1. PROTOCOLO DEL MANEJO
DE LAS DISLIPEMIAS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Centro de Salud Perpetuo Socorro
“BARRANQUET”
1

2. INDICE
1. DEFINICION Y CLASIFICACIÓN Pag. 3
2. VALORACIÓN INICIAL Y
SEGUIMIENTO Pag. 5
3. TRATAMIENTO Pag. 7
4. DISLIPEMIAS EN NIÑOS Pag. 9
5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Pag. 11
6. BIBLIOGRAFIA Pag. 12
7. ANEXOS Pag. 13
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3. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos
(fundamentalmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con
hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia como factor de riesgo
cardiovascular(FRCV).
CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA DE LAS DISLIPEMIAS
FENOTIPO LIPOPROTEÍNAS
ELEVADAS
LÍPIDOS ELEVADOS
TIPO I QUILOMICRONES TRIGLICÉRIDOS
TIPO IIa LDL COLESTEROL
TIPO IIb LDL y VLDL COLESTEROL Y TG
TIPO III IDL COLESTEROL T TG
TIPO IV VLDL TG
TIPO V QUILOMICRONES y VLDL TG
CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPEMIAS PRIMARIAS
TIPO FENOTIPO RIESGO
CORONARIO
COL EN
PLASMA
TG EN
PLASMA
SIGNOS FISICOS
HIPERCOLESTEROLEMIA
POLIGÉNICA
II a
IIb
+ ↑ NORMAL ARCO CORNEAL
XANTELASMAS
HIPERLIPEMIA
FAMILIAR
COMBINADA
IIa,IIb,IV
(raramente
V) ++
↑ ó
NORMAL
↑ó
NORMAL
ARCO CORNEAL
XANTELASMAS
HIPERTRIGLICERIDEMIA
FAMILIAR
IV
(raramente
V)
? ↑ ↑
XANTOMAS
ERUPTIVOS
HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA
HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR
IIa
(raramente
IIb)
+++ ↑↑↑ ↑ ó
NORMAL
XANTELASMAS
XANTOMAS
TENDINOSOS
AE PREMATURA
DÉFICIT DE LIPOPROTEIN
LIPASA I − ↑ ↑↑↑
XANTOMAS
ERUPTIVOS
HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA
DISBETALIPOPROTEINEMIA
FAMILIAR
IIa,IIb,III,I
V
+ ↑ ↑ XANTOMAS
PALMARES
3

4. CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPEMIAS SECUNDARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA cHDL bajo
Hipotiroidismo
Hepatopatia obstructiva
Síndrome nefrótico
Anorexia nerviosa
Porfiria aguda intermitente
Gestágenos
Ciclosporina
Tiazidas
Obesidad
DM
Alcohol
Embarazo
Estrés
Hepatitis aguda
LES
Insuficiencia renal crónica
Estrógenos
Glucocorticoides
Betabloqueantes
Tiazidas
Resinas
Obesidad
DM
Anabolizantes
Betabloqueantes
Tabaquismo
No obstante, se recomienda la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus
implicaciones terapéuticas(Mantilla T, 2007):
1. HIPERCOLESTEROLEMIA LÍMITE:
- Colesterol total 200-249 mg/dl
- Triglicéridos < 200mg/dl
2. HIPERCOLESTEROLEMIA DEFINIDA:
- Colesterol total >250 mg/dl
- Triglicéridos < 200mg/dl
En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia
definida para valores de colesterol >200mg/dl.
3. HIPERTRIGLICERIDEMIA:
- Colesterol total < 200mg/dl
-Trigliceridos >200mg/dl
En prevención secundaria y en diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para
valores > 150mg/dl
4. HIPERLIPIDEMIA MIXTA.
- Colesterol total > 200g/dl
- Triglicéridos >200mg/dl
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5. La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia de partículas
pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentraciones de cHDL, se conoce con triada
lipídica o dislipemia aterogénica. Situación que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico.
