Este caso clínico describe a un hombre de 68 años que acudió a la consulta por dolor abdominal agudo. Presentaba hernias inguinales bilaterales recidivantes. Se le realizó una hernioplastia para reparar las hernias, colocando mallas de polipropileno. El paciente evolucionó favorablemente después de la cirugía, con buena cicatrización de las heridas quirúrgicas.

1. Área de la Salud Humana Carrera de
Medicina Humana
Universidad Nacional De Loja
Estudiante: Leyda Merchán
Víctor Flores
CASO CLINICO

2. HISTORIA
CLÍNICA

3. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: NN.
Edad: 68 años.
Sexo: Masculino
Nacionalidad Ecuatoriano
Lugar y fecha de nacimiento: San Lucas. 22-02- 1946
Residencia actual: San Lucas
Residencias ocasionales: Ninguna.
Estado civil: Casado
Raza: Indígena
Religión: Católico.
Instrucción: Primaria Incompleta.
Ocupación: Agricultor - Albañil
Profesión: Ninguna.
Lateralidad Diestro
Grupo sanguíneo: Desconoce
Fecha de realización de la H.C 19/08/2011(10:00am)

4. MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR
ABDOMINAL

5. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 años y teniendo
como causa aparente esfuerzo físico intenso presenta masa en región
inguinal bilateral, que aumenta de tamaño progresivamente; hace 6
meses presenta dolor a nivel de zona menciona luego de realizar
esfuerzo; hace seis horas el dolor aumenta de intensidad 9/10 y se
irradia hacia el abdomen en forma generalizada provocando lipotimia
motivo por el cual acude a esta casa de salud.

6. Cardiopulmonar: Disnea de medianos
esfuerzo
Los demás aparatos y sistemas no refieren
alteraciones
REVISIÓN DE SISTEMAS

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
• ninguno
•
Hernioplastia hace 8 años (Hernia inguinal escrotal derecha +
hernia epigástrica)
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere ninguno

8. FISIOLÓGICOS:
ALIMENTACIÓN: 3v/día , dieta variada
MICCIÓN: 3 v/día
DEPOSICIONES: 1 v/día
SUEÑO: 7 horas
EJERCICIO: No
PATOLÓGICOS:
ALCOHOL: Una vez por semana hasta llegar a la embriaguez
 TABACO: cuando consume alcohol
DROGAS Y SEDANTES: No
AUTOMEDICACIÓN: No
HÁBITOS PERSONALES

9. HISTORIA SOCIAL
FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa
PERSONALIDAD: Introvertida
COMENTARIOS: Paciente poco colaborador
Paciente refiere vivir en sector rural, ubicado en San Lucas, en casa propia
de hormigón armado, la cual consta de 2 cuarto y cocina, cuenta con todos
los servicios básicos, habita con su familia (5 integrantes).
El sustento económico es por el mismo.
Mantiene buena relación intra y extra familiar

10. EXAMEN FÍSICO

11. SIGNOS VITALES
 INGRESO:
TA: 120/60 mmHg
FR: 20 por min.
FC: 80por min.
P: 82 por min.
T: 36 ºC axilar
AL REALIZAR LA HC :
• TA: 110/77 mmHg acostado MSI
• FR: 20 por min.
• FC: 80 por min.
• P: 80 por min.
• T: 36.5 ºC axilar.

12. EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente tranquilo, lucido,
orientada en tiempo espacio y persona.
ACTITUD: Decúbito dorsal activo
EDAD APARENTE: Concuerda con edad biológica.
FASCIES: Somatoexpresiva: normal.
Psicoexpresiva: tranquilo.
BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Normosomico
MARCHA: No valorada.
PIEL: Turgencia y elasticidad conservada.
LLENADO CAPILAR: 2 segundos.

14. Cráneo
Normocefálica, tamaño proporcional al cuerpo, Cabello entrecano, lisotrico de
distribución de acuerdo al género e implantación normal.
OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejos a la luz y a la acomodación
conservadas. Conjuntivas: rosadas,
 NARIZ: Fosas nasales permeables.
OIDOS: Conducto auditivo externo permeable
 BOCA: tamaño, forma y simetría normal, mucosas orales secas. Ausencia de
algunas piezas dentales.Orofaringe: normal, no muestra signos de congestión.
CABEZA

15. CUELLO
Cuello corto, simétrico, movimientos activos y pasivos
conservados, Glándula tiroides grado OA, No
adenopatías.

