1. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

2. INTRODUCCION La investigación de Accidentes e incidentes es un proceso que nos permite recopilar y evaluar toda evidencia sobre los hechos, sus causas, consecuencias e implementar medidas correctivas para evitar nuevas pérdidas.

3. OBJETIVOS

4. DEFINICIONES ACCIDENTE Evento no deseado que ocasiona daños personales, daños materiales, pérdidas en los procesos o daños al ambiente.

5. Tipos de accidentes

6. Perdida Las pérdidas son un desperdicio evitable de recursos

7. Peligro Fuente potencial de daño o perdida.

8. Causas Inmediatas Son aquellas causas que ocasionan directamente los accidentes e incidente. Bird y Germain recomiendan que en lugar de actos y condiciones inseguras, se debe hacer referencia a prácticas y condiciones subestandar especificas.

11. Causas Básicas Son las razones por las cuales ocurren actos y condiciones sub estándares. Para llegar a las causas básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigación a un nivel más profundo de las condiciones de trabajo

13. Altura peso, fortaleza incompatible

14. Movimiento restringido del cuerpo

15. Alergias o sensibilidades

17. Disturbios emocionales

18. Desordenes mentales clínicos

19. Impedimentos en los niveles de comprensión

20. Juicio o habilidad de razonar pobre

22. Fatiga debido a las demandas o duración de las tareas

23. Movimiento restringido

25. Fatiga debido a demandas mentales o velocidades impuestas

26. Juicios o decisiones extremas demandan una gran concentración o niveles de percepción

27. Instrucciones confusas

29. Falta de consejería

30. Falta de supervisión

31. Orientación inadecuada(falta de entrenamiento de inducción) o entrenamiento inicial inadecuado

33. Practicas inadecuadas

35. Acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo

36. Esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros

37. Enfoque inapropiado para conseguir atención

40. Estándares, especificaciones inadecuadas de equipos

42. Investigación inadecuada sobre el material equipo

43. Especificaciones inadecuadas a los vendedores

45. Evaluación de necesidades

46. Revisiones, inspecciones y reportes

47. Lubricación y servicio

51. Investigación de Accidentes Se entiende por investigación de accidentes a la acción de indagar y buscar con el propósito de descubrir relaciones causas-efecto.

52. Pasos a seguir:

53. ACCIDENTES SE DEBEN ANALIZAR DESDE TRES PUNTOS DE VISTA

54. El obrero sufrió dos piernas rotas cuando el camión chocó contra la pared. El camión chocó contra la pared porque se le acabaron los frenos.

55. Lacompañía no tenía un plan de mantenimiento para los vehículos.

56. Sin embargo, Bird y Loftus actualizaron la teoría de Heinrich en lo siguiente: 1. falta de control de parte de la administración, lo que permite 2. causas básicas (factores personales y del trabajo) que conllevan 3. causas inmediatas (prácticas sub-estándar) las que son causas próximas de 4. el accidente, que resulta en 5. la pérdida (menor, seria o catastrófica). CADENA DE LA SECUENCIA DE UN ACCINDENTE

57. Como resultado de los estudios de Heinrich, Bird y Loftus se ha establecido el uso de la PIRÁMIDE DE LA ACCIDENTALIDAD, también conocido como el ICEBERG DE LA ACCIDENTALIDAD, triángulo conceptual que indica una relación entre la gravedad de la lesión y las prácticas y condiciones inseguras que causaron el casi-accidentes – accidente. Al dirigir los esfuerzos a la base del triángulo por ejemplo, controlando los Actos y Condiciones Sub-estándar, se está trabajando directamente en prevenir que ocurran Casi-accidentes; accidentes.

58. ¿Por qué investigar los accidentes? La clave resulta en prevenir la repetición del mismo accidente. -Aprender de lo que sucedió. -Determinar los riesgos. -Prevenir futuros accidentes e incidentes. -Solucionar problemas antes que resulten en pérdidas. -Determinar las causas reales de las pérdidas. -Definir tendencias. -Demostrar preocupación. -Tener reportados los accidentes. -Respuesta inicial. -Reunir las evidencias. -Análisis de causas. -Acciones correctivas. -Reportes de investigación. -Seguimiento.

