mars 2012

1. Stratégies thérapeutiques des
métastases hépatiques résécables
des cancers colo-rectaux
A-L Pointet
Journées de DES, Reims 2012

2. Introduction:
• Foie: site métastatique le plus fréquent des CCR
 20% de MH synchrones
 25% de MH métachrones
• MH: seulement 20% opérables d’emblée
• Chirurgie: seul traitement à visée curative
• Environ 20% des MH non opérables pourront bénéficier
d’une résection après traitement complémentaire
• Necessité d’une prise en charge pluridisciplinaire

3. Schématiquement, l’Histoire de la Maladie:
Chirurgie MH
+/- +/- +/-
CT Embolisation CT
Traitement du RF
Primitif
Apparition de MH  Différentes stratégies
thérapeutiques…

4. Principes de la chirurgie des MHCCR:
Résection de la totalité des MH Laisser un volume hépatique suffisant
avec une résection R0
Absence de localisation extra hépatique non résécable
Le nombre de métastase n’est pas en soi un facteur limitant
Taille, nombre et topographie des MH conditionnent le type de chirurgie

5. A propos de la marge R0 :
• Une marge de sécurité de foie sain au mieux d’un cm et
d’au moins 5 mm
Pawlik TM et al, Ann Surg 2005
• Taux de récidive R1>>R0
Une marge prévue <1 cm ne doit pas être utilisé comme
un critère d'exclusion pour la résection des MHCCR

6. A propos du type d’hépatectomie:
• Les taux de marge positive (8%) , les taux de récidive et la
survie à 5ans (61 vs 60%) sont identiques entre une
résection anatomique et une wedge résection
Zorzi D et al, J Gastrointest Surg 2006
 L’étendue de la résection n’influence pas les résultats
carcinologiques sous réserve d’être R0

7. MHCCR
MH classe I MH classe II MH non résécables
Hépatectomie classique Espoir ? downstaging
(≤4 segments , laissant plus de 40 %
de parenchyme résiduel)
Hépatectomie complexe ou très large (> 4 segments) requérant une
procédure difficile (par exemple hépatectomie centrale sous exclusion
vasculaire, hépatectomie droite élargie, reconstruction vasculaire)

8. MHCCR
MH classe I
Nordlinger B et al, Lancet 2008
Chirurgie seule vs
6 cures FOLFOX4 - Chirurgie - 6cures FOLFOX4
↗ SSR à 3 ans (36% vs 28%)
↘ 25% du risque de récidive
•
 FOLFOX péri-opératoire = référence! (grade B)

9. Patients n’ayant pas reçu de CT néo-adjuvante
Mitry E et al, JCO 2008
Chirurgie - CT adjuvante vs Chirurgie seule
• Avantage NS pour la CT adjuvante
• Mais facteur indépendant
de bon pronostic…
 CT adjuvante (5FU) 6 mois «recommandée »

10. Que faire en cas de disparition en
imagerie des MH après CT ?
Réponse complète radiologique ≠ Réponse complète histologique (<20%)
Benoist S et al, JCO 2006
 Résection hépatique du site initial de la lésion disparue (grade C)

11. MH infra-centimétriques
• Risque de disparition des lésions sous CT
 risque d’hépatectomie trop large
 risque de R1
 Résection d’emblée sans CT pré-op recommandée (accord d’experts)

12. MH infra-centimétriques
Chirurgie d’emblée Repérage des MH par RF Chirurgie «en 2
temps»
ou CT limitée à 2-3 cures (pose de clips)
( )
petites MH grandes MH
Zalinski S et al, Ann Surg Oncol 2009

13. MH synchrones résécables
• Si le primitif est symptomatique:
• Chirurgie en 2 temps: Primitif -CT- réévaluation
?
• L’endoprothèse colique conserve certaines indications
Tilney HS, Surg Endosc 2007

14. MH synchrones résécables
• Si le primitif est asymptomatique:
• CT préopératoire par FOLFOX (accord d’experts)
• Chirurgie en 2 temps: Primitif puis MH
• Chirurgie en 1 temps:
• Si MH d’accès facile avec exérèse mineure
Elias D et al, Am J Surg 1995
E-cancer.fr
TNCD

15. Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:
Embolisation portale préopératoire
Puis hépatectomie homolat +/- RF
• Enjeu = résécabilité R0 avec un volume de foie restant
suffisant
• But : hypertrophier le foie restant
• Risque : « small for size syndrome » si volume de foie
restant : < 20% si sain, < 30% si stéatose CT, < 40% si
cirrhose
Elias D et al, Surgery 2002

16. Quand nécessité d’une hépatectomie majeure:
Embolisation portale préopératoire
Puis hépatectomie homolat +/- RF
• ↗ 30% volume foie sain (10% volume du FFR sur foie
pathologique)
• ↗ morbidité, mais mortalité identique
• Survie à 5 ans identiques patients MHCCR avec ou sans
PVE
Elias D et al, Surgery 2002

17. MH bilatérales étendues:
• Chirurgie en 2 temps
OS à 3 ans = 86%
Morbi-mortalité comparable
Chun YS et al, J Gastrointest Surg 2007

18. RF per-opératoire ou per-cutanée
• 2 principales indications :
– Préparation à la chirurgie en 2 temps
–récidive limitée après hépatectomie
 pour des lésions < 3 cm et à plus de 1cm des voies
biliaires
Pawlik TM et al, Ann Surg Oncol 2003

19. MH à la limite de la résécabilité:
• Le plus rapidement possible
• CT d’induction mais pas de standard !
• Durée optimale de 3-4 mois
Protocoles Taux de réponse (%)
FOLFOXIRI ou FOLFIRINOX 60-70% grade B
FOLFOX + Cetuximab 60-70% grade
FOLFIRI + Cetuximab C
60-70% grade
FOLFOX + Panitumumab C
57% grade C
FOLFOX + Bevacizumab 45-80% grade
FOLFIRI + Bevacizumab C
40-80% grade
C
  CT « d’induction » par tri CT ou bi CT + thérapie ciblée
Chun YS, Lancet Oncol 2009

20. Quel traitement post-opératoire?
• Poursuite CT d’induction ayant permis la résécabilité
(total de 6 mois péri-opératoire) (accord d’experts)
• Si pas de CT préopératoire : LV5FU2 ou FOLFOX
postopératoire pendant 6 mois (grade B)
Portier G et al, J Clin Oncol 2006
Mitry E, et al, J Clin Oncol 2008

21. Chimiothérapie intra-artérielle hépatique post-op
+ CT systémique LV5FU2
• Uniquement dans les centres expérimentés
• En cas de MH exclusives
• Principe: KT posé soit par voie chirurgicale lors de la
résection tumeur primitive (MH synchrones) ou par voie
radiologique (MH métachrones)
• Accroit la délivrance de la CT aux MH
(artère hépatique > v porte)
• Diminue le premier passage hépatique
• Nombreuses limites
Power , JCO 2010
Ducreux, JCO 2005

22. MHCCR
MH non résécables
 Intérêt d’une CT
d’induction :
downstaging
Adam R et al, Ann Surg 2004
Adam R et al, JCO 2009
Adam R et al, Ann Surg 2004

23. RCP:

24. Conclusion:
• Seul cancer digestif ou la guérison est
possible
• Le traitement des MHCCR a changé
totalement le pronostic
• But: traitement chirurgical maximal
• Multiples RCP

25. Merci de votre attention