1. PARIS VERGARA BARRIOS
MED. INTERNA VII SEMESTRE
NEUROLOGIA
UNIVERSIDAD LIBRE BARRANQUILLA
2010

2. ETIMOLOGÍA
 El término "miastenia gravis" proviene de las palabras
griegas: "mios" = (músculo) y "astenia" = (fatiga,
cansancio, debilidad). La palabra "gravis" = (grave) es
de origen latino, y se puede traducir por pesado o duro.
Etimológicamente, miastenia gravis implica la
existencia de una fatiga muscular grave.

3. DEFINICIÓN
 La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad
autoinmune que afecta la transmisión
neuromuscular por presencia de anticuerpos
antirreceptores de Ach, presentándose debilidad
muscular fluctuante que aumenta con el ejercicio y
disminuye con el reposo o con fármacos
anticolinesterásicos.

4. HISTORIA
 1878- Erb parálisis bulbar sin lesión anatómica.
 1893-Goldflam- empleo por primera vez de miastenia
gravis.
 1895- Jolly seudoparalitica (falta de cambios
estrucuturales en la necropsia)
 1932-1934- Reman y Walker demostraron el valor
terapeutico de la neostigmina,

5. FISIOLOGIA.

6. VESÍCULAS SINAMPTICAS

7. TIPOS DE SINAPSIS

8. PROTEÍNAS DE FUSIÓN
 Sianaptobrevina
 Sitaxina
 SNAP25
 Dinamina

9. Acontecimientos eléctricos en las
neuronas posinapticas.
Potenciales posinapticos exitatorios
Potenciales posinapticos inhibitorios (hiperpolarizantes)

10. GENERACIÓN DEL POTENCIAL DE
ACCIÓN EN LA NEURONA
POSINAPTICA
 La interacción constante de actividad excitadora e
inhibitoria en la neurona posinaptica produce
potenciales fluctuantes
 Suma de los potenciales, hasta alcanzar un potencial
de disparo (10-15mv)

11. TRANSMISIÓN QUÍMICA
 Importancia fisiológica y farmacológica.
 Transductores biológicos, conversión de energía
eléctrica en química.
 La conversión implica:
1. síntesis de NT
2. Almacenamiento
3. Liberación

12. RECEPTORES
 Para cada ligando hay un receptor, por ejemplo:
 alfa 1 y 2; beta 1,2,3 lo que los hace selectivos para
diferentes órganos.
 Para muchos transmisores secretados hay receptores
en los elementos presinapticos o autoreceptores, que a
menudo inhiben la secreción posterior del ligando.
 Aunque hay muchos ligandos y subtipos de receptores
para cada ligando en lo que refiere a estructura y
función tienen a agruparse en familias.

13.  La exposición prolongada a sus ligandos provoca que la
mayor parte de los receptores no respondan es decir se
desensibilizancion.
 Desensibilizancion homologa: con perdida de la
respuesta a un ligando
 Desensibilizancion heterologa: con perdida total de
función

14. Neurotransmisores

15. Unión neuromuscular

16. Secuencia de acontecimientos
durante la transmisión
 1. descarga de la neurona motriz
 2.Liberacion del transmisor (acetilcolina) en la placa
terminal motriz
 3.Enlace de la acetilcolina a los receptores nicotinicos
de la acetilcolina
 4.Incremento de la conductancia del Na y del K en la
membrana de la placa terminal
 5.Generacion del potencial de la placa terminal
 6.Generacion del potencial de acción en las fibras
musculares

17.  7.Diseminacion hacia el interior de la despolarización
a lo largo de los túbulos T
 8.Liberacion del calcio a partir de las cisternas
terminales del reticulo sarcoplasmico y difusión hacia
los filamentos gruesos y delgados
 9.Enlace del ca a la troponina C para descubrir los
sitios de la actina para el enlace de la miosina
 10. Formación de enlaces cruzados entre la actina y la
miosina y deslizamiento de los filamentos delgados
sobre los gruesos para producir acortamiento

18. DEFINICIÓN
 La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad
autoinmune que afecta la transmisión
neuromuscular por presencia de anticuerpos
antirreceptores de Ach, presentándose debilidad
muscular fluctuante que aumenta con el ejercicio y
disminuye con el reposo o con fármacos
anticolinesterásicos.

19. Epidemiología
 La prevalencia aprox. es de 1 /10.000
 Puede ocurrir a cualquier edad, pero se presenta
principalmente en 2 peaks:
 20-30 años, Mujeres > Hombres
 60-80 años, Hombres > Mujeres

20. Etiología y etiopatogenia
 El concepto actual consiste en que la debilidad y la
fatiga miastenicas se deben a fallas de las transmisión
neuromuscular eficaz.
 Teoría del ataque autoinmune

21. Trastornos asociados (anticuerpos)
 1. bloqueo de la fijación de Ach a sus receptores gracias
a los anticuerpos
 2. La IgG sérica de los pacientes miastenicos induce un
incremento de dos a tres veces en la tasa de
degradación de los receptores de Ach
 3. los anticuerpos pueden causar una destrucción de
los pliegues postsinapticos mediada por complemento

22. ASPECTOS PATOLÓGICOS
 Afección de del timo
 Hiperplasia de los folículos linfoides
 Asociado a otras enfermedades autoinmunes

25. Presentación Clínica
 El comienzo del cuadro es generalmente insidioso,
pero con frecuencia es subagudo y rara vez agudo.
 Se caracteriza por debilidad muscular fluctuante,
que empeora al final del día.
 Puede existir compromiso ocular, bulbar o
generalizado.
 La mayoría inicia el cuadro con síntomas oculares
 10-15 % están limitados a compromiso ocular al
cabo de 3 años
 El curso de la enfermedad es variable, aunque
progresivo