59. ¿Qué accidentes se debe investigar? La obligación del empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los trabajadores afectados.

60. ¿Quién debe investigar? INVESTIGACION DE LINEA INVESTIGACION ESPECIALIZADA La realiza el Técnico de Prevención, asesorado en su caso por especialistas técnicos de las diversas áreas y acompañado por el mando directo y otro personal de la línea relacionado con el caso. Esta investigación se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes: -Accidentes graves o mortales. -Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva. -Todos aquellos casos en que lo solicite la línea. -En los casos dudosos del informe de la línea. -En supuestos repetitivos. La persona clave en la ejecución de una investigación de línea, que debiera realizarse en TODOS los accidentes e incidentes acaecidos, es el Mando Directo del sector o área en que se produce el suceso. Ello es así por distintos motivos, entre los que conviene destacar: -Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución. -Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo. -Presumiblemente será el que aplicará las medidas preventivas.

61. Eventos que se deben reportar e investigar Fatalidades y lesiones incapacitantes. Enfermedades ocupacionales. Accidentes de tránsito con vehículos propios y rentados, en actividades y vías de la operación. Derrames de productos químicos o pérdida del contenido, excediendo cantidades específicas / niveles de toxicidad. Contaminación ambiental. Incendios y explosiones. Daños a la propiedad excediendo un valor especificado. Lesiones de trabajo NO-registrables y casi-accidentes que tengan potencial de ser lesión significativa y/o daño o pérdida superior a un nivel de costo especificado.

62. PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN EL KIT DEL INVESTIGADOR Herramientas y equipo general: Equipo especial Equipo médico

63. EL EQUIPO INVESTIGADOR Jefe de equipo: El jefe de equipo provee la dirección general y continuidad en una investigación y deberá tener las siguientes competencias: La habilidad para gerenciar diferentes contribuciones. Solidas habilidades de entrevistador y un entendimiento general de la función principal del área involucrada en el incidente y la habilidad para aislar y reportar objetivamente sobre los resultados sin medirse a la presión de cualquiera de las personas involucradas en el incidente.

64. En grandes organizaciones se puede necesitar un coordinador para asistir al jefe de equipo. Esta persona tiene un nivel gerencial menor pero más experiencia práctica en el área funcional involucrada. Las responsabilidades incluyen el control de la comunicación entre los diferentes elementos y la gerencia o evaluación de los análisis y reportes. Reporta el progreso, problemas y resultados al líder de la investigación diariamente o como se especifique. Coordina actividades con el líder para prevenir obstrucción o interferencia con las actividades de otros investigadores. Evalúa respuestas del incidente por parte del equipo de emergencia, medico, bomberos, seguridad, etc. Coordinador de la investigacion:

65. expertos profesionales son generalmente requeridos en un incidente severo, crítico o catastrófico (factores de orden médico legal o de ingeniería). La involucración del staff de salud ocupacional en la identificación de factores médicos o fisiológicos y psicológicos pueden ser causas ocultas de un incidente. Se debe solicitar consejo legal, cada que exista la posibilidad de reclamos legales. En el momento o justo después del incidente la gente frecuentemente esta aturdida o confundida y alguna veces hace declaraciones de las cuales se dan cuenta que no son totalmente precisas. El reporte de investigación es un registro legal, y debe ser revisado por connotaciones no intencionada de negligencia o intento, las cuales son perjudiciales para los interese de la persona. Investigadores especialistas:

66. El profesional de salud y seguridad: La función principal de esta persona es aconsejar, ejemplo: proveer la guía técnica en el proceso, técnicas y el mayor uso de recursos en la investigación. Monitorea y evalúa el progreso de la investigación. Debe ser imparcial y evitar la tentación de realizar trabajos de investigación mientras los otros miembros del equipo observan o toman nota, la investigación es una oportunidad valiosa de entrenamiento.

