journées de DES Besançon mars 2013

2. 1. Introduction – Présentation de l’étude
2. Matériel et méthodes
3. Résultats
4. Discussion
5. Conclusion

3.  Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) sont des maladies qui
évoluent par poussées.
 Evolution: nombreuses complications redoutées par les patients :
◦ Recours à la chirurgie
◦ Stomie
◦ Atteinte ano-périnéale
◦ Effets secondaires des traitements
 Patients insuffisamment informés sur leur maladie
De nombreuses études ont prouvé qu’une meilleure connaissance de leur maladie,
des complications, de la prise en charge, pouvait influencer de façon positive leur
qualité de vie et leur observance thérapeutique.
.
Moser G, Tillinger W, Sach G, et al. Disease-related worries and concerns: a study on out-patients with inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol.
1995;7:853-858.
Levenstien S, Li Z, Almer S, et al. Cross-cultural variation in disease-related concerns among patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol.
2001;96:1822-1830.
.Friedman S, Cheifetz AS, Ferraye FA, et al. Doctor message can alter patients' behavior and attitudes regarding inflammatory bowel disease and colon cancer. Inflamm
Bowel Dis. 2012;18:1531-1539

4.  Patients MICI ont un risque accru de cancer colorectal (CCR).
 Rectocolite hémorragique (RCH):
• Facteurs de risque principaux: durée et étendue de la maladie (Eaden),
cholangite sclérosante primitive (CSP).
• Facteurs de risque plus discutés: âge de début, inflammation, antécédents
familiaux de CCR ou pseudo polypes inflammatoires.
• Facteurs protecteurs: 5-ASA (5 amino-salicylé), (méta-analyse, 2005),
débattu, acide ursodésoxycholique (CSP).
 La maladie de Crohn (MC):
• Risque connu depuis moins longtemps.
• Facteurs de risque principaux: extension colite, durée
. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.
. Jess T, Rungoe C, Peyrin- Biroulet L. Risk of colorectal cancer in patients with ulcerative: a meta-analysis of population-based cohort studies. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:639-645.
. Claessen MM, Vleggaar FP, Tytgat KM et al. High lifetime risk of cancer in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2009;50:158-164.
. Rutter M, Saunders B, Wilkinson K, et al. Severity of inflammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2004;126:451-459.
. Nuako KW, Ahlquist DA, Mahoney DW, et al. Familial predisposition for colorectal cancer in chronic ulcerative colitis: a case-control study. Gastroenterology 1998;115:1079-1083.
. Velayos FS, Loftus Jr EV, Jess T, et al. Predictive and protective factors associated with colorectal cancer in ulcerative colitis: a case –control study. Gastroenterology 2006;130:1941-1949.
. Valeyos FS, Terdiman JP, Walsh JM. Effect of 5-aminosalicylate use on colorectal cancer and dysplasia risk: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Am j Gastroenterol. 2005;100:1345-1353.
. Nguyen GC, Gulamhusein A, Bernstein CN. 5-aminosalicylic Acid is not protective against colorectal cancer in inflammatory bowel disease: a meta-analysis of non-referral populations. Am J Gastroenterol. 2012;107:1298-1304.
. Pardi DS, Loftus Jr EV, Kremers WK, et al. Ursodeoxycholic acid as a chemopreventive agent in patients with ulcerative colitis and primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2003;124:889-893.
. Jess T, Gamborg M, Matzen P, et al. Increased risk of intestinal cancer in Crohn’s disease : a meta-analysis of population-based cohort studies. Am J Gastroenterol. 2005;100:2724-2729.

5.  Notion de dysplasie:
 Modifications histologiques, cytologiques, précédant le
développement d’une néoplasie.
 Plusieurs entités dans les MICI:
 DALM (dysplasia associated lesion or mass)
 Lésions hétérogènes, irrégulières, souvent en dysplasie de haut grade,
situées en zone inflammatoire et dysplasique.
 ALM (adenoma like mass sporadique)
 lésions bien circonscrites et homogènes, adénomateuses,
développées en zone inflammatoire mais non dysplasique.
 Adénomes sporadiques
 adénomes développés au sein d’une muqueuse saine
 Lésions planes en dysplasie de haut grade
 Lésions planes en dysplasie de bas grade

6. Recommandations: dépistage et surveillance du CCR dans les MICI
- Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 3: Special situations J Crohns
Colitis. 2012, in press.
- Farraye FA, Odze RD, eaden J et al. AGA medical position statement on the diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology
2010;138:738-745.
Pour les RCH: ECCO
• Coloscopie à 6-8 ans pour déterminer le
risque, puis tous les 1-2 ans ou 3-4 ans en
fonction du risque (pancolite, inflammation,
pseudo polype, antécédents familiaux)
• CSP: coloscopie dès le diagnostic, puis
annuelle
• Dysplasie :
• DALM: colectomie
• ALM: polypectomie puis contrôle
endoscopique à 3 mois
• Adénome sporadique: prise en charge
similaire patients non MICI
• Plane haut grade: colectomie
• Plane bas grade: surveillance annuelle ou
colectomie
Pour les MC:
• Coloscopie à 8 ans pour les MC avec
atteinte colique, puis tous les 2 ans
• En cas de dysplasie, recommandations
identiques RCH

7.  CCR, complication grave. (pronostic plus sombre ?)
 Littérature: Patients MICI insuffisamment informés à propos CCR
(peu de données, anciennes).
 Le but de notre étude était donc d’analyser les connaissances et les
craintes des patients atteints de MICI concernant leur risque de CCR
à l’ère des biothérapies.
- Levenstien S, Li Z, Almer S, et al. Cross-cultural variation in disease-related concerns among patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2001;96:1822-1830
- Martin A, Leone L, Castagliuolo I, et al. What do patients want to know about their inflammatory bowel disease? Ital J Gastroenterol. 1992;24:477-480.
- Schölmerich J, Sedlak P, Hoppe-Seyler P, et al. The information needs and fears of patients with inflammatory bowel disease. Hepatogastroenterology. 1987;34:182-185.
- Baars JE, Siegel CA, van’t Spijker A, et al. Inflammatory bowel disease-patients are insufficiently educated about the basic characteristics of their disease and the associated risk of
colorectal cancer. Dig Liver Dis 2010;42:777-784.
- Eaden JA, Abrams K, Mayberry JF. The Crohn’s and Colitis Knowledge Score: a test for measuring patient knowledge in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol.
1999;34:3560- 3566.
-. Peyrin-Biroulet L, Lepage C, Jooste V, et al. Colorectal cancer in inflammatory bowel diseases: A population-based study (1976-2008). Inflamm Bowel Dis. 2012;18:2241-51

8. • Questionnaire:
◦ Questionnaire pilote, testé sur 29 patients
◦ Questionnaire définitif
◦ Distribué entre février et mai 2012
◦ Cohorte patients MICI, service Hépato-gastroentérologie, CHU de
Nancy
◦ Intitulé: « Questionnaire pour les patients atteints de maladies
inflammatoires chroniques intestinales »
◦ 12 questions
• Analyse statistique:
◦ Comparaison pourcentages avec test Chi2
◦ Test t de student (moyenne)

9.  Caractéristiques de la population
◦ 100 patients ont répondu au questionnaire
◦ 72 avaient une MC, 28 une RCH
◦ 52 étaient des hommes
◦ l’âge médian était de 35 ans (écart interquartile: 27-44)
◦ 53 patients avaient une maladie évoluant depuis plus de 10 ans
◦ 41 patients avaient une atteinte pan colique

10. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nombredepatients
6 patients ont mentionné
risque CCR
Si vous avez une MC ou une RCH, pouvez-vous décrire en 10
lignes votre maladie?

11.  CCR a été cité par 37 patients:
54% des RCH et 31% des MC
(p=0,05).
 Les complications locales par 46
patients: 53% des MC et 29% des
RCH (p=0,05).
 Recours chirurgie: 28 patients:
31% des MC et 21% des RCH
(p=NS)
Citez 5 complications de votre
maladie
Catégorie de
complications
Complications détaillées
Nombre de
patients
MC RCH P
Complications locales 46 38 (53%) 8 (29%) 0,05
Occlusion 22
Fistule 21
Perforation intestinale 13
Rectorragie 11
Abcès 10
Fissure anale 7
Sténose 6
Péritonite 5
Ulcère 1
Plusieurs réponses 30
Cancer colorectal 37 22 (31%) 15 (54%) 0,05
Complications extra-
digestives
34 26 (36%) 8 (24%) NS
Rhumatologique 25
Ophtalmologique 19
Dermatologique 9
Douleur musculaire 4
Hépatique 2
Néphrologique 1
Vasculaire 1
Céphalée 1
Dyspnée 1
Immunologique 1
Plusieurs réponses 19
Symptômes généraux 34 28 (39%) 6 (21%) NS
Asthénie 16
Perte de poids 15
Anémie 8
Infection 3
Anorexie 1
Dénutrition 1
Plusieurs réponses 8
Recours à la chirurgie 28 22 (31%) 6 (21%) NS
Résection intestinale 15
Stomie 8
Colectomie 8
Non spécifié 3
Plusieurs réponses 6
Symptômes digestifs 26 21 (29%) 5 (18%) NS
Diarrhée 17
Douleur abdominale 16
Vomissements 4
Impériosités 2
Incontinence anale 1
Plusieurs réponses 14
Evolution défavorable 4
Poussées 2
Rechute 1
Non spécifié 1
Altération de la
qualité de vie
4
Complications des
traitements
2

12.  26 patients redoutent CCR: 46%
RCH et 18% des MC (p=0,005)
 Chirurgie: 25 patients,28% des MC
et 18% des RCH (p=NS)
 Complications locales: 16 patients
Au total: 50% des MC et 18% des
RCH redoutent chirurgie ou
complications locales (p=0,005)
Complication la plus redoutée
Complication n Maladie P
Cancer 26 RCH=46%; MC=18% 0.005
Chirurgie
Colectomie
Résection intestinale
Stomie
Non détaillé
Complications locales
Occlusion
Péritonite
Collection
Perforation
Fissure
Non détaillé
Complications extra digestives
Rhumatologique
Ophtalmologique
Néphrologique
Hépatique
Symptômes digestifs
Douleur Abdominale
Diarrhée
Symptômes généraux
Perte de poids
Asthénie
Altération qualité de vie
Arrêt de travail
Hospitalisation
Complication traitement
Evolution défavorable
Pas de réponse
Plusieurs réponses
Aucune complication
25
5
3
11
6
16
11
1
1
1
1
1
8
5
1
1
1
7
3
4
2
1
1
2
1
1
1
1
17
4
1
RCH=18%; MC=28%
RCH=0% ; MC= 22%
NS

13.  Quelle est votre inquiétude par rapport à ce risque ? Quantifiez-là
sur une échelle de 0 à 10 (0= pas inquiet du tout, 10= très inquiet).
 Moyenne: 4,79
 Pas de différence significative entre MC et RCH (4,84 vs. 4,69 p=NS)
0 105

14.  D’après vous, les maladies inflammatoires chroniques intestinales
exposent-elles à un risque accru de cancer colorectal ?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Maladie de Crohn Rectocolite
hémorragique
Pourcentagedespatients
 64 patients ont répondu oui:
82% des RCH et 57% des MC
 La différence observée était
significative (p=0,02)

15.  Si vous avez répondu « oui » à la question précédente, par qui ou comment
avez-vous reçu cette information ?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pourcentagedespatients

16.  Parmi les examens complémentaires suivants, quel est celui (ou ceux) que
l’on doit vous proposer pour dépister le cancer colorectal dans le cadre de
votre maladie de Crohn ou de votre rectocolite hémorragique ? (donnez une
ou plusieurs réponses)
• 86 patients ont mentionné
la coloscopie (60% avec
d’autres examens)
• IRM: 29 patients
• Hemoccult: 29 patients
• Test sanguin: 22 patients
• Scanner: 16 patients
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nombredepatients
Une réponse donnée
Plusieurs réponses données

17.  On vient de vous diagnostiquer une maladie inflammatoire chronique
intestinale lors d’une coloscopie. Dans combien de temps doit-on, d’après
vous, proposer une nouvelle coloscopie pour dépister un éventuel cancer
colorectal ?
Dans l'année suivante (42)
10 ans après (32)
20 ans après (2)
Autres réponses (17)
Ne sait pas (6)
(-) : nombre de patients

18.  En cas de découverte chez vous d’une lésion précancéreuse qui a 1 chance
sur 10 (10%) de se transformer en véritable cancer, accepteriez-vous, selon
les recommandations en vigueur, la réalisation d’une colectomie
totale (chirurgie retirant l’ensemble du gros intestin) ?
 Si non, pourquoi ?
Total RCH MC P
Question 10 : Seriez vous
d’accord pour subir une
colectomie en cas de
dysplasie ?
Oui 25 11(39%) 14 (19%)
Non 51 8 (29%) 43 (60%) 0,01
Ne sait pas 16 - -
Pas de réponse 8 - -
Question 11 : Raison du
refus de la colectomie.
Stomie 19 2 (25%) 17 (40%)
Intervention lourde 11 2 9
Faible risque 8 3 5
Incontinence 1 1 0
Diarrhée 1 0 1
Autre alternative 3 0 3
Réponse incohérente 3 0 3
Pas de réponse 5 1 4
Pas en situation 2 0 2
Plusieurs réponses 2 1 1

19.  Si vous avez une rectocolite hémorragique, d’après vous la prise de
dérivés salicylés par la bouche (Pentasa©, Fivasa©, Dipentum©,
Rowasa©) peut-elle prévenir la survenue d’un cancer colorectal ?
◦ Seulement 13 patients (46% des patients avec une RCH) avaient un
traitement par 5-ASA au moment du questionnaire.
◦ 25% (n=7) des patients connaissent le rôle potentiel des 5-ASA dans la
prévention du CCR
◦ 86% des patients (n=6) qui connaissent le rôle potentiel des 5-ASA avaient
un traitement par 5-ASA.

20.  Ce que notre étude a mis en évidence:
 Craintes du CCR
• Très peu de patients évoquent spontanément le CCR
• Complication mentionnée par le tiers des patients et la plus redoutée pour le quart
des patients
• Résultats différents par rapport littérature (études anglo-saxonnes, américaines)
 Variations interculturelles (littérature)
• Différence significative entre MC et RCH: CCR complication la plus redoutée pour près
de la moitié des RCH.
 Risque CCR connu depuis plus longtemps et mieux défini pour RCH.
• Inversement, la moitié des MC redoute les complications locale (occlusion) ou la
chirurgie.
 Histoire de la MC: complications (occlusion, abcès), chirurgie (60%)
Loftus EV Jr, Schoenfeld P, Sandborn WJ. The epidemiology and natural history of crohn’s disease in population-based patient cohort from North America: a systematic review.
Aliment Pharmacol Ther 2002;16:51-60.
Moser G, Tillinger W, Sach G, et al. Disease-related worries and concerns: a study on out-patients with inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;7:853-8.
Levenstien S, Li Z, Almer S, et al. Cross-cultural variation in disease-related concerns among patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2001;96:1822-30.
Friedman S, Cheifetz AS, Ferraye FA, et al. Doctor message can alter patients' behavior and attitudes regarding inflammatory bowel disease and colon cancer. Inflamm Bowel Dis.
2012;18:1531-9.
Schölmerich J, Sedlak P, Hoppe-Seyler P, Gerok W. The information needs and fears of patients with inflammatory bowel disease. Hepatogastroenterology. 1987;34:182-5.

21.  Ce que notre étude a mis en évidence:
 Connaissances du risque de CCR
• Deux tiers des patients sont au courant de leur risque de CCR
• Gastroentérologue: source principale d’information (résultats identiques
littérature), internet, source importante d’information
• Les patients ayant une RCH connaissent mieux ce risque (risque mieux
établi)
• La majorité des patients ont cité la coloscopie, mais plus de la moitié
d’entre eux cite un autre examen
 IRM, pleine expansion dans les MICI, hémoccult (dépistage population générale)
• Deux-tiers des patients ne connaissent pas la fréquence des coloscopies
 les recommandations changent, certaines études ont montré que les gastroentérologues
ne respectent pas les recommandations
•Baars JE, Siegel CA, van’t Spijker A, et al. Inflammatory bowel disease-patients are insufficiently educated about the basic characteristics of their disease and the associated risk of
colorectal cancer. Dig Liver Dis 2010;42:777-84.
•Robinson RJ, Hart AR, Mayberry JF. Cancer surveillance in ulcerative colitis: a survey of patients' knowledge. Endoscopy. 1996;28:761-2.
• Siegel CA, Schwartz LM, Woloshin S, et al. When should ulcerative colitis patients undergo colectomy for dysplasia? Mismatch between patient preferences and physician
recommendations. Inflamm Bowel Dis. 2010;16:1658-62.
•Eaden JA, Ward BA, Mayberry JF. How gastroenterologists screen for colonic cancer in ulcerative colitis: an analysis of performance. Gastrointest Endosc. 2000;51:123-8.
•Rimola J, Ordas I, Rodriguez S, et al. Magnetic resonance imaging for evaluation of Crohn's disease: validation of parameters of severity and quantitative index of activity. Inflamm
Bowel Dis. 2011;17:1759-68.

22.  Ce que notre étude a mis en évidence:
 Attitude en cas de dysplasie
• La moitié des patients refuse la colectomie
• principalement patients ayant MC (différence significative entre MC et RCH).
 redoutent chirurgie, peu de crainte du CCR.
• Raisons évoquées: peur de l’iléostomie définitive, intervention lourde
+/- fondées : coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale et
réservoir: pas de stomie définitive, peu de complications, résultats fonctionnels
satisfaisants.
mais stomie provisoire ( Crohn, atteinte ano-périnéale+++)
Limites: risque à 10 % ( sous estimé ?)
 Fazio VW, Ziv Y, Church JM. ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg. 1995;222:120-7.
 Siegel CA, Schwartz LM, Woloshin S, et al. When should ulcerative colitis patients undergo colectomy for dysplasia? Mismatch between patient preferences and
physician recommendations. Inflamm Bowel Dis. 2010;16:1658-62.

23.  Ce que notre étude a mis en évidence:
 Connaissance rôle préventif 5-ASA
association entre observance et connaissance du rôle préventif potentiel des 5-ASA ?
86% des patients (n=6) qui connaissent le rôle potentiel des 5-ASA avaient un
traitement par 5-ASA.
La connaissance du rôle préventif peut-elle augmenter l’observance ? (habituellement
faible)
Limites: Échantillon trop petit pour conclure
Kane SV, Cohen RV, Aikens JE, et al. Prevalence of nonadherence with maintenance mesalamine in quiescent ulcerative colitis. Am j gastroenterolol.
2001;96:2929-33.

24.  Les patients ayant une MICI connaissent leur risque de CCR
 Le CCR n’est pas leur principale crainte (MC)
 Deux tiers des patients ne connaissent pas les modalités exactes de
dépistage
 En cas de dysplasie, seulement un quart des patients suivrait les
recommandations, crainte de la chirurgie
 Une différence significative existe entre les patients RCH et MC

25.  Benjamin Collet-Fenetrier1, Anthony Buisson1,2,3, Anne-Laure
Seigne1, Marie-Caroline d’Huart1, Marc-André Bigard1 and Laurent
Peyrin-Biroulet1
• 1Inserm, U954 and Department of Hepato-Gastroenterology, Nancy University
Hospital;
• 2Department of Gastroenterology, University Hospital Estaing of Clermont-Ferrand,
Auvergne University, Clermont-Ferrand;
• 3Microbes, Intestine, Inflammation and Susceptibility of the Host, UMR
Inserm/Auvergne University U1071, USC-INRA 2018, Clermont-Ferrand University,
Clermont-Ferrand, France.
Soumis: World journal of gastroenterology

26. Merci de votre attention