PANDUAN PAP 2022.pdf

KOL WIA TRAINING
STANDAR AKREDITASI RS KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
DILENGKAPI DENGAN INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI
AKREDITRASI RUMAH SAKIT (KARS). TANGGAL 19 – 20 MEI 2022
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes, FISQua

(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)
STARKES SNARS 1.1.
Bab Std EP Bab Std EP
A-1.Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 17 71 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
A-2.Kualifikasi Dan Pendidikan Staf (KPS) 21 81 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
A-3.Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan
(MFK)
16 72 Manajemen Fasilitas & Keselamatan
(MFK)
24 105
A-4.Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
12 44 Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien (PMKP)
19 80
A-5.Manajemen Rekam Medis Dan
Informasi Kesehatan (MRMIK)
16 51 Manajemen Informasi & Rekam Medis
(MIRM)
21 77
A-6.Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
19 62 Pencegahan & Pengendalian Infeksi
(PPI)
28 103
A-7.Pendidikan Dalam Pelayanan Kes
(PPK)
6 23 Integrasi Pendidikan Kes dlm
Pelayanan RS (IPKP)
6 21
Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edit 7 Mei 2022
(Nico Lumenta, KARS, 2022.)

(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)
STARKES SNARS 1.1.
Bab Std EP Bab Std EP
B-1.Akses Dan Kesinambungan
Pelayanan (AKP)
18 67 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas
Yan (ARK)
23 100
B-2.Hak Pasien & Keterlibatan Keluarga
(HPK)
13 39 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 99
B-3.Pengkajian Pasien (PP) 21 58 Asesmen Pasien (AP) 39 163
B-4.Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP) 12 43 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
B-5.Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) 14 38 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 70
B-6.Pelayanan Kefarmasian Dan
Penggunaan Obat (PKPO)
16 61 Pelayanan Kefarmasian &
Penggunaan Obat (PKPO)
21 80
B-7.Komunikasi Dan Edukasi (KE) 7 25 Manajemen Komunikasi & Edukasi
(MKE)
13 49
C.Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 8 24 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 37
D.Program Nasional (Prognas) 10 37 Program Nasional (Prognas) 12 58
Total 226 796 Total 338 1346
(Nico Lumenta, KARS, 2022.)
(67%) (59%)

PPA :
Dokter
Perawat
Bidan
Apoteker
Dietisien
Lain2
Pengkajian Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan :
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik / lain, dsb
2. Analisis informasi :
Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Rencana Asuhan/Plan of Care :
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Intervensi, Monitoring
Proses Asuhan Pasien
Patient Care
1
2
Diagram
IAR
Pengkajian
Awal
Pengkajian
Ulang
SOAP
Asesmen Ulang
I
A
R
Tenaga Gizi :
ADIME
(Assessment, Diagnosis,
Intervention (+Goals),
Monitoring, Evaluation)
S
O
A
P
(AKP, PP, PAP, PAB,
SKP, PKPO, Prognas)
(AKP, PAP, PAB, PKPO,
Prognas)

Pengkajian
Pasien
(“Periksa Pasien”)
→ I-A-R
Pemberian
Pelayanan/
Implementasi
Rencana
Monitoring
1
2
Asuhan
Pasien
Profesional
Pemberi
Asuhan
PPA
(PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2,
AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7,
7.3, PKPO 4, 6, KE 7, TKRS 8)
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
(AKP, PP, PAP, PAB,
SKP, PKPO, Prognas)
(AKP, PAP, PAB,
PKPO, Prognas)

❖3 Integrasi Asuhan Pasien
❖7 Dimensi PCC
❖Penerapan STARKES 2022 +
Instrumen Penilaian KARS
TKRS, PMKP, AKP, HPK, PP, PAP, KE.
Asuhan Pasien

*Asuhan Pasien Terintegrasi
❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
❑ Integrasi Inter Unit : Vertikal
❑ Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, PAP 1.1, 1.2, KE GU, KE 2, AKP 3, PP GU, TKRS 8, 9)
1. Patient Engagement & Empowerment. →(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, KE GU, KE 2)
2. DPJP sbg Clinical Leader. →(AKP 3.1., PAP 1.2.)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional.
*CP Terintegrasi, *CPPT, *Kompeten Berkolaborasi. →(AKP 3, PAP 1, 1.1, 1.2, PP 1.2, PMKP 7, PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO 4, 6,
TKRS 8, 9.)
4. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. →(AKP 3, AKP 5, PAP 1.1.)
5. Integrated Discharge Planning. →(AKP 3, PP 1, 1.1, 1.2.)
6. Asuhan gizi terintegrasi. →(PP 1.2., PAP 3)
7. Budaya Keselamatan. →(TKRS 13, PMKP 10)
Dimensi PCC:
Integrasi: “The Indonesian model of PCC”
Patient Centred Care

B : 4.Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP)
No Standar EP
1 PAP 1. 2
2 PAP 1.1 5
3 PAP 1.2. 5
4 PAP 2. 3
5 PAP 2.1. 4
6 PAP 2.2. 4
7 PAP 2.3. 2
8 PAP 2.4. 4
9 PAP 2.5 3
10 PAP 3. 5
11 PAP 4. 4
12 APK 5. 2
12 Std 43 EP
Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP)
No Standar Elemen
Penilaian
1 PAP.1 2
2 PAP.2 4
3 PAP.2.1 5
4 PAP.2.2 4
5 PAP.2.3 4
6 PAP.2.4 2
7 PAP.3 4
8 PAP.3.1 4
9 PAP.3.2 3
10 PAP.3.3 3
11 PAP.3.4 3
12 PAP.3.5 3
13 PAP.3.6 3
14 PAP.3.7 3
15 PAP.3.8 4
16 PAP.3.9 3
17 PAP.4 7
18 PAP.5 4
19 PAP.6 5
20 PAP.7. 5
21 PAP .7.1 6
21 Std 81 EP
STARKES SNARS 1.1.

Gambaran Umum
Tanggung jawab RS dan staf yg terpenting adalah memberikan asuhan dan pelayanan pasien yg efektif dan
aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yg efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses utk memastikan bhw
rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan
target.
Asuhan tsb dpt berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia, tindakan
bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yg berdasar atas pengkajian awal dan pengkajian ulang
pasien.
Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/jaringan) dan asuhan utk risiko
tinggi (Risti) atau kebutuhan populasi khusus yg membutuhkan perhatian tambahan.
Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PP1. dengan banyak disiplin dan staf klinis lain.
Semua staf yg terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yg jelas, ditentukan oleh kompetensi dan
kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan
kebijakan RS, atau uraian tugas wewenang (UTW). Beberapa asuhan dpt dilakukan oleh pasien/ keluarganya
atau pemberi asuhan terlatih (caregiver). Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan
diintegrasikan oleh semua PPA dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.

Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dengan panduan praktik klinis
(PPK), panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/clinical pathway terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing
order, dan catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan Bersama PPA harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg unik berdasar atas pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien.
Fokus Standar Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi:
a. Pemberian pelayanan yg seragam;
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayaann risiko tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.

Standar PAP 1. Pelayanan dan asuhan yg seragam dan terintegrasi
diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perUUan.
a. Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien
Elemen Penilaian PAP 1.
1. RS menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
yg meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
2. Asuhan yg seragam dan terintegrasi diberikan kepada setiap pasien
meliputi poin a - e dalam maksud dan tujuan.

12
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS menetapkan regulasi tentang
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
yg meliputi poin a - e dalam
gambaran umum.
R Regulasi tentang pelayanan dan Asuhan Pasien, meliputi:
a) Pemberian pelayanan yang seragam;
b) Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi;
c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d) Pengelolaan nyeri; dan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat.
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 1.

13
2. Asuhan yg seragam dan
terintegrasi diberikan kepada setiap
pasien meliputi poin a - e dalam
maksud dan tujuan.
D
W
1) Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan kepada
setiap pasien.
2) Asuhan pasien yang seragam sesuai butir a) – e) di
maksud dan tujuan : a) Akses untuk mendapatkan
asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembayaran. b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan
pengobatan yg diberikan oleh PPA yg kompeten tidak
bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua
puluh empat) jam. c) Kondisi pasien menentukan
sumber daya yg akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya. d) Pemberian asuhan yg diberikan
kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di RS
misalnya pelayanan anestesi. e) Pasien yg
membutuhkan asuhan keperawatan yg sama akan
menerima tingkat asuhan keperawatan yg sama di semua
unit pelayanan di RS.
*DPJP, *PPJA, *MPP, *Pasien/keluarga
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 1.

PRIMER SEKUNDER TERTIER
KEPALA Sp An / Dr Terlatih
I.C.U
Sp K.I.C Dr Sp K,I,C
TIM MEDIS Dr Sp (konsultan)
Dr Jaga 24 jam BHD,
BHL
Dr Sp (pelayanan bila
diperlukan)
Dr Jaga 24 jam
ALS,ACLS, FCCS
Dr Sp (pelayanan bila
diperlukan)
Dr Jaga 24 jam
ALS,ACLS, FCCS
PERAWAT BHD dan BHL 50 % sertifikat I.C.U 75 % sertifikat I.C.U
KRITERIA TENAGA I.C.U.
KEPMENKES 1778 THN 2010 TTG PEDOMAN ICU RS
14

Maksud dan Tujuan PAP 1. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang
sama berhak mendapat mutu asuhan yang seragam di RS. Untuk melaksanakan prinsip mutu
asuhan yg setingkat, pimpinan harus merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan
pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan kepada populasi pasien yang sama pada
berbagai unit kerja sesuai dengan regulasi yang ditetapkan RS. Sebagai tambahan, pimpinan
harus menjamin bahwa RS menyediakan tingkat mutu asuhan yg sama setiap hari dalam
seminggu dan pada setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku sehingga proses pelayanan pasien dapat diberikan secara kolaboratif.
Asuhan pasien yg seragam tercermin dalam hal-hal berikut:
a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien
untuk membayar atau sumber pembayaran. → tdk ada diskriminasi
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang kompeten
tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam →3-24-7

c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya → pemeriksaan/tindakan
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit misalnya pelayanan anestesi. → PAB 2 EP a)
e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat asuhan
keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan penggunaan
sumber daya yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi terhadap hasil asuhan yang
sama di semua unit pelyanan di rumah sakit.

Standar PAP 1.1. Proses pelayanan dan asuhan pasien yg terintegrasi serta
terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.
Elemen Penilaian PAP 1.1.
1. RS telah melakukan pelayanan dan asuhan yg terintegrasi serta terkoordinasi kepada
setiap pasien.
2. RS telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yg kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
3. Permintaan pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila
meminta hasilnya berupa interpretasi.
4. Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yg memberikan
instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
5. Pasien yg menjalani tindakan invasif/berisiko di rajal telah dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis.

18
1. RS telah melakukan
pelayanan dan asuhan yg
terintegrasi serta
terkoordinasi kepada
setiap pasien.
D
W
1) Bukti dalam rekam medis pelaksanaan pelayanan dan asuhan yg
terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien.
2) Bukti pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan
dengan beberapa elemen poin a. – d. di Gambaran Umum :
a. DPJP sbg pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader). b. PPA
bekerja sbg tim intra- dan interdisiplin dengan kolaborasi
interprofessional, dibantu a.l. dgn panduan praktik klinis (PPK),
panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/ clinical pathway
terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan
CPPT. c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager menjaga
kesinambungan pelayanan. d. Keterlibatan serta pemberdayaan
pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg unik
berdasar atas pengkajian; 2) Rencana asuhan diberikan kepada
tiap pasien; 3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons
pasien. (Lihat juga Std AKP 3 di maksud-tujuan poin a) – f).
*DPJP, *PPJA, *MPP, *Pasien/keluarga.
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 1.1.

19
2. RS telah menetapkan kewenangan
pemberian instruksi oleh PPA yg
kompeten, tata cara pemberian
instruksi dan pendokumentasiannya.
R
D
W
Rumah sakit menetapkan kewenangan pemberian instruksi
oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi
dan pendokumentasiannya.
Pemberian instruksi dan pendokumentasiannya oleh PPA
yang kompeten dan berwenang di CPPT pada kolom.
Instruksi oleh *PPA, *DPJP, *PPJA.
10
5
0
TP
TS
TT
3. Permintaan pemeriksaan lab dan
diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinis apabila meminta
hasilnya berupa interpretasi.
D
W
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
imajing disertai indikasi klinis bila hasilnya berupa
interpretasi
*DPJP, *Staf unit laboratorium, *Staf unit radiologi.
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 1.1.

20
4. Prosedur dan tindakan telah
dilakukan sesuai instruksi dan PPA yg
memberikan instruksi, alasan
dilakukan prosedur atau tindakan
serta hasilnya telah didokumentasikan
di dalam rekam medis pasien.
D
W
1) Bukti prosedur dan tindakan yang dilakukan sesuai
dengan instruksi PPA . 2) Bukti alasan dilakukan
prosedur atau tindakan serta hasilnya
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
(Lihat juga SKP 2 EP 1).
*DPJP, *PPJA.
10
5
0
TP
TS
TT
5. Pasien yg menjalani tindakan
invasif/berisiko di rajal telah dilakukan
pengkajian dan didokumentasikan
dalam rekam medis.
D
W
Bukti dalam rekam medis dilakukan pengkajian pada
pasien rawat jalan yang menjalani tindakan
invasif/berisiko, termasuk pencatatan efek samping dll.
*DPJP
*Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit Radiologi
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 1.1.

Asuhan
Pasien
Profesional
Pemberi
Asuhan
Pengkajian
Pasien
(‘Periksa Pasien”)
→ IAR
1
Pemberian
Pelayanan/
Implementasi
Rencana
Monitoring
2
22
Hasil
Asuhan
M
A
N
A
J
E
M
E
N
U
N
I
T
MPP
Manajer Pelayanan
Pasien
Asuhan Pasien :
▪ Pengkajian – IAR
▪ Pemberian Pelayanan
▪ Pencapaian Hasil Asuhan Pasien
PPA
(TKRS 9)
(PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2,
AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7,
7.3, PKPO 4, 6, KE 7, TKRS 8)

Contoh : Instruksi (Perawat)
PAP 1.1. EP b) & d).

Maksud dan Tujuan PAP 1.1. Proses pelayanan dan asuhan pasien (PAP) bersifat dinamis dan
melibatkan banyak PPA dan berbagai unit pelayanan. Agar proses PAP menjadi efisien,
penggunaan SDM dan sumber lainnya menjadi efektif, dan hasil akhir kondisi pasien menjadi lebih
baik maka diperlukan integrasi dan koordinasi. Kepala unit pelayanan menggunakan cara untuk
melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik (misalnya, pemberian
asuhan pasein secara tim oleh para PPA, ronde pasien multidisiplin, formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), dan manajer pelayanan pasien/case manager.
Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien misalnya instruksi pemeriksaan di lab
(termasuk Patologi Anatomi), pemberian obat, asuhan keperawatan khusus, terapi nurtrisi, dan
lain2. Instruksi ini harus tersedia dan mudah diakses sehingga dapat ditindaklanjuti tepat waktu
misalnya dengan menuliskan instruksi pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT) dalam rekam medis atau didokumentasikan dalam elektronik rekam medik agar staf
memahami kapan instruksi harus dilakukan, dan siapa yg akan melaksanakan instruksi tersebut.

Setiap RS harus mengatur dalam regulasinya:
a) Instruksi seperti apa yg harus tertulis/didokumentasikan (bukan instruksi melalui telepon atau
instruksi lisan saat PPA yang memberi instruksi sedang berada di tempat/RS), antara lain:
(1) Instruksi yang diijinkan melalui telepon terbatas pada situasi darurat dan ketika dokter
tidak berada di tempat/di RS.
(2) Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang memberi instruksi
sedang melakukan tindakan/prosedur steril.
b) Permintaan pemeriksaan lab (termasuk pemeriksaan Patologi Anatomi) dan diagnostik imajing
tertentu harus disertai indikasi klinik
c) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit intensif
d) Siapa yg diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah catat di dalam berkas rekam
medik/system elektronik rekam medik sesuai regulasi RS.

Prosedur diagnostik dan tindakan klinis, yang dilakukan sesuai instruksi serta hasilnya
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Contoh prosedur dan tindakan misalnya
endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan Computerized Tomography (CT),
dan tindakan serta prosedur diagnostik invasif dan non-invasif lainnya. Informasi mengenai siapa
yang meminta dilakukannya prosedur atau tindakan, dan alasan dilakukannya prosedur
atau tindakan tersebut didokumentasikan dalam rekam medik.
Di rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko, termasuk pasien yang dirujuk
dari luar, juga harus dilakukan pengkajian serta pencatatannya dalam rekam medis.

Standar PAP 1.2. Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan
1. PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai
pasien ranap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
2. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
3. Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yg kompeten dan berwenang,
dengan cara yg seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
4. Rencana asuhan pasien dibuat dgn membuat sasaran yg terukur dan di
dokumentasikan.
5. DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau
Terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.

28
1. PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien setelah
diterima sebagai pasien ranap
dalam waktu 24 jam berdasarkan
hasil pengkajian awal.
D
W
Bukti dalam rekam medis PPA membuat rencana asuhan untuk
setiap pasien setelah diterima sebagai pasien ranap dalam
waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
*PPA.
10
5
0
TP
TS
TT
2. Rencana asuhan dievaluasi
secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA.
D
W
1) Bukti dalam rekam medis ttg rencana asuhan dievaluasi
secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan oleh setiap PPA.
2) Sesuai di maksud - tujuan : DPJP sbg ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian. Lihat
EP e).
*PPA.
10
5
0
TP
TS
TT
3. Instruksi berdasarkan rencana
asuhan dibuat oleh PPA yg
kompeten dan berwenang, dengan
cara yg seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
D
W
Bukti dalam rekam medis ttg instruksi dibuat oleh PPA yg
kompeten dan berwenang, dengan cara yg seragam, dan
didokumentasikan di CPPT, di kolom Instruksi sesuai Std PAP
1.1. EP b).
*PPA.
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 1.2.

29
4. Rencana asuhan pasien dibuat
dgn membuat sasaran yg terukur
dan di dokumentasikan.
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan pasien
dengan sasaran sesuai kebutuhan dan kondisi pasien.
*PPA
10
5
0
TP
TS
TT
5. DPJP telah melakukan
evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
Terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
D
W
Bukti dalam rekam medis DPJP telah melakukan
evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan. Dan memberi tandatangan di CPPT
kolom reviu dan verifikasi.
*DPJP
*PPJA
*Staf Klinis
PAP 1.2.

PPJA
Apoteker
Dietisien
DPJP
Lainnya
Clinical
Team Leader
(Nico Lumenta,KARS, 2022)
Profesional Pemberi Asuhan
PPA
Dalam Starkes 2022.
PPA
Tugas Mandiri,
Tugas Kolaboratif,
Tugas Delegatif
PPA
Kompetensi Profesi &
Kompetensi utk
Berkolaborasi
Interprofesional

Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan pelaksanaannya. (Std PAP 1.2)
Menyusun skala prioritas.
Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup
memberi paraf (= verifikasi) pada lembar CPPT, beri paraf pd pojok
kanan bawah lembar CPPT, per 24 jam. (Std PAP 1.2. EP e.)
Secara rutin saat visit pasien tiap pagi, DPJP membaca CPPT semua informasi (24
jam), dari semua PPA, terkait a.l. asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan
pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dsb.
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan
Bila diperluka, membuat catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian,
koreksi, arahan, instruksi dsb

Tgl, Jam
Profesional
Pemberi Asuhan
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf
pada akhir catatan)
Instruksi PPA
Termasuk Pasca Bedah
(Instruksi ditulis dgn
rinci dan jelas)
REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
(Tulis Nama, beri Paraf,
Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015
Jm 8.00
2/2/2015
Jm 8.30
Perawat
Dokter
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam
O : skala nyeri VAS : 7
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m
A : Nyeri akut arthritis gout
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi
O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
• Monitoring nyeri tiap 30’
• Lapor DPJP
• Kolaborasi pemberian
anti inlamasi & analgesic
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
nyeri mereda/toleransi
cukup
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP
Paraf
DPJP
per akhir 24 jam
Kolaborasi PPA
melalui CPPT
1 2
3 4
5

Maksud dan Tujuan PAP 1.2. Rencana asuhan merangkum asuhan dan pengobatan/
tindakan yg akan diberikan kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu rangkaian
tindakan yang dilakukan oleh PPA untuk menegakkan atau mendukung diagnosis yg disusun
dari hasil pengkajian. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yg optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data yang berasal dari pengkajian awal
dan pengkajian ulang yang di buat oleh para PPA (dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, dan lain-
lainnya)
Rencana asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam terhitung sejak
pasien diterima sebagai pasien rawat inap. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan
pasien yang objektif dan memiliki sasaran yang dapat diukur untuk memudahkan pengkajian
ulang serta mengkaji atau merevisi rencana asuhan. Pasien dan keluarga dapat dilibatkan
dalam proses perencanaan asuhan. Rencana asuhan harus disertai target terukur, misalnya:

a) Detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah menjadi normal atau sesuai dgn rencana yg
ditetapkan;
b) Pasien mampu menyuntik sendiri insulin sebelum pulang dari RS;
c) Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan).
Berdasarkan hasil pengkajian ulang, rencana asuhan diperbaharui utk dapat menggambarkan
kondisi pasien terkini. Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien. Kebutuhan ini
mungkin berubah sbg hasil dari proses penyembuhan klinis atau terdapat informasi baru hasil
pengkajian ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal). Rencana
asuhan dan revisinya didokumentasikan dlm rekam medis pasien sbg rencana asuhan baru.
DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran2 yg diharapkan oleh PPA lebih baik dp
rencana terpisah oleh masing2 PPA. Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhan individual,
objektif, dan sasaran dapat diukur utk memudahkan pengkajian ulang serta revisi rencana asuhan.

KARS, Nico A. Lumenta 35
Contoh
1 Rencana Asuhan Terintegrasi
Std PAP 1.2 di M&T

Standar PAP 2. RS menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi dan diselenggarakan sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana yang dimiliki.
b. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi (Risti)dan Penyediaan
Pelayanan Risiko Tinggi
1. Pimpinan RS telah melaksanakan tanggung jawabnya utk memberikan pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c) dlm maksud dan tujuan.
2. RS telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yg telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan.
3. Pimpinan RS telah mengidentifikasi risiko tambahan yg dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko
tinggi.

37
1. Pimpinan RS telah
melaksanakan tanggung jawabnya
utk memberikan pelayanan pada
pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi meliputi
a) - c) dlm maksud dan tujuan.
R
D
W
RS menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana
prasarana yg dimiliki.
Bukti Pimpinan RS telah melaksanakan tanggung jawabnya
untuk pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
yang meliputi:
a) Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya meliputi a) s/d n) , disertai
penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical
pathway dan rencana perawatan secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik
klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan.
*DPJP , *PPJA, *Kepala Unit Pelayanan .
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 2.

38
2. RS telah memberikan
pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yg telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa
dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
pada populasi pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri,
meliputi :
a) Rencana asuhan perawatan pasien; b) Perawatan terintegrasi
dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif; c) Pemberian
informed consent, jika diperlukan; d) Pemantauan/observasi pasien
selama memberikan pelayanan; e) Kualifikasi atau kompetensi staf
yang memberikan pelayanan; dan f) Ketersediaan dan penggunaan
peralatan medis khusus untuk pemberian pelayanan.
*DPJP, *PPA lainnya, *Staf klinis
10
5
0
TP
TS
TT
3. Pimpinan RS telah
mengidentifikasi risiko
tambahan yg dapat
mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi.
R Regulasi tentang identifikasi risiko tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi, sesuai
penjelasan di maksud dan tujuan.
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 2.

Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi
Pasien Risti Pelayanan Risti
1. Pasien emergensi;
2. Pasien koma;
3. Pasien dengan alat
bantuan hidup;
4. Pasien risiko tinggi
lainnya yi pasien dgn
penyakit jantung,
hipertensi, stroke dan
diabetes;
5. Pasien dgn risiko
bunuh diri.
1.Pelayanan pasien dgn penyakit menular dan penyakit yg
berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
2.Pelayanan pd pasien dengan “immuno-suppressed”;
3.Pelayanan pd pasien yg mendapatkan pelayanan dialisis;
4.Pelayanan pd pasien yg direstrain;
5.Pelayanan pd pasien yg menerima kemoterapi;
6.Pelayanan pasien paliatif;
7.Pelayanan pd pasien yg menerima radioterapi;
8.Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi);
9.Pelayanan pd populasi pasien rentan, pasien lansia (geriatri)
misalnya anak2, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau
diterlantarkan mis. pasien dgn gangguan jiwa.→ PAP 2.1.

Maksud dan Tujuan PAP 2. RS memberikan pelayanan utk pasien dgn berbagai keperluan.
Pelayanan pd pasien berisiko tinggi (Risti) membutuhkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK)
clinical pathway dan rencana perawatan yg akan mendukung PPA memberikan pelayanan kepada
pasien secara menyeluruh, kompeten dan seragam.
Dalam memberikan asuhan pada pasien Risti dan pelayanan beRisti, Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk:
*a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
*b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
*c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan rencana perawatan tsb.
Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat berdasarkan
populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal yg perlu diterapkan dalam
pelayanan tersebut meliputi Prosedur, dokumentasi, kualifikasi staf dan peralatan medis
meliputi:

a) Rencana asuhan perawatan pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif;
c) Pemberian informed consent, jika diperlukan;
d) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan; dan
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian pelayanan.
Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan diabetes;
e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Yan pasien dgn penyakit menular dan penyakit yg berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;

g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;
h) Pelayanan pada pasien yang mendapatkan pelayanan dialisis;
i) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
j) Pelayanan pada pasien yang menerima kemoterapi;
k) Pelayanan pasien paliatif;
l) Pelayanan pada pasien yg menerima radioterapi;
m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi);
n) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak2, dan pasien berisiko tindak kekerasan
atau diterlantarkan misalnya pasien dengan gangguan jiwa.
RS juga menetapkan jika terdpt risiko tambahan setlh dilakukan tindakan atau rencana asuhan (contoh, kebutuhan
mencegah trombosis vena dalam, luka dekubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pd pasien, cedera neurologis dan
pembuluh darah (PD) pd pasien restrain, infeksi melalui PD pd pasien dialisis, infeksi saluran/slang sentral, dan pasien jatuh.
Jika terjadi risiko tambahan tersebut, dilakukan penanganan dan pencegahan dengan membuat regulasi, memberikan
pelatihan dan edukasi kepada staf. Rumah sakit menggunakan informasi tersebut untuk mengevaluasi pelayanan yang
diberikan kepada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi serta mengintegrasikan informasi tersebut dalam
pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit pada program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Standar PAP 2.1. RS memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, ranap
akut dan ranap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
1. RS telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
di RS sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarananya.
2. RS telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan
pelayanan sesuai tingkat jenis layanan.
3. RS telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri.
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS.

44
1. RS telah menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di RS sesuai
dengan kemampuan, sumber daya
dan sarana prasarananya.
R Regulasi tentang tingkat jenis pelayanan geriatri yang sesuai
dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana RS,
mengacu pada poin a) – d) di maksud – tujuan.
10
-
0
TP
-
TT
2. RS telah menetapkan tim terpadu
geriatri dan telah
menyelenggarakan pelayanan
sesuai tingkat jenis layanan.
R Regulasi yang meliputi :
1) Penetapan Tim Terpadu Geriatri
2) Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri
3) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
10
5
0
TP
TS
TT
3. RS telah melaksanakan proses
pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri.
D
W
Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri.
*Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, *Kepala Bidang/ divisi/
bagian, *Kepala Unit Pelayanan.
10
5
0
TP
TS
TT
4. Ada pelaporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di RS.
D
W
Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatri di rumah sakit
*Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
*Kepala Unit Pelayanan
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 2.1.

Standar PAP 2.2. RS melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital
Based Community Geriatric Service).
a) Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric Service).
b) RS telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric Service).
c) RS telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
d) RS telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara
berkala.

46
1. Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis RS
(Hospital Based Community
Geriatric Service).
R Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
Usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based Community
Geriatric Service).
10
-
0
TP
-
TT
2. RS telah memberikan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis RS (Hospital
Based Community Geriatric
Service).
D
W
Bukti laporan pelaksanaan edukasi sebagai bagian dari Warga
Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based
Community Geriatric Service).
*Kepala/staf PKRS
*Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
*PPA pelayanan geriatri
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 2.2.

47
3. RS telah melaksanakan kegiatan
sesuai program dan tersedia leaflet
atau alat bantu kegiatan (brosur,
leaflet, dan lain-lainnya).
D
W
1) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program
2) Bukti leaflet atau alat bantu kegiatan edukasi memuat materi
edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat.
*Kepala/staf PKRS,
*Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri,
*Pasien/keluarga.
10
5
0
TP
TS
TT
4. RS telah melakukan evaluasi dan
membuat laporan kegiatan
pelayanan secara berkala.
D
W
Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat
inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan
kepuasan pasien.
2) Bukti pelaporan kegiatan secara berkala kepada pimpinan
RS
*Pimpinan RS
*Ketua/anggota Tim terpadu Geritari
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 2.2.

Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan PAP 2.2. Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan
multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan
yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yg
bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan
maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan
populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu RS perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
b) Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat inap akut dan
home care)
c) Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap akut dan home care klinik asuhan siang)
d) Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat inap kronis, rawat inap
psychogeriatri, penitipan pasien Respit care dan home care)

Standar PAP 2.3. Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk.
1. Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi
pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam
rekam medik pasien.
2. Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.

50
1. Rumah sakit telah menerapkan
proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk
(EWS) dan mendokumentasikannya
di dalam rekam medik pasien.
D
W
S
Bukti di rekam medis tentang penerapan proses pengenalan
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
*Staf klinis
Peragaan pelaksanaan skoring EWS.
10
5
0
TP
TS
TT
2. Rumah sakit memiliki bukti PPA
dilatih menggunakan EWS.
D
W
Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS berupa :
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat.
*Staf klinis
*Staf Diklat
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 2.3.

Maksud dan Tujuan PAP 2.3. Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif
mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yg cukup untuk melakukan pengkajian,
serta mengetahui pasien yg akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di luar
daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama di ranap. Seringkali pasien
memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda2 vital yg memburuk dan perubahan kecil
status neurologis) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yg meluas shg mengalami
kejadian yg tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien yg
kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru
sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis di luar kisaran normal yg merupakan indikasi
keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS).
Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-
dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yg kompeten. Dengan dmk, hasil asuhan akan lebih
baik. Pelaksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor oleh PPA yg terlatih.

Standar PAP 2.4. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
1. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area RS.
2. Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk BHD (bantuan hidup
dasar) dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
3. Di seluruh area RS, BHD diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan BHL (bantuan hidup lanjut) diberikan kurang dari 5 menit.
4. Staf diberi pelatihan pelayanan BHD/BHL sesuai dengan ketentuan RS.

53
1. Pelayanan resusitasi tersedia
dan diberikan selama 24 jam setiap
hari di seluruh area RS.
O
W
S
Bukti Pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di seluruh area
rumah sakit meliputi :
a) kecepatan pemberian BHD
b) tim code blue.
*Pimpinan rumah sakit , *Staf klinis.
Peragaan BHD dan aktivasi Code Blue.
10
5
0
TP
TS
TT
2. Peralatan medis untuk resusitasi
dan obat utk BHD (bantuan hidup
dasar) dan lanjut terstandar sesuai
dgn kebutuhan populasi pasien.
O
D
W
Bukti tersedia peralatan yang terstandar untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien.
Daftar tilik/checklist.
*Staf klinis
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 2.4.

54
3. Di seluruh area RS, BHD
diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan BHL (bantuan
hidup lanjut) diberikan kurang dari
5 menit.
D
W
S
Bila ada, bukti laporan pelaksanaan BHD / BHL, termasuk
evaluasi terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau
terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit.
*Tim code Blue, *Staf klinis.
*Peragaan BHD
*Peragaan aktivasi code blue.
10
5
0
TP
TS
TT
4. Staf diberi pelatihan pelayanan
BHD/BHL sesuai dengan ketentuan
RS.
D
W
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi staf tentang pelayanan
resusitasi berupa : TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikaL
*Staf klinis
*Staf RS
*Diklat
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 2.4.

Maksud dan Tujuan PAP 2.4. Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien yg
mengalami kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pd saat henti jantung atau
paru maka pemberian kompresi pd dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pd hidup atau
matinya pasien, setidak2nya menghindari kerusakan jaringan otak. Resusitasi yg berhasil pd pasien
dgn henti jantung-paru bergantung pd intervensi yg kritikal/penting spt kecepatan pemberian BHD, BHL
yg akurat (code blue) dan kecepatan melakukan defibrilasi. Pelayanan spt ini harus tersedia utk semua
pasien selama 24 jam setiap hari. Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg
kritikal, yaitu tersedia dgn cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yg baik
untuk resusitasi. BHD harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda henti jantung-paru dan
proses pemberian BHL kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan
sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia
di seluruh area RS termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi pasien
yg dilayani.

Standar PAP 2.5. Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai
dengan panduan klinis serta prosedur yg ditetapkan RS.
1. RS menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
2. Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan
darah serta produk darah.
3. Staf yg kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di RS.

57
1. RS menerapkan
penyelenggaraan pelayanan darah.
O
W
Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah, sesuai
poin a) – h) di maksud-tujuan. (Lihat juga Std PP 3.9.).
*DPJP, *PPJA, *Staf klinis , *Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah).
10
5
0
TP
TS
TT
2. Panduan klinis dan prosedur
disusun dan diterapkan untuk
pelayanan darah serta produk
darah.
O
W
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai
regulasi/PPK
*PPA, *Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah)
10
5
0
TP
TS
TT
3. Staf yg kompeten
bertanggungjawab terhadap
pelayanan darah di RS.
D
O
W
Bukti Penanggung jawab Pelayanan Darah kompeten dan
berwenang.
Bukti pelaksanaan pelayanan darah dilakukan oleh staf yang
kompeten dan berwenang (SPK dan RKK)
*DPJP, *PPJA, *Staf klinis , *Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah).
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 2.5.

Maksud dan Tujuan PAP 2.5. Pelayanan darah dan produk darah harus
diberikan sesuai peraturan perundangan meliputi a.l.:
a)pemberian persetujuan (informed consent);
b)permintaan darah;
c)tes kecocokan;
d) pengadaan darah;
e)penyimpanan darah;
f) identifikasi pasien;
g)distribusi dan pemberian darah; dan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan pemantauan dan evaluasi.

Standar PAP 3. RS memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan
terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional.
c. Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi
1. Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yg sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
2. Sebelum pasien ranap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam
rekam medis pasien yg didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
3. Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan2 diet
pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
4. Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi)
pada pasien risiko gizi.
5. Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.

60
1. Berbagai pilihan makanan atau
terapi nutrisi yg sesuai untuk
kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan
tepat waktu.
D
W
Bukti tersedia dan disediakan tepat waktu berbagai pilihan
makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
perawatan, dan kebutuhan pasien.
*PPA, *Kepala instalasi/unit Gizi, *Pasien/Keluarga.
10
5
0
TP
TS
TT
2. Sebelum pasien ranap diberi
makanan, terdapat instruksi
pemberian makanan dalam rekam
medis pasien yg didasarkan pada
status gizi dan kebutuhan pasien.
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang instruksi pemberian
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien.
*PPA, *Nutrisionis/dietisien.
10
5
0
TP
TS
TT
3. Untuk makanan yang disediakan
keluarga, edukasi diberikan
mengenai batasan2 diet pasien dan
penyimpanan yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
D
W
1) Makanan dari luar rumah sakit dapat diadakan sesuai
ketentuan RS
2) Bukti pemberian edukasi tentang batasan-batasan diet
pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi bila makanan disediakan oleh keluarga,
* Staf klinis, *Nutrisionis/dietisien , *Pasien/keluarga .
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 3.

61
4. Memiliki bukti pemberian terapi
gizi terintegrasi (rencana,
pemberian dan evaluasi) pada
pasien risiko gizi.
D
W
1) Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi
terintegrasi pada pasien risiko gizi mencakup rencana,
pemberian dan evaluasi terapi gizi
2) Bukti terapi gizi terintegrasi berupa pendokumentasian IAR
oleh Dietisien direviu-verifikasi oleh DPJP
(Lihat juga Std AKP 3 pada maksud dan tujuan poin e) )
*PPA,
*Staf klinis,
*Nutrisionis/dietisien.
10
5
0
TP
TS
TT
5. Pemantauan dan evaluasi terapi
gizi dicatat di rekam medis pasien.
D
W
Bukti dalam rekam medis tentang hasil evaluasi dan
monitoring terapi gizi.
*PPA
*Staf klinis
*Nutrisionisampai denganietisien
Pasien/keluarga
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 3.

Maksud dan Tujuan PAP 3. Makanan dan terapi nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kes
pasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgn usia, budaya, pilihan, rencana
asuhan, diagnosis pasien termasuk juga a.l. diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet DM.
Berdasarkan pengkajian kebutuhan dan rencana asuhan, maka DPJP atau PPA lain yg
kompeten memesan makanan dan nutrisi lainnya utk pasien. Pasien berhak menentukan
makanan sesuai dgn nilai yg dianut. Bila memungkinkan pasien ditawarkan pilihan makanan yg
konsisten dgn status gizi. Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan utk
pasien, maka mereka diberikan edukasi ttg makanan yg merupakan kontraindikasi terhadap
rencana, kebersihan makanan, dan kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait
interaksi antara obat dan makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga atau orang lain disimpan
dgn benar utk mencegah kontaminasi. Skrining risiko gizi dilakukan pd pengkajian awal. Jika
pada saat skrining ditemukan pasien dgn risiko gizi maka terapi gizi terintegrasi diberikan,
dipantau, dan dievaluasi.

Standar PAP 4. Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yg efektif.
d. Pengelolaan Nyeri
1. RS memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
2. Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya
diberikan kepada pasien yg menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
yg sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
3. Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai2 yg dianut.
4. Staf RS mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.

64
1. RS memiliki proses untuk
melakukan skrining, pengkajian,
dan tata laksana nyeri meliputi poin
a) - e) pada maksud dan tujuan.
R 1) Regulasi tentang proses untuk melakukan skrining,
pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi :
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal
dan pengkajian ulang.
b) Pemberian informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat
merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c) Tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana
nyeri berasal
d) Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
e) Edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
2) Regulasi termasuk Pengkajian awal pada pasien nyeri
hebat/membutuhkan penanganan segera, terdiri dari skrining
(rapid assessment) dan pengkajian lanjutan. Lihat Std PP 1 EP
a) ).
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 4.

65
2. Informasi mengenai
kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan
kpd pasien yg menerima terapi/
prosedur/pemeriksaan terencana
yg sudah dpt diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
D
W
Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi kemungkinan
timbulnya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada
pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
*DPJP, *PPJA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga .
10
5
0
TP
TS
TT
3. Pasien dan keluarga
mendapatkan edukasi mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dgn latar
belakang agama, budaya, nilai2 yg
dianut.
D
W
Bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut. Lihat juga Std KE 4 EP b) dan
Std KE 5, HPK 1.2 EP a) dan b).
*DPJP, *PPJA, *Staf klinis, *Pasien/Keluarga.
10
5
0
TP
TS
TT
4. Staf RS mendapatkan pelatihan
mengenai cara melakukan edukasi
bagi pengelolaan nyeri.
D
W
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai cara melakukan
edukasi bagi pengelolaan nyeri, berupa : TOR, Undangan,
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Lihat juga Std
KE 7.
*PPA, *.taf klinis
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 4.

Maksud dan Tujuan PAP 4. Pasien berhak mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri yg tepat. RS harus memiliki proses untuk melakukan skrining,
pengkajian, dan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, yg terdiri dari:
a)Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b)Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari
terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri
berasal, sesuai dengan regulasi RS.
d)Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai2 yg dianut.
e) Memberikan edukasi kpd seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.

Standar PAP 5. RS memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan
dgn memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dlm rekam medis.
e. Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan
1. Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan
dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yg memasuki fase
akhir kehidupannya, dgn memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan
tujuan.
2. Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan
psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.

68
1. Rumah sakit menerapkan
pengkajian pasien menjelang akhir
kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yg
memasuki fase akhir
kehidupannya, dgn memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan
tujuan.
D
W
1) Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan, didahului skrining. 2) Selanjutnya
dilakukan pengkajian awal yg khusus pada fase menjelang akhir
kehidupan. Kemudian akan dilakukan dengan pengkajian ulang).
3) Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, meliputi :
a) Gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas,
dan nyeri. b) Faktor yang memperparah gejala fisik. c) Orientasi
spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu. d) Keprihatinan spiritual pasien dan
keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah. e) Status
psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien
dan keluarganya menghadapi penyakit. f) Kebutuhan bantuan atau
penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya. h) Kebutuhan
alternatif layanan atau tingkat layanan. i) Faktor risiko bagi yang
ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis.
j) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan
asuhan, termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. Lihat juga HPK
2.2.
*PPA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga.
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 5.

69
2. Asuhan menjelang akhir
kehidupan ditujukan terhadap
kebutuhan psikososial, emosional,
kultural dan spiritual pasien dan
keluarganya.
D
W
Bukti dalam rekam medis asuhan menjelang akhir kehidupan
ditujukan terhadap kebutuhan biopsiko-sosial, emosional,
budaya, dan spiritual pasien dan keluarga.
*PPA
*Staf klinis
*Pasien/keluarga
10
5
0
TP
TS
TT
PAP 5.

Maksud dan Tujuan PAP 5. Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi pasien masuk
dalam fase menjelang ajal. Selanjutnya, PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan yg
bersifat individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya.
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus menilai kondisi pasien seperti:
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
2) Faktor yg memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dlmkelompok agama tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untukpasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yg ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis.
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.

Terima kasih
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes, FISQua
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
“Instrumen Akreditasi KARS
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)”
KOL WIA TRAINING
STANDAR AKREDITASI RS KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
DILENGKAPI DENGAN INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI
AKREDITRASI RUMAH SAKIT (KARS). TANGGAL 19 – 20 MEI 2022

PANDUAN PAP 2022.pdf

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie PANDUAN PAP 2022.pdf

Ähnlich wie PANDUAN PAP 2022.pdf (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

PANDUAN PAP 2022.pdf