26. Presentación Clínica
 El cuadro ocular puede presentarse con ptosis y/o diplopia.
En algunos casos fotofobia.
 Puede simular cualquier patrón de oftalmoplejia (parálisis
del III o VI par, oftalmoplejia internuclear).
 El compromiso bulbar es eventualmente común (disfagia,
disartria, disfonía (hipernasal).
 Disminuye la expresión facial, puede haber fatiga
mandibular.
 Generalmente progresa en el tiempo, de tal forma que dentro
de 2 años desde su aparición, un 90% presenta compromiso
bulbar o de EE, proximal y simétrico.
 La debilidad muscular es indolora

27. Compromiso ocular

28. Clasificación de Osserman
 GRUPO I (Ocular):
 15-20%.
 afectación musculos oculomotores.
 si no se generaliza a los 2 años es poco probable que lo haga.
 GRUPO II (Generalizada):
 leve o IIA 30%
 grave o IIB 20%
 afectación musculos craneales, tronco, extremidades pero no la
respiración
 asociada a hiperplasia timica o timoma.
 responde a los anticolinesterásicos.

29. Clasificación de Osserman
 GRUPO III (Aguda Fulminante):
 11%
 debilidad general aguda o subaguda y en menos de 6 meses
afectación de la musculatura bulbar o respiratoria.
 asociada a alta incidencia de timoma.
 pronóstico grave.
 GRUPO IV (Tardía Grave):
 9%
 debilidad permanente con posible afectación respiratoria.
 mala respuesta a anticolinesterasicos y corticoides
Osserman, 1958

30. Clasificación de Osserman (Modificada en 1971)

31. Causas de Exacerbación
 Disminución o abandono de fármacos en pacientes
tratados
 Enfermedades sistémicas o infecciones
(principalmente IRA)
 Fiebre
 Disfunción Tiroídea (Hipo o Hipertiroidismo)
 Embarazo, post-parto y ciclo menstrual
 Stress físico o emocional
 Drogas que afectan la transmisión neuromuscular
 Post-Cirugía
 Post-Timectomía

32. Enfermedades Asociadas
 Enfermedades del Timo, hiperplasia o timoma
 Otras enfermedades autoimmunes: tiroiditis,
Enf. de Graves, AR, LES, anemia perniciosa
 Frecuentemente historia familiar de enf
autoinmunes

33. Timo y MG
 La principal anomalía en la MG parece ser el
fracaso de la tolerancia inmunológica hacia los
propios antígenos. El timo tiene importancia en
la inducción de esta tolerancia

34. Timoma (Rx Tórax)

35. Diagnóstico
 Cuadro Clínico
 Test de Tensilon
 Medición de Anticuerpos Anti-AchR
 Electromiografía (EMG)
 Exámenes complementarios

37. Estimulación Repetitiva

38. Diagnóstico Diferencial
 Sd. Eaton-Lambert
 Miopatías Debilidad de EE
 Atrofia Muscular Espinal
 ELA Debilidad Bulbar
 Siringobulbia
 ACV
 EM
 Oftalmopatía Tiroídea
 Tu Orbitario Diplopia/Ptosis
 Sd. Wernicke
 Dehiscencia del elevador palpebral
 Sd. Miller-Fisher Diplopia +
 Distrofia oculofaríngea Debilidad Bulbar

39. Tratamiento
 Todas las pautas recomendadas son empíricas
 Fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa
 Corticoides
 Plasmaféresis
 Inmunoglobulinas
 Timectomía

40. Anticolinesterasas
 Neostigmina (7.5 45 mg 2-6h)
 Piridostigmina (30 a 80 mg/6h)
 Para los casos leves sin un tumor timico y para la
miastenia ocular pura el empleo de anticolinesterasas
puede ser suficiente y la unica forma de tratamiento
necesaria durante cierto tiempo.
 CUIDADO CON LAS CRISIS COLINERGICAS

41. CORTICOIDES
 Es la forma mas eficaz y consistente de tratamiento
para el paciente miastenico con debilidad generalizada
moderada a grave en quien la timectomia no indujo la
remisión y que no reacciono positivamente a las
colinesterasas.
 Prednisona 15 a 20 mg/dia incremento gradual hasta
alcanzar unas respuesta clínica ( hasta 60mg)

42. PLASMAFERESIS
 Indicada en el paciente refractario al tratamiento con
Anticolinesterasas, timectomia y Prednisona
 Por lo general basta con varios recambios 2-3.5L cada
uno efectuados durante una semana.
 Administración de inmunoglobulinas séricas 2g/kg

43. Timectomia
 Indicada en pacientes con trastornos timicos y/o MG
durante la pubertad.
 Se consiguen tasas de reducción de autoanticuerpos.

44. Síndrome miopatico de
Lambert-Eaton
 Forma especial de miastenia, que se observa mas a menudo
en caso de carcinomas de células pequeñas en pulmón.
 Afectación: músculos de la cintura escapular, pélvica, y
extremidades inferiores.
 Vesículas sinápticas normales, extensión de la superficie de
los receptores normales, no hay anticuerpos contra el
receptor, el defecto básico consiste en la perdida de los
canales de Ca sensibles a voltaje sobre la terminación
presinaptica.

46. Diagnostico
 Síndrome de debilidad y fatigabiliadad simétrica de los
músculos proximales
 Boca seca
 Trastornos esfinterianos
 Mialgias
 Disminución de los reflejos

47. Miastenia grave neonatal
 Es un fenómeno transitorios con duración media de 18
días.
 Transmisión de anticuerpos anti AchR
 plasmaferisis

48.  “Emprender es vivir durante unos años como mucha
gente no lo haría, para poder vivir el resto de tu vida
como la gente no puede…”

49.  GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA