journées de DES Besançon mars 2013

1. The New England Journal of Medicine April 2012
Marion Bolliet
Interne de DES HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
Mars 2013, Besancon

3.  Principales complications post CPRE :
PA, hémorragies, infection, perforation
 Incidence de la PA post CPRE : 1,6 à 5,4 % selon
les études
 Attention : l’élévation de la lipasémie de façon
isolée est fréquemment observée post CPRE
Freemann ML et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996 ; 335.
Loperfido S. et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP :
a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998 ; 48.

4.  Dysfonction du sphincter d’Oddi
 (inflammation, sténose, fibrose, spasme, tumeur)
 Âge inférieure à 60 ans, sexe féminin
 Difficultés d’opacification de la voie biliaire
 Utilisation de la pré-coupe
 ATCD de PA post CPRE
P. Hastier Gastroentérologie clinique & biologique2001; 25

5.  Mécanisme d’action :
 inhibition de phospholipase A2, COX et interaction entre
neutrophiles et endothélium
 Peu coûteux
 Bonne tolérance en dose unique
 Voie rectale : meilleure biodisponibilité et
rapidité d’action/ voie orale
 Option thérapeutique intéressante

6.  Limiter les indications de CPRE diagnostique
 Drainage prophylactique pancréatique par
pose d’une prothèse pancréatique
recommandé pour les patients à hauts
risques
 Etudes préliminaires : AINS par voie rectale
semblent diminuer le risque de PA post CPRE

8.  Evaluer l’efficacité du traitement
prophylactique par indométacine par voie
rectale en prévention de la pancréatite aiguë
chez les patients à hauts risques après une
CPRE

9.  Etude prospective, randomisée, contrôlée,
multicentrique, en double aveugle, analyse en
intention de traiter
 Dans 4 CHU de 4 Etats aux Etats Unis
(Michigan, Indiana, Kentucky, Ohio) entre
février 2009 et juillet 2011.

10.  Patients à hauts risques de PA post CPRE :
◦ CRITERES MAJEURS : au moins 1
 suspicion clinique d’un dysfonctionnement du
sphincter d’Oddi
 ATCD de PA post CPRE
 Sphinctérotomie
 Pré-coupe
 plus de 8 cathétérismes pancréatiques
 dilatation pneumatique des voies biliaires
 ampullectomie

11.  CRITERES MINEURS : au moins 2
◦ Âge inférieur à 50 ans et sexe féminin
◦ ATCD d’au moins 2 pancréatites
◦ Au moins 3 injections de produit de contraste dans
le canal pancréatique
◦ Brossage des canaux pancréatiques en vue d’une
analyse cytologique

12.  Pancréatite aiguë active
 Contre indication aux AINS
 Patients déjà sous AINS ou aspirine
 Patients à faibles risques (pancréatite
chronique calcifiante, masse de la tête du
pancréas, changement de stent biliaire)

13.  TAUX de PA post CPRE défini par :
◦ Douleurs abdominales
◦ Augmentation des lipases supérieure à 3N
◦ Hospitalisation d’au moins 2 nuits
◦ dans les 24h après la procédure

14.  Degré de sévérité de la PA :
◦ Mineure, modérée ou sévère
◦ En fonction de la durée d’hospitalisation

15.  Administration immédiatement après la CPRE
◦ soit de 2 suppositoires de 50mg d’indométacine
◦ soit de 2 suppositoires de placebo d’aspect
identique

16.  Les patients sortis de l’hôpital après la CPRE
étaient contactés :
 À J5 et J30
 Recherche de PA retardée
 Recherche d’évènements indésirables :
 hémorragie, perforation, infection, insuffisance rénale,
réaction allergique, AVC, décès.
 Détermination de la sévérité de la PA en fonction de la
durée d’hospitalisation

17.  Test de Fischer pour comparer les 2 bras
pour les critères de jugement principal et
secondaires.
 Modèle de régression logistique pour
l’analyse des sous groupes

21.  79 patients ont développé une PA : 27 dans le
groupe indométacine et 52 dans le groupe
placebo.
 P = 0,005
 Réduction du RR à 46%
 Nombre de patients à
traiter pour éviter un
épisode de PA : 13.

22.  40 patients ont présenté une PA modérée ou
sévère
 P = 0,03

23.  3,5 jours dans le bras indometacine
 4 jours dans le bras placebo
 P = 0,001

24.  13 effets indésirables jusqu’à J30

27.  P = 0,005 pour le critère de jugement principal
 Etude randomisée, contrôlée, en double aveugle, multicentrique
avec analyse en intention de traiter : haut niveau de preuve
 Très bonne tolérance des AINS en dose unique notamment en
terme de risque hémorragique post CPRE
 Incidence de PA plus importante que dans la population générale
dans cette étude car patients à hauts risques de PA
 Grand intérêt de ce traitement prophylactique chez les patients
présentant un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi.
 Diminution de la durée d’hospitalisation d’une demi journée avec
les AINS

28.  Détermination de la sévérité de la PA/ durée
d’hospitalisation : score de Balthazar, score
de Ranson
 Patients à hauts risques peu présents dans
les services
 Biais de sélection : jugement de
l’endoscopiste prédominant : inclusion après
CPRE
 Pas de biais de suivi

29.  Le moment d’administration de l’AINS reste à préciser
avant ou après CPRE ?
 Dosage de l’AINS ?
 80 % des patients déjà porteurs d’une prothèse
pancréatique dans cette étude (reconnu comme
traitement prophylactique de la PA post CPRE ) :
études AINS versus prothèse pancréatique sont
nécessaires
 D’autres études pour confirmer l’intérêt des AINS et
élargir ce traitement prophylactique à la population
générale

31.  L’indométacine par voie rectale réduit de
façon significative l’incidence de PA post
CPRE et sa sévérité chez les patients à hauts
risques.

32. MERCI POUR VOTRE ATTENTION !