Sesion clinica presentada por la Residente de 2º de Matrona Trinidad Roldan Vegara

1. ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
Y
EMBARAZO
Trinidad Roldán Vergara
2º EIR Matrona
H.U.V.Rocío.; H. de la Mujer
9 de Octubre de 2012
Tutor: Manuel Manzano
1

2. ÍNDICE
• Objetivos
• Enfermedades autoinmunes: Concepto
• Enfermedad de Crohn
• Miastenia Gravis
• Lupus Eritematoso Sistémico
• Síndrome de Sjörgren
• Conclusiones
• Bibliografía
2

3. OBJETIVOS
• Identificar los signos y síntomas indentificatorios de las
posibles patologías autoinmunes.
• Conocer tras la sesión algunos de los mecanismos de
actuación de la enfermedad autoinmune y su relación
con la gestación.
• Conocer los protocolos de actuación frente a los
diferentes procesos autoinmunes en la gestación, parto
y puerperio. Explicar el papel de la matrona dentro de
ellos.
• Realizar una revisión de la situación actual de estas
patologías y resaltar la importancia de conocer el
correcto manejo de las mismas.
3

4. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
• DESCRIPCION
Las enfermedades autoinmunes son
enfermedades en las que el organismo fabrica
anticuerpos en contra de las sustancias
químicas normales de nuestro cuerpo, los
anticuerpos no pueden distinguir entre los
antígenos ubicados en el interior de la célula y
los que están en el exterior de esta.
4

5. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
• Enfermedad de Crohn
• Miastenia Gravis
• Lupus Eritematoso
• Síndrome de Sjögren
5

6. ENFERMEDAD DE CROHN I
CASO CLINICO
29/6/12 ¿ Tienen
relación el
 Gestante 37+5 s Bajo peso y
 20 años, fumadora 10 cig/día la
 Act. Leve mantenida desde marzoenfermedad?
2010.
 Dolor abd intenso + diarreas
30/6/12
• Valorada por digestivo,¿Y a la
Dx: Brote leve E.Crohn
1/07/10 fertilidad?¿
Afecta en la
• Continua dolor abdominal. TBF: feto reactivo, adinamia.
lactancia?
02/07/12
¿ Era el momento
• Continua dolor abdominal. adecuado para el
• 38 s, OLIGOAMNIOS embarazo? ¿ Se
• PFE 2400g podría prevenir el
• Maduración cervical 03/07/10 brote?
04/07/12
• 21:05 Cesárea urgente, niña sana 2750g, APGAR 10/10
• Lactancia artificial 6

7. ENFERMEDAD DE CROHNII
Concepto
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es de
carácter crónico, afecta al tubo digestivo y
suele presentarse con mayor frecuencia en
personas jóvenes
¿Afecta a la fertilidad? En algunas ocasiones
7

8. ENFERMEDAD DE CROHN III
Efecto de la Enfermedad de Crohn sobre el embarazo
Incremento significativo en las tasas de partos prematuros,
recién nacidos de bajo peso y abortos.
Efecto del embarazo sobre la Enfermedad de Crohn
El embarazo parece no aumentar el riesgo de brotes de la
enfermedad si ésta se encuentra inactiva.
Cuanto mayor sea la remisión antes de la concepción ,
mejor será el control de la enfermedad
8

9. ENFERMEDAD DE CROHN IV
Lactancia
Cuando la situación clínica de la
madre lo permite, es posible dar
el pecho si se emplean
medicamentos que sean
compatibles con la lactancia
http://www.e-lactancia.org
El mejor predictor de malos resultados en el
embarazo es la actividad de la enfermedad 9