16. Simétrico, , color de piel concuerda con el resto del
cuerpo, sin presencia de cicatrices Respiración: de
acuerdo a su genero, Frémito normal, en tórax anterior y
posterior. Sensibilidad normal, Elasticidad y Expansibilidad:
conservada.
PULMONES: Murmullo alveolar conservados No se
ausculta de ruidos patológicos sobreañadidos
CORAZÓN: R1 y R2 rítmico, tono e intensidad
disminuido. No presencia de soplos.
TÓRAX

17. ABDOMEN
Piel concuerda con el resto del cuerpo, cicatriz
supraumbilical aprox 4cm, Suave, depresible, no dolorosa a la
palpación profunda ni superficial.
Timpanismo a nivel de marco colónico.
Ruidos hidroaéreos presentes normales
REGION LUMBAR
Puntos costovertebral y costomuscular no
dolorosos, puño percusión negativo.

18. REGION GENITAL
Surco inguinal derecho se aprecia masa de
aproximadamente 2 cm de diámetro con dolor de leve
intensidad, que se reduce manualmente y protruye con
maniobraras de Valsalva
Surco inguinal izquierdo se aprecia maza inguinal de 1 cm
de diámetro con las mismas característica que la anterior.
Maniobras:
-Edward wyllys y William coley: : hernia inguinal derecha
indirecta; hernia inguinal izquierda directa

19. EXTREMIDADES
Tono y fuerza muscular conservada, turgencia y
elasticidad disminuida. Pie derecho masa anexa al
quinto dedo

21. BIOMETRIA HEMÁTICA
GLOBULOS BLANCOS 4.04 K/uL 4.80 - 10.80
GLOBULOS ROJOS 4.99 K/uL 4.20 – 5.40
HEMOGLOBINA 16.1 g/dl 12 - 16
HEMATOCRITO 47.8% 37 - 47
VCM 95.80 (f/L) 81 - 99
PLAQUETAS 197 130 - 400
NEUTRÓFILOS 42.3% 43 – 65%
LINFOCITOS 34.2% 40.5 – 45.5%
MONOCITOS 9.2% 5.5 – 11.7%
EOSINÓFILOS 14.1% 0.9 – 2.9%
BASÓFILOS 0.2% 0.2 – 1.0%
RANGO NORMAL
GLUCOSA 93. mg/dl 70 - 110
UREA 39 mg/dl 10 - 50
CREATININA 0.68mg/dl 0.50 – 1.40
QUÍMICA SANGUÍNEA

22. HERNIA INGUINAL
BILATERAL

23. NOTA
POSTQUIRURGICA
Hallazgos:
- Hernia inguinal derecha recidivante indirecta con saco herniario
de 8 cm y tejido fibrótico periherniario
- Hernia inguinal izquierda directa con saco herniario de 10 cm de
diámetro con debilitamiento de pared abdominal posterior

24. - Hernia inguinal derecha recidivante indirecta : liberación de tejido fibrótico
e identificación de canal inguinal, liberación de adherencias, invaginación de saco
herniario colocación de malla de polipropileno a nivel de orificio inguinal profundo
con técnica de ruthcot

25. - Hernia inguinal izquierda directa : liberación de tejido fibrótico e
identificación de canal inguinal y defecto de pared posterior, liberación de
adherencias, invaginación de saco herniario colocación de malla de polipropileno
con técnica de lichtenstein y fijación con puntos de prolene

26. Durante el acto quirúrgico no se presenta ninguna complicación
Indicaciones:
- NPO
- Lactato de Ringer IV a 125 cc /h
- Ranitidina 50 mg IV c/8h
- Cefazolina 1gr IV c/8h x 3dias
-Ketorolaco 30 mg IV c/8h
-Tramadol 50 mg IV c/8h
- Valoracion por medicina interna por infradesniveles

27. DH: 3 dias Post quirúrgico: 2 dias Edad 67 años
Dg: Hernia inguinal bilateral
S: Paciente permanece tranquilo, refiere dolor de leve intensidad a nivel de
heridas quirúrgicas .
O: Ta: 110/70 FC: 80x´ FR: 20 x’
paciente lucido orientado hidratado en tiempo espacio y persona,
conjuntivas rosadas, mucosas orales húmedas, cardiopulmonar
normal, Abdomen : RHA + , distendido , dolor a la palpación en heridas
quirúrgicas +/4, apósitos secos. Extremidades tono y fuerza muscular
conservado
A: Paciente evoluciona favorablemente, heridas quirugicas en buen proceso de
cicatrizacion.
P. Alta mas indicaciones