1. ACCREDITERING …
een praktische kijk
Lieve Haumont
Zorgmanager
vzw Jessa Ziekenhuis

2. Inhoud
1. Met wat wordt men als leidinggevende geconfronteerd?
2. Hoe organiseer ik dit op de dienst?
3. Hoe pas ik dit in, in mijn huidige taakomschrijving?
2

3. 1. Met wat wordt ik “als leidinggevende”
geconfronteerd?
3

4. Beweging in zorg & veranderingsnoodzaak
 Overheid: van visitatie naar systeem/ nalevingstoezicht van zorg
 (Be)oordeling: patiënten, verwijzers, verzekeraars, pers,
testaankoop
4

5. Beweging in zorg & veranderingsnoodzaak
 Ontwikkelingen in Vlaamse ziekenhuiszorg: accreditatiebeweging, QIP, …
 Juni 2012 – ICURO
35 instellingen kozen reeds formeel voor
accreditatie-instelling
 19 NIAZ
 16 JCI
5

6. Nederlands Instituut voor
Accreditatie in de Zorg
6

7. Van projectmatige aanpak naar integratie van het
kwaliteitsbeleid
2. Structurerende
1. Strategisch kader
maatregelen
3. Werken op cultuur 4. Coördinatie kwaliteit- &
patiëntveiligheid beleid

8. Externe kwaliteitstoetsing
• Stap van goed naar excellent slechts mogelijk door
evolueren van projectmatige aanpak naar integrale
aanpak: kwaliteitsmanagementsysteem
8

9. Externe kwaliteitstoetsing
• Externe kwaliteitstoetsing om artsen &
medewerkers te motiveren om te
participeren
 O.w.v. geloofwaardigheid
 O.w.v. grotere druk op agendasetting van
management, artsen & andere medewerkers,
strikte timing
 O.w.v. positieve ervaringen in verleden met
begeleiding door externe partners
• Externe doorlichting past bovendien
perfect in de geest van openheid &
externe verantwoording die we nastreven

10. 2. Hoe organiseer ik dit?
10

11. Accreditatietraject
Accreditatietraject
(augustus 2011) Instelling:
Afsluiting 1e fase aanvullende informatie
Besluit go/no go (september 2007)
(november 2011)
(eind juli 2007)
Instelling: Auditbezoek
Zelfevaluatierapport (november 2007)
(juni 2007) Auditrapport
(juni 2011)
Aanvraag (januari 2008)
(januari 2012)
(december 2006) Afsluiting 2e fase
(februari 2011)
Besluit
accreditatiestatus
(1 februari 2008)
Afsluiting 3e fase (13 april 2012)
Instelling:
Besluit Toets uitvoering Actieplan
voortgang actieplan Actieplan (mei 2008)
(juli 2009) (maart 2009)

12. Opstellen zelfevaluatierapport
 Obv de ‘Kwaliteitsnorm Zorginstelling’ 2.3
De instelling onderbouwt met het zelfevaluatierapport dat voldaan
wordt aan de voorwaarden voor het toekennen (of continueren) van de
12
accreditatiestatus

13. voorwaarden
accreditatie
Aantoonbare verbetercultuur en
borging van doorgevoerde
verbeteringen
Zorgprocessen zijn zodanig
ingericht dat ze leiden tot
verantwoorde zorg
Veiligheid van patiënten, bezoekers,
medewerkers en omgeving is
geborgd 13

14. voorwaarden
accreditatie
Interne audits op minimum:
apotheek, cardio care, centrale
sterilisatie afdeling, dagbehandeling,
dialyse afdeling, hygiëne en
infectiepreventie, intensive care,
scopie afdeling, medische techniek,
neonatologie, operatie afdeling,
radiologie afdeling, radiotherapie
afdeling, spoedeisende hulp,
verloskamers, voedingsdienst,
crisisdienst, afdelingen met opnames
met rechtelijke machtiging,
verpleeghuisafdeling psycho-geriatrie
, 14

