorption via the paracellular pathway. This component of Na absorption is also reduced by loop diuretics because they reduce the transepithelial voltage
FIGURE 46-9 Mechanisms of distal convoluted tublue (DCT) and collecting duct (CD) diuretics. A, Mechanism of action of DCT diuretics. In rat, mouse, and human, two types of DCT cells have been identified, referred to here as DCT-1 and DCT-2. Na and Cl are reabsorbed across the apical membrane of DCT-1 cells only via the thiazide-sensitive Na-Cl cotransporter (NCC). This transport protein is also expressed by DCT-2 cells where Na can also cross through the epithelial Na channel, ENaC (see text for details). Thus, the transepithelial voltage along the DCT-1 is near to 0 mV, whereas it is finite and lumen-negative along the DCT-2. B, Mechanism of action of CD diuretics. The late DCT cells (DCT2 cells) and connecting (CNT) or CD cells are shown. Na is reabsorbed via the ENaC, which lies in parallel with a K channel (ROMK). The transepithelial voltage is oriented with the lumen negative, relative to interstitium (shown by the circled value), generating a favorable gradient for transepithelial K secretion. Drugs that block the epithelial Na channel reduce the voltage toward 0 mV (effect indicated by dashed line), thereby inhibiting K secretion.