VALORACIÓN INICIAL Y SEGUIMIENTO
Haremos una cuidadosa historia clínica de los antecedentes familiares y personales, de las
costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol, además de una
exploración que incluya toma de la tensión arterial, cálculo del IMC, medición del perímetro
abdominal,auscultación cardiaca y de soplos vasculares, búsqueda de xantomas y xantelasmas, asi
como de los siguientes estudios complementarios:
1. Hemograma
2. Perfil lipídico(colesterol, cHDL, cLDL y triglicéridos)
3. Glucemia, Creatinina, Acido úrico, Transaminasas y GGT.
4. Sistemático de orina( con microalbuminuria en diabéticos).
5. TSH: se solicitará en diabéticos cuando haya sospecha clínica de
hipotiroidimo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol
<300mg/dl, aparición de hipercolesterolemia “de novo”por encima de los 50
años, desarrollo de miopatia con Estatinas y en los casos con mala respuesta
al tratamiento.
6. EKG
7. Busqueda de arteriopatía subclínica: en atención primaria el método de
elección es la determinación del índice tobillo/brazo(patológico si
<0.9),siendo recomendado su realización en pacientes diabéticos y en
mayores de 50 años con riesgo cardiovascular moderado.
Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse, al menos una
vez, con otra determinación en un periodo de 2-8 semanas; en caso de que la diferencia sea >25%
para el colesterol o 65% para los triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos
consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizandio entonces la media para decidir.
En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se recomienda
estandarizar las condiciones analíticas:
1. Retrasar cualquier determinación por lo menos 3 semanas tras una
enfermedad leve intercurrente o modificación dietética(vacaciones,
navidad..) ó 3 meses tras cirugía, traumatismo ó enfermedad grave, fin de
embarazo o lactancia.
2. Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes
antes de la extracción( a menos que sea un hipolipidemiante y desee
comprobar su efecto)
3. Realizar la extracción tras 12 de ayuno, si además del colesterol, van a
determinarse triglicéridos y cHDL.
4. Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable
durante las 2 semanas previas a la extracción.
5. Evitar el ejercicio físico intenso 24h previas a la extracción.
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6. 6. El individuo debe estar sentado por lo menos 5min antes de la extracción de
sangre.
7. La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la
misma postura(sentado) y evitando la estasis venosa prolongada(1min como
máx).
De esta manera podemos clasificar el tipo de dislipemia, valorar si es primaria o secundaria, así
como calcular el riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento.
DETECCIÓN DE DISLIPEMIAS
PREVENCIÓN PRIMARIA
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
(Enfermedad isquémica del
corazón, enf vascular cerebral o
periférica)
DETECCIÓN DE
HIPERCOLESTEROLEMIA
- A cualquier edad si existe
diabetes , HTA, tabaquismo,
obesidad abdominal, xantomas,
xantelasmas , arco corneal en
<45años,existencia de
antecedentes familliares de enf
cardiovascular precoz o
hiperlipemia.
- En población general una
determinación general antes de los
35 años en varones y 45 años en
mujeres. Posteriormente una
determinación cada 5 años hasta
los 75.
Todos los pacientes
DETECCIÓN DE
HIPERTRIGLICERIDEMIA
-Diabetes, HTA, obesidad
abdominal, insuficiencia renal
crónica, pancreatitis,
hipercolesterolemia, xantomas y
xantelasmas.
Todos los pacientes
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7. Siguiendo las recomenddaciones del CEIPC(Comite Español Interdisciplinario para la
Prevención Cardiovascular) se aconseja emplear las tabla de predicción del riesgo cardiovascular
que miden el riesgo de padecer, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular(enf
coronaria o cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). Las más utilizadas son la tabla
SCORE(ANEXO 1), la tabla de Framingham(ANEXO 2) y la tabla Regicor(ANEXO 3). Estas
tablas pueden usarse a pesar de sus limitaciones:
- No son aplicables en pacientes con manifestaciones de arteriosclerosis
coronaria, cerebral o periférica.
- Tampoco son aplicables en pacientes con antecedentes familiares de
cardiopatia isquémica precoz.
- Proceden de población con RCV superior al de España con lo que los
valores se sobreestiman.
En el momento actual es difícil recomendar una tabla u otra.