10. MIASTENIA GRAVIS
CASO CLÍNICO
¿Tienen relación la MG y el
• bajo peso gestacional?
20 años, MG iniciada a los 15 años.
• En remisión dos años ocurre con la
¿Qué previo al embarazo.
sintomatología de la MG?
• Gestación de evolución fisiológica
• 36 s cuadro hipertensivo moderado
• Desde el punto de vista de su MG refiere presentar fatigabilidad
vespertina, sin otra manifestación. El neurólogo indica manejo sin
¿Por qué
medicación y vigilar posible descompensación, pero la enferma
permanece en remisión espontánea.
¿ Parto lactancia
• 38 s Restricción del crecimiento intrauterino
Vaginal? artificial en un
• 39 s inició trabajo de parto espontáneo, anestesia epidural.
• Recién nacido vivo de 2.070 g neonato de
• Apgar 9-9. Lactancia Artificial. bajo peso?
10

11. MIASTENIA GRAVIS I
• Concepto
La miastenia gravis es un trastorno autoinmune,
de origen desconocido, con anticuerpos Ig G
dirigidos contra los receptores de acetilcolina
del músculo estriado.
Las mujeres son dos veces más propensas que
los hombres y el pico de aparición de la MG se
produce en la tercera década de la vida.
11

12. MIASTENIA GRAVIS II
Efecto del embarazo sobre la miastenia
• Se puede mantener estable, empeorar o mejorar
en proporciones iguales.
• En un embarazo anterior puede ser distinto en el
siguiente embarazo.
• Las exacerbaciones se pueden presentar en
cualquier trimestre.
• Es más frecuente el deterioro durante el puerperio
que durante el embarazo.
12

13. MIASTENIA GRAVIS III
• Crisis miasténica
Se define como una exacerbación del cuadro,
capaz de poner en peligro la vida de la
paciente. Las causas más frecuentes son las
infecciones intercurrentes, el estrés, el
ejercicio físico intenso, la anestesia, la cirugía
y el embarazo (en especial el puerperio).
13

14. MIASTENIA GRAVIS IV
Efectos de la MG en la paciente embarazada
• La MG no afecta el curso del embarazo, pero
si la paciente desarrolla preeclampsia, la
asociación de ambas enfermedades pone en
riesgo la vida de la madre y del feto.
El sulfato de magnesio
está contraindicado.
14

15. MIASTENIA GRAVIS V
Conducta durante la gestación.
Inicio de la gestación
• Las mejores condiciones para iniciar el embarazo las
presentan las pacientes timectomizadas y asintomáticas
durante los últimos 12 meses.
Seguimiento del embarazo
• Debe atenderse como una gestación de alto riesgo.
• Muchos fármacos, de los que se pueden ser utilizados
durante el embarazo están contraindicados o deben ser
monitorizados.
15

16. MIASTENIA GRAVIS VI
Parto
• El inicio y la evolución del parto no debe alterarse por
la enfermedad. La mayoría de los partos se pueden
realizar por la vía vaginal.
• El parto por cesárea no es inocuo en la MG y queda
reservado a los casos de exacerbación y crisis de la
enfermedad y a las indicaciones obstétricas.
• La analgesia ideal es la epidural (el empleo de
anestésicos locales debe ser cuidadoso ya que dosis
altas deben ser evitadas porque pueden interferir con la
transmisión neuromuscular).
16

17. MIASTENIA GRAVIS VII
Puerperio
• La lactancia materna está contraindicada por el
paso de anticuerpos a través de la leche
materna, y porque el esfuerzo de la lactancia
puede provocar un agravamiento de la clínica
materna.
• El período de posparto es un tiempo vulnerable
La exacerbación de la clínica es relativamente
frecuente.
17

18. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
CASO CLÍNICO
Gestante de 32+2 s ( FUR 2/10/11) G2P1
LES e HTA gestacional ( Tto con aldomet y AAS)
15/5/12 ¿Influye el
Ingresa por sospecha de APP
DU escasa, irritabilidad. Feto reactivo. LES en la
No acortamiento cervical. APP?
Conducta expectante.
Analíticas dentro de la normalidad.
16/5/12
Eco: Cef, MF y LF +. Longitud cervical mantenida.
Alta y reposo en casa. ¿Tto de alta
Tto con progesterona vaginal 200mg.
con clexane
21/6/12 en un parto? ¿Están
Gestante de 37 s acude por BR.
relacionados
Exploracion: se objetiva salida de liq claro. Tira nitracina +. Cx sin modificar.
21/6/12 20:38h LES y HTA
Parto espontaneo. mujer viva de 2385 Apgar 8/9.
25/6/12 gestacional?
Alta
Tto con Clexane 40 mg c/24h durante 7 días. 18

19. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO I
Concepto
El LES es una enfermedad inflamatoria crónica,
que puede afectar diferentes órganos y
sistemas y que se caracteriza por discurrir a
brotes con periodos alternantes de remisión y
actividad.
Es la enfermedad autoinmune que con mayor
frecuencia coincide con la gestación.
19

20. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO II
Complicaciones obstétricas del LES
o Perdida gestacional (aborto o muerte fetal)
o La restricción del crecimiento intrauterino
o La prematuridad
o La preeclampsia (administración de bajas dosis
de aspirina )
20

21. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO III
Complicaciones maternas
• Brote lúpico (No está absolutamente establecido que el
embarazo provoque un incremento en la actividad lúpica).
• Nefropatía (depende fundamentalmente del estado de
actividad que presenta la enfermedad en el momento de la
concepción)
Complicaciones Fetales
• Bloqueo cardiaco congénito y lupus neonatal
21

22. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO IV
Manejo de la paciente embarazada con LES
1. Valoración preconcepcional: Estimación del riesgo de complicaciones.
Contraindicaciones de embarazo en mujeres con LES
o Hipertensión pulmonar grave
o Enfermedad pulmonar restrictiva grave
o Insuficiencia cardiaca
o Fracaso renal crónico
o Preeclampsia grave previa o HELLP a pesar de tratamiento con aspirina o heparina
o Ictus en los 6 meses previos
o Brote grave de lupus en los 6 meses previos
22

23. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO V
2. Plan de seguimiento durante el embarazo
23

24. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO VI
3. Seguimiento postparto
El parto y el puerperio es un momento clave en
el seguimiento de estas pacientes. El parto
puede ser el desencadenante de nuevos
problemas, como el desarrollo de un brote
lúpico o de una trombosis (tromboprofilaxis).
24

25. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO VII
Lactancia
La lactancia materna es la
mejor opción de
alimentación en el
neonato y, por lo tanto,
se debe animar a la
madre a administrarla,
siempre y cuando no
existan
contraindicaciones.
http://www.e-lactancia.org
25

26. SÍNDROME DE SJÖGREN
• CASO CLÍNICO
• 14/9/12
• Gestante 32+3s
• 48años recepcion de ovicitos. FIV
• Sd Sjorgren +artritis reumatoide + ¿LES?
• ¿¿SÍNDROME
Refiere prurito ¿Colestasis intrahepatica???
•
• 15/9/12 DE
Maduración fetal pulmonar. Control de constantes.
•
• 17/9/12 SJÖGREN??
Completada maduración pulmonar. TBF: feto reactivo, adinamia.
• Valorada por Med. Interna y Digestivo.
• Cuadro que sugiere Dx de colestasis intrahepatica.
• 18/9/12
• TBF: feto reactivo, adinamia.
• 20/9/12
• Dx: colestasis intrahepatica.
• Tto y alta domiciliaria. 26

27. SÍNDROME DE SJÖGREN I
Concepto
Trastorno inmunológico caracterizado por una
destrucción linfocitaria progresiva de las
glándulas exocrinas. Consiste en hipertrofia
parotídea y lacrimal, queratoconjuntivitis seca,
vaginitis seca y xerostomía. A menudo está
asociado con trastornos autoinmunitarias.
27

28. SÍNDROME DE SJÖGREN II
Efectos del síndrome en la paciente
embarazada
• A menudo está asociado con trastornos
autoinmunitarios  Tto de la enfermedad del
tejido conectivo asociada.
• Estas pacientes tienen mayor riesgo de pérdida
fetal y de lupus neonatal en los hijos.
28

29. CONCLUSIONES
• En todos los casos se deberá realizar un diagnóstico
preconcepcional de la EAI, eligiendo además el
1º mejor momento clínico para planificar la gestación.
• El manejo del embarazo requiere un
2º seguimiento obstétrico estricto .
• Atención a través de un EQUIPO
3º MULTIDISCIPLINAR.
29

30. BIBLIOGRAFÍA I
• Li. Cabrero I Roura, M.Á. Sánchez Durán. Protocolos de Medicina Materno- Fetal.I.C.Patología,
225-230;234-239.2008 Ergon.
• Asociacion Española de Pediatria. Manual de Lactancia Materna. De la teoría a la practica.Capitulo
43, 383-387. Ed. Médica panamericana.
• E. Ubiña-Aznara, C. de Sola-Earlea, R. Rivera-Irigoina, N. Fernández-Morenoa, F. Vera-Riveroa, F.
Fernández- Péreza, J.M. Navarro-Jaraboa, G. García-Fernándeza, P. Moreno-Mejíasa, A. Pérez-
Aisaa y E. Perea-Millab. Enfermedad de Crohn y embarazo: un estudio descriptivo y retrospectivo.
Gastroenterol Hepatol. 2006;29(5):277-80
• Cabral Castañeda, Francisco de J; Hernández Cardenas, Luis; Lira Plasencia, Josefina;
Ibargüengoitia Ochoa, Francisco; Carballar López, María Griselda; Karchmer, Samuel.
Padecimientos autoinmunes en obstetricia: análisis de 107 casos / Autoimmune diseases and
pregnancy. Report of 107 cases Fonte: Perinatol. reprod. hum;9(3):163-75, jul.-sept. 1995.
• N.M. Díaz-Gómez. ¿En qué situaciones está contraindicada la lactancia materna.Acta Pediatr Esp.
2005; 63: 321-327
• Wiliam M. Barron, Marshall D. Lindheimer. Trastornos médicos durante el embarazo. Pág. 374. Ed.
Mosby.
30

31. BIBLIOGRAFÍA II
• D. Sánchez Muñoz, E. Hoyas Pablos, M. Ramírez Martín del Campo, D. Núñez. Gestación a término en paciente
con enfermedad de crohn en tratamiento con adalimumab. Sevilla. España. Gastroenterol Hepatol. 2005;28(7):433-6
• Ugarte A, et al. Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Rev Clin Esp. 2012.
doi:10.1016/j.rce.2011.11.003
• Ernesto Perucca P., Eduardo Cuellar J., Paolo Ricci A. Roberto Altamirano A., Carlos Cuadra C., David Sáez M.,
Rodrigo Carvajal G., Isabel Galleguillos F.a, Muschi Szigethi Q.a, Sergio Álvarez V.a, Norman Agurto R.a, Jessica
Zamora F.a. Miastenia gravis: embarazo e impacto perinatal. Rev chil obstet ginecol 2006; 71(3)
• Dres. Ferrero S, Esposito F, Biamonte M. Miastenia Gravis durante el embarazo. Seguridad y eficacia de los
tratamientos durante el embarazo, el parto y la lactancia.Expert Rev Neurother 2008;8:979-988.
• Elvira, A. Oyarzabal, A. Murgiondo, J. Paredes y G. Juaristi. Muerte fetal ante parto y síndrome de Sjögren
oculto.0210-573X/$ -seefrontmatter & 2008 ElsevierEspan˜a,S.L.
• Mariela Andrea Ceballos, Myriam Evelyn Elias, Andrea Viviana Alonso,Dr. Jorge A. Quispe. Artritis reumatoidea y
embarazo. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 161 – Septiembre 2006 Pág. 9-14
31

32. 32