67. Personal y otros gerentes de producción, ingeniería de control de calidad, mantenimiento: El éxito de cualquier investigación, depende de la participación de los gerentes y el compromiso de identificar todos los factores que contribuyen al incidente. Los gerentes de línea dominan este grupo, trabaja justo y tienen experiencia. Su función es la de recolectar y examinar la evidencia y aplicar conocimientos precisos de la actividad en el análisis y la determinación de las causas.

68. ¿Cómo se realiza una Investigación de Accidentes?

69. Los principios básicos presentes en la realización de una investigación de accidentes son: OBJETIVIDAD, CLARIDAD Y PRONTITUD. Para realizar una INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES es necesario realizar las siguientes FASES O PASOS:

71. PASO I: RESPUESTA INICIAL ¿Qué debió haber pasado? ¿Quién estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento? ¿Cuándo debió haber sido terminada la tarea? ¿Dónde debió haberse desarrollado esta actividad? ¿Cómo debió haberse realizado la tarea?

73. La gente que estuvo en la escena previo al accidente o incidente.

74. La gente que llego a la escena justo después del accidente o incidente.

76. ASISTIR AL HERIDO TOMAR EL CONTROL EVALUAR LAS PÉRDIDAS

77. NOTIFICAR IDENTIFICAR LAS EVIDENCIAS

78. PASO II: RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN El análisis de la situación es para encontrar que debió haber pasado. El propósito de la fase de recolección es determinar exactamente que paso. En este punto toda la información debe ser tratada como relevante; en esta etapa los investigadores deben mantener una mente abierta para absorber toda la información sin emitir juicios.

79. PRINCIPIO DE LAS 4P

80. PERSONAS ENTREVISTAS ¿Qué personas necesitan ser entrevistadas? Trabajador accidentado Compañeros de trabajo Supervisor directo Otros testigos ¿Cuál es el objetivo de las entrevistas? El objetivo de una entrevista es el tratar de encontrar el problema, no al culpable.

82. Explique el propósito y su rol.

83. Retirar a los curiosos.

84. Entreviste uno a uno.

85. Sea amigable, comprensible y de mente

86. abierta.

87. Tome apuntes y revise con el entrevistado

88. al final para verificar la exactitud de la

90. ACTUACIÓN La actuación puede ser útil cuando los métodos de entrevista fallan en dar una visión completa, cuando las barreras del lenguaje están involucradas. Deben ser usadas con eL propósito de reconstruir los eventos que condujeron al accidente. Antes de que cualquier actividad se lleve a cabo, los propósitos, procedimientos y precauciones deben explicarse de antemano.

92. Materiales.

93. Abrazaderas/accesorios

94. EPP.

95. Mecanismos causantes de problemas.

96. Daños previos.

97. Mangueras/tuberías.

98. Herrumbres, corrosión, suciedad.

99. Sobrecarga.

100. Partes incorrectas.

101. Instrumentos.

102. Mecanismos de seguridad.

103. Guardas,

104. Uniones.

106. Trace bosquejos de la ubicación de las personas y equipos involucrados. Los dibujos y mediciones precisas evitaran deficiencias posteriores, inconsistencias y trabajo de adivinanza, lo que podría impedir un análisis preciso de la información. El registro de las mediciones de distancia, ángulos y pesos permitirá al equipo justificar su análisis y ser explícitos en sus recomendaciones.

107. Para accidentes mayores, dibujos exactos son útiles para propósitos legales. Verifique si existen huellas en el caso de accidentes con vehículos.

109. Ordenes de trabajo.

110. Análisis de Riesgos.

111. Registro de entrenamiento.

112. Procedimientos/ PST.

113. Horarios de trabajo.

114. Record disciplinario.

115. Reportes médicos.

116. Manual de partes.

117. Hojas MSDS.

119. PASO 3: IDENTIFICAR LAS CAUSAS

120. MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS MÉTODO DEL ANÁLISIS DE LA CADENA CAUSAL METODO SCAT: Técnica de Análisis Sistemático de las Causas

122. Se indica las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos.

124. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

130. Tipo de contacto.

131. Causas inmediatas.

133. PASO 4: MEDIDAS PREVENTIVAS- CORRECTIVAS

135. TEMPORALES