TRATAMIENTO
El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con dislipemia es la modificación del
estilo de vida, que incluye un cambio de los hábitos dietéticos(la dieta recomendada es la dieta
mediterránea) y la práctica de ejercicio físico aeróbico (como correr, andar deprisa, nadar, montar
en bicicleta más de 30min y 3 ó mas dias por semana) tratando de alcanzar el peso ideal, asi como
el abandono de los hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO(ver ANEXO 4)
TIPO DE
HIPERLIPIDEMIA
FÁRMACO DE
ELECCIÓN
FÁRMACO
ALTERNATIVO
FÁRMACOS EN
COMBINACIÓN
Aumento de cLDL
TG<200mg/dl
ESTATINAS RESINAS
EZETIMIBA
Estatinas+Resinas
Estatinas+ Ezetimiba
Aumento de cLDL
Aumento de TG(200-
400mg/dl)
y/o disminnución de
cHDL
ESTATINAS FIBRATOS
Fibratos+Resinas
Estatinas+Fibratos
Aumento de cLDL
Aumento de
TG(>400mg/dl)
y/o disminución cHDL
FIBRATOS ESTATINAS
Estatinas+ Fibratos
Estatinas+ AG omega-3
Aumento de TG FIBRATOS AG omega-3 Fibratos +AG omega-3
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8. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
RIESGO
CARDIOVASCULAR
OBJETIVO TERAPÉUTICO
(LDL)
DIETA FÁRMACOS
Prevención
primaria;riesgo alto
<130 mg/dl Si >ó= 130 mg/dl Si >ó = 160mg/dl
Prevención primaria:
riesgo moderado
<160 mg/dl Si >ó = 160mg/dl Si > ó =190mg/dl
Prevención secundaria
y Diabéticos <100mg/dl SI SI
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9. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON DISLIPEMIAS
Paciente con
hipercolesterolemia
Tratamiento no farmacológico:
3-6 meses prevención primaria
< ó = 3 meses prevención
secundaria
Sí Objetivo No
terapéutico c-LDL
conseguido
Estatinas (resinas o ezitimiba
si contraindicadas)
Control:
− P. Secundaria/6 meses 2-3 meses
− P. Primaria RCV alto/6 meses
− P. Primaria RCV moderado/1 año Perfil lipícido, control de
toxicidad hepática (analítico)
y muscular (clínico)
− Perfil lipídico: Semestral en
prevención secundaria y RCV
alto; anual en riesgo moderado Sí Objetivo terapéutico
− Transaminasas 6-12 meses y c-LDL conseguido
con aumento de dosis. Suspender
si >3 veces límite superior de No
referencia.
− Interrogar sobre debilidad
muscular, calambres, mialgias y Ajustar tratamiento
orinas marrones en cada visita.
CPK si clínica o en pacientes con Perfil lipídico/
especial riesgo de miopatía. 3 meses
Suspender si CPK > 10 límite No
superior de referencia; entre 3 y
10 con clínica, individualizar. Objetivo terapéutico
c-LDL conseguido
Sí
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10. DISLIPEMIAS EN NIÑOS
Entre los 2 y 20 años se recomienda la búsqueda de dislipemias solo en determinados grupos de
riesgo:
1. Antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o
cerebrovascular precoz(antes de los 55 años en varones y 65 años en mujeres) en
padres,abuelos o tíos.
2. Antecedentes familiares de hiperlipemia genética o sospecha de ella.
3. Si presentan antecedentes personales de cuadros de dolor abdominal recurrente, diabetes
o HTA.
4. En los niños o adolescentes que consuman cantidades excesivas de grasas saturadas y
colesterol, tengan sobrepeso u obesidad o fumen,puede determinarse la cifra de
colesterol, como parte del plan para la modificación del estilo de vida.
COLESTEROL TOTAL LDL
ACEPTABLE <170mg/dl <110mg/dl
LÍMITE 170-199mg/dl 110-129mg/dl
ELEVADO >200mg/dl >130mg/dl
La primera medida terapéutica es la intervención dietética que puede instaurarse a partir de los
dos años, debiendo garantizarse el adecuado desarrollo y crecimiento. El aumento de la actividad
física también puede ser útil para mejorar la dislipemia en los niños y adolescentes. Las
recomendaciones a realizar son: disminuir la ingesta total de grasas(carne, embutidos, mantequilla,
quesos cremosos...); aumentar la calidad de grasa consumida(pescados, aceite de oliva) y disminuir
el consumo de colesterol(aporte de huevos, vísceras y bolleria industrial). Tras 3-6 meses debe
repetirse el estudio analítico inicial y, si la concentración de LDL sigue siendo patológica, se deben
extremar las medidas de la dieta. Los pacientes que reciben este tipo de dietas deben ser controlados
por su pediatra, dado que las dietas con relativo bajo aporte de grasas pueden ser hipocalóricas para
un determinado paciente, y por tanto enlentecerse el crecimiento y/o ocasionar deficiencias en
determinados nutrientes.
Sólo está indicado el tratamiento farmacológico en niños a partir de los 8 años de edad cuyo
LDL sea superior a 160mg/dl a pesar del tratamiento dietético y presente historia familiar de
enfermedad cardiovascular precoz, dislipemia familiar o DM.
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11. Las resinas quelantes de ácidos biliares son el fármaco con el que se tiene mayor experiencia,
siendo la dosis dependiente de las concentraciones de LDL, el inconveniente es que son poco
toleradas por su efectos adversos, ya que producen diarrea y son mal tolerados. Actualmente ya
existen estudios pediátricos con Estatinas, que muestran una mayor eficacia y mejor tolerancia que
las Resinas y, sin efectos secundarios a corto plazo. Se recomienda tratamiento con la Pravastatina
20-40mg/kg/día y Atorvastatina 10-20mg/kg/día
CRITERIOS DE DERIVACIÓN ADULTOS
1. Hiperlipidemias genéticas graves que requieren para su diagnóstico determinaciones
analíticas especializadas:
- colesterol total >400mg/dl
- cLDL >260 mg/dl
- cHDL <25 mg/dl
- TG> 1000mg/dl
2. Dislipemias mixtas severas.
3. Hiperlipidemias de difícil control: no se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a
dosis adecuadas o por intolerancia farmacológica.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN NIÑOS
Debe realizarse en paciente con LDL > 150-160mg/dl tras tratamiento dietético en los que exista:
− Historia familiar positiva importante(angor, infarto, enfermedad vascular cerebral o periférica
en padres o abuelos <55 años)
− Patrón lipoproteico cambiante
− Indicación de tratamiento farmacológico
− Coexistencia de 2 o más factores de riesgo
− Posibilidad de que se trate de una hipercolesterolemia secundaria, para estudio.
11

12. BIBLIOGRAFIA
1. Alvarez Cosmea A, Mantilla morató T, Navarro Brito E. Cuantificación del riesgo
cardiovascular. Semfyc;2006-
2. Aranceta J, Fox M, Gil B, Jover E, Mantilla T, Milan J et al. Documento de consenso:
obesidad y riesgo cardiovascular; 2003-
3. Graham I, Atar D, Borch- Johsen K, Boysen B, Burell G, Cifcova R,et al. Guías de prácticas
clínicas sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Cuarto grupo
de trabajo de la sociedad europea de cardiologia y otras sociedades sobre prevención de
enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Rev. Esp Cardiol 2008; 61(1)
4. Grundy S, Cleeman J, Bairey C, Brewe H, Clark L, Hunnighake D, et al. Implications of
recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
III guidelines. Circulation 2004;110.227-39.
5. Daniels SR et al. Estudio sistemático de los lípidos y la salud cardiovascular en la
infancia.Pediatrics(Ed esp) 2008;66: 52-62
12

13. TABLA SCORE(ANEXO 1)
13

14. TABLA DE FRAMINGHAM(ANEXO 2)
14

15. TABLA REGICOR(ANEXO 3)
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16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO(anexo 4)
Solo las estatinas, resinas y fibratos han demostrado alguna utilidad, de manera consistente, en la
prevención cardiovascular en monoterapia. Ezetimiba, ácidos grasos omega 3 y los tratamientos
combinados no lo han demostrado todavia.
ESTATINAS FIBRATOS RESINAS EZETIMIBA
MECANISMO
DE ACCIÓN
-↓niveles de colesterol
-↓LDL
-↑cHDL y ↓TG
-Estabilizan placa de
ateroma.
-Mejoran función
endoltelial
-↓50% TG
-↓10% LDL
-↑20% HDL
- ↓LDL
- Pueden ↑ TG
- ↓LDL
- ↑cHDL y ↓TG
- Poca experiencia
de uso.
INDICACIONES
- Hipercolesterolemia
primaria
- Dislipemia mixta
- Prevención primaria y
secundaria RCV.
- Hiperlipemias mixtas
- En pacientes con
sdr.Metabólico o DM se
benefician de su acción
terapéutica.
- Prevención
cardiopatia
isquémica en
pacientes jóvenes e
individuos con
menor riesgo de
enfermedad
cardiovascular.
-Hipercolesterolemia
primaria.
-Asociado con
estatina.
EFECTOS
ADVERSOS
- Alt. Digestivas
- Hepatitis.
- Cefalea,parestesias o
hipoestesia.
- Mialgias,artralgias,
rabdomiolisis.
- Prurito.
- Insomnio
- Alt. Digestivas.
- Cálculos biliares.
-Hipertransaminemia.
- Prurito.
- ↑creatinina sérica.
- MialgiaS, calambres
musculares,
rabdomiolisis.
-↑Creatinquinasa.
- Alt. Digestivas
- Erupción,
hipersensibilidad
- En uso
prolongado se debe
añadir al
tratamiento vit D y
ácido fólico.
- Alt. Digestivas.
- Cefalea.
- Debilidad muscular
- ↑CPK.
- ↑Transaminasas
cuando se asocia a
estatinas.
CONTRAINDI
CACIONES
- Hiperensibilidad
- Hepatopatia
- Embarazo y lactancia
-I RC,Hipotiroidismo,
Alcoholismo,Antecedentes
personales o familiares de
tr.musculares.
-Insuficiencia renal o
Hepática
- Alcoholismo.
- Coagulopatia.
- Cirrosis biliar primaria.
- Colelitiasis.
- Sdr. Nefrótico.
- Embarazo.
- Alergia
- Obstrucción biliar
completa.
- Insuficiencia
hepática
- Hiper-
trigliceridemia
>400mg/dl
- Gestación y
lactancia
- Alergia.
- Hepatopatia.
- Tto con
fibratos(↑litiasis
biliar)
Dosis inicial 10-20mg/24h
e ir ↑20mg/dia hasta max
40-80mg/12h)
- Atorvastatina(tiene
mayor potencia para
↓TG):CARDYL®,
PREVENCOR®,
ZARATOR®
- Fluvastatina: LESCOL®
- Lovastatina:
MEVACOR®
- Pravastatina:
PRITADOL®
- Simvastatina: ZOCOR®
-Bezafibrato(>potencia
para ↑HDL)a 200mg/2-
3veces dia: EULITOP®
-Gemfibrozil(>potencia
para ↓TG)
600mg/2veces dia:
LOPID®
- Fenofibrato(>potencia
para ↓LDL) 200mg/24h:
SECALIP®
- Colestipol 5g/1-2
veces dia:
COLESTID®
- Colestiramina
4g/dia: RESIN
COLESTIRAMINA
®
- EZETROL® 10
mg/dia
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17. MECANISMO DE
ACCIÓN
INDICACIONES EFECTOS
ADVERSOS
CONTRAINDICACIONES
ÁCIDOS GRASOS
OMEGA 3
(OMACOR®)
2-4 g/dia en 1 o 2
tomas
- Prevención
secundaria IAM
- Algunos casos de
hipertrigliciridemia
- Prevención
secundaria IAM
- Como coadyuvante
tto estándar
- Hipertrigliceridemia
endógena que no
responde a tto dietético.
- Dispepsia
- dolor
abdominal
- Alt. del gusto
- Epistaxis
- Mareo
- ↑transaminasas
- Erupción
cutánea
- Alergia al pescado
- Niños
- Embarazo y Lactancia
- Situaciones con riesgo
hemorrágico.
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