15. NIAZ referentiekader
15

16. KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 1. Leiderschap
122.10 De instelling heeft een planning- & controlcyclus gericht
op de realisatie van de op instellingsniveau gemaakte
(strategische) beleidskeuzes waaronder die t.a.v. kwaliteit &
veiligheid
111.06- Het beleid van de instellingsleiding is gericht is op het
bevorderen van een werkklimaat waarin de medewerkers zich
uitgedaagd voelen om voortdurend bij te dragen aan het
verbeteren van de kwaliteit en veiligheid
122.11- De instelling heeft een documentbeheersysteem
waarin de actuele versies van beleidsdocumenten, reglementen,
procedures, protocollen, werkinstructies en overige voorschriften
overzichtelijk zijn vastgelegd en op elk gewenst moment
raadpleegbaar zijn
16

17. KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 4. Management van middelen
421.11- De instelling heeft afspraken voor
het preventief onderhoud van
(medische) apparatuur
431.11- De instelling beschikt over een
regeling voor het voorschrijven en
toedienen van geneesmiddelen en
beschikt over een systeem van
medicatiebewaking van opname tot en
met ontslag
431.13- De instelling heeft een regeling
voor het voorschrijven & toedienen
van oncolytica 17

18. KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 4. Management van middelen
431.12- De instelling beschikt over een
regeling voor het voorschrijven en
toedienen van antibiotica
432.06- De instelling heeft een regeling
voor het voorschrijven en toedienen
van bloed en bloedproducten
434.10- De instelling hanteert richtlijnen
voor het voorkomen /bestrijden van
(ziekenhuis)infecties
435.02- De instelling werkt volgens de
HACCP-richtlijnen/NEN-ISO 22000 bij
het inkopen, bereiden,…distribueren,…van
voedingsmiddelen en drinkwaren. 18

19. KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 5. Management van processen
511.10- Zorgprocessen zijn zoveel mogelijk
gestandaardiseerd en vastgelegd in
procedures & protocollen
511.15- De instelling heeft bij
(zorg)processen die de werkeenheid of de
instelling overstijgen aandacht voor de
aansluiting & afstemming
512.11- Elke medische discipline beschikt
over een complicatieregistratie
die gebaseerd is op de binnen de eigen
beroepsgroep geldende richtlijnen en
bespreekt de geregistreerde
complicaties 19

20. KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 5. Management van processen
512.09- De instelling voert een beleid
waardoor de kwaliteit & veiligheid van
veel voorkomende (zorg)processen worden
gemeten en geregistreerd, zo mogelijk
aan de hand van gevalideerde
indicatoren(sets)
515.07- De instelling heeft een registratie
van incidenten….
518.16- De instelling heeft per patiënt
een dossier zodat elke bevoegde
betrokkene bij het betreffende (zorg)proces
op elk moment kennis kan nemen van de
20
relevante info

21. KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 5. Management van processen
516.09- De instelling heeft een systeem
waardoor de identiteit van een patiënt
altijd en overal op betrouwbare wijze kan
worden vastgesteld
516.10- De instelling draagt er zorg voor
dat de patiënt wordt geïnformeerd
over welke arts/specialist (als hoofd-
behandelaar) eindverantwoordelijk is
voor het individuele zorgproces en welke
zorgverlener voor de patiënt als eerste
aanspreekpunt fungeert
21

22. KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 9. Resultaten voor de patiënt
911.19- Resultaten van de afgelopen 3 jaar van de
kwaliteitsindicatoren (ziekenhuisinfectie, decubitus,
valincidenten, pijn na operatie, …)
911.20- Resultaten van de afgelopen 3 jaar van de
veiligheidsindicatoren (meldingen van incidenten, metingen
veiligheid en prospectieve & retrospectieve risicoanalyse, aantal
medicatiefouten, …)
912.12- Resultaten van de afgelopen 3 jaar mbt
tevredenheidonderzoek patiënten & bezoekers
912.13- Aantal klachten van patiënten & bezoekers van de
afgelopen 3 jaar 22

23. Voorbereiding afdeling
 Opmaak van zelfevaluatie op afdelingsniveau
(vb geriatrie, OK, ICT, financiële dienst, …)
↔ opmaak auditprogramma rekening houdend met
de bij de afdeling betrokken processen
vb OK: ook interview met verantwoordelijke CSA, IZ,
medische instrumentatie, …
 Opmaak zelfevaluatie idealiter door multidisciplinair
team (hoofdvpk, artsen, paramedici,
(referentie)verpleegkundigen, clustermanagement, …)
 Gefaciliteerd door stafmedewerker
23

24. Auditverloop
- informatie verzamelen
- planning
- Openingsbijeenkomst
- audit
- slotbijeenkomst
- rapportering
24

25. EFFECTEN AUDIT
Effect audit
 Leren van elkaar: via de interne audits leren
 de interne auditoren
 EN de diensten die geaudit worden
best practices die ook voor hun dienst interessant zijn
 Stimulans voor de afdelingen om hun kwaliteit verder te verbeteren
 Middel om in fusieproces afstemming te realiseren
25

26. EXTERNE AUDIT
 Team van externe auditoren komt gedurende een 5-tal
dagen in het ziekenhuis
 Selectie van een aantal patiëntenprocessen &
ondersteunend proces: vb Jessa:
 Patiënt met acute buik
 Patiënt met maag-, darm, leverklachten
 Patiënt met CVA
 Facilitair proces (ICT, aankoopproces, medische instrumentatie,
medicatieveiligheid, lange termijn planning infrastructuur)
= kapstok voor auditprogramma
& toetsing volledige norm
26

27. EXTERNE AUDIT
 Interviews & werkplekbezoeken
 Gesprekken met directieleden, leden raad van bestuur,
medische raad, diverse artsen, diensthoofden en
medewerkers (vertegenwoordigers diverse comités,
stafmedewerkers, …)
 Bezoek aan een aantal kritische afdelingen: spoed,
materniteit, IZ, OK, radiologie, dialyse, CSA, apotheek, klinisch
labo, voedingsdienst, …
27

28. Waar kijken (NIAZ)auditoren naar?
 Welke afspraken zijn er gemaakt?
 Houdt u zich aan de gemaakte afspraken?
 Kunt u dat aantonen?
 Hoe past u de afspraken toe in uw dagelijks werk?
 Kunt u dat laten zien?
28

29. Waar kijken (NIAZ)auditoren naar?
 Wat doet u als het niet goed gegaan is?
 Is er actie ondernomen en is er een verbeterplan
aanwezig?
 Zijn er aantoonbare verbeteringen?
29

30. ONDERSTEUNENDE VOORWAARDEN
Sensibilisatie & communicatie
 Informatiesessies
 Toelichting hoofdenvergaderingen
 NIAZ nieuwsbrief
 NIAZ tip van de week
 Intranet
 Website
 Kwaliteitshappening
 …
30

31. ONDERSTEUNENDE VOORWAARDEN
Groei veiligheidscultuur en gebruik van indicatoren
 Cultuurmeting
 Navigator en andere benchmarks
 Zorgpaden en opvolging
 Patiënteninterviews
 Zorgobservaties
 …
31

32. ONDERSTEUNENDE VOORWAARDEN
JessaZorgnet
Contentmanagementsysteem voor:
 Procedures
 Brochures
 Medische protocollen
 Werkinstructies
 …
 Opgebouwd vanuit ziekenhuisniveau naar afdelingspagina’s
32

33. ONDERSTEUNENDE VOORWAARDEN
Veiligheidsrondes
 Elke zorgafdeling: 3 keer /jaar
 Checklist met veiligheidsaspecten (medicatie, ziekenhuishygiëne,
schoonmaak, patiëntveiligheid, brandveiligheid, …)
 Betrokkenheid van:
- Referentievpk PV
- Hoofdvpk
- Clustermanagement
- Stafmedewerker
- Directie
• Snelle manier opvolging en feedback
33

34. 3. Hoe pas ik dit toe in mijn
huidige taakomschrijving?
34

35.  Geen EXTRA taak
 Inherent en eigen aan job
35

36. 36

37. 37

38. COVEY - Effectief leiderschap
1. Wees proactief
2. Begin met eind in gedachten
3. Belangrijke zaken eerst
4. Winnen-winnen
5. Eerst begrijpen, dan begrepen worden
6. Synergie
7. Hou de zaag scherp – continue
verbetering
8. Leer anderen inspireren
38