Este documento resume las tasas de incidencia, grados y tratamientos actuales para el reflujo vesicoureteral (RVU) en niños. Discute que el RVU ocurre en alrededor del 17% de los niños y con más frecuencia en niños con hidronefrosis diagnosticada antes del nacimiento. Explica los diferentes grados de RVU y cómo se diagnostican y monitorean con ultrasonido y gamagrama renal. Finalmente, compara los enfoques quirúrgicos abiertos, endoscópicos y robóticos para el tratamiento del R

1. REFLUJO VESICOURETERAL: MANEJO ACTUAL
Congreso Uromar de Cortéz
15 y 16 de Junio 2012
Dr. José Manuel García de León Gómez

2. Incidencia
 De 17.2% en revisión de
250 artículos en niños
estudiados con
cistografía, sin
antecedentes de IVU.
 Con diagnóstico antenatal
de hidronefrosis(37%).
Sargent, MA Pediatric Radiology 2000;9:587
Zerín JM Radiology 1993;187:157

3. Reflujo fetal
 En 37% de hidronefrosis antenatal.
 Un 80% corresponde a varones.
 En varones con frecuencia es bilateral y es mas
grave.
 Gamagramas con DMSA en RN con reflujo,
mostrarán lesiones en 17-50%.
ScottJES Br J Urol 1987;59:291
Crabbe J Urol 1992;148: 1229-1231

4. Grados de reflujo

5. Reflujo
Primario Secundario
 Solo deficiencia de la unión
ureterovesical
 Es ocasionado por
obstrucción de la salida de la
vejiga que ocasiona presiones
elevadas vesicales, estas
pueden ser anatómicas o
funcionales (valvas de uretra
posterior, estenosis de la
uretra, vejiga neurogénica,
vejiga inestable).

6. Ultrasonido en RVU
 Solo detecta reflujos severos.
 Solo detecta cicatrices severas.
 Dimensiones de los riñones.
 Ecogenicidad.
 Grosor vesical.
 Muy útil en el seguimiento.

7. Nefropatía por reflujo

8. Gamagrama renal
 El mejor estudio para detectar cicatrices
renales.
 Especificidad 98%.
 Sensibilidad 92%.
 Útil en el seguimiento del manejo médico.
 Hasta un 50% de los niños con pielonefritis
presentan cicatrices.
Merrick M Br J Radiol 1980;53:44

9. Gamagrama normal

10. Comparación entre estudio
contrastado y gamagrama renal con
DMSA Tc99

11. Grado de Reflujo y Cicatrización
Grado I 5%
Grado II 6%
Grado III 17%
Grado IV 25%
GradoV 50%
Skoog SJ J Urol 1987;138:941

12. Grafica A: Porcentaje de persistencia de reflujo I,II y IV
de 1 a 5 años después de la evaluación inicial.
Gráfica B: Porcentaje de persistencia de reflujo grado III
de después de la evaluación inicial.
American Urological Association: Report on the
Management of Vesicoureteral Reflux in Children.
Baltimore Clinical Guidelines Panel

13. CONTROVERSIAS EN EL MANEJO
Cirugía abierta (estándar de oro)
• Efectiva (durable)
• Aplicabilidad Universal (todos los grados,todas las
variedades).
• Disponibilidad.
• Morbilidad mínima aceptable.
• Costo (razonable).

14. EFICACIA DE LA CIRUGIA ABIERTA
Grado 1 2 3 4 5
Éxito
99.1% 99% 98.3% 98.5% 80.7%
*Resultados durables, excepto en disfunción
vesical severa por trastornos neuropáticos ocultos
Pediatric VUR Guidelines panel summary, J urol.157;1848,1997

15. APLICABILIDAD UNIVERSAL DE LA CIRUGIA
ABIERTA DE REIMPLANTE
Éxito
• Vejiga neurogénica
• Vejiga valva
• Duplicaciones ureterales
• Ureteroceles
• Divertículos

16. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Eficacia y aplicabilidad
Grado 1 y 2 3 4 5
Éxito(%)
con una
inyeccion
85% 72% 63% 51%
* Menor éxito en disfunción vesical
Elder js, Endoscopic therapy for VUR:a
metanalysis J urol. 175, 716-722,2006

17. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
• En USA el 85% son tratamientos endoscópico , 15%
cirugía abierta.
• Últimos reportes afirman con doble inyección
resultados promedio hasta de 90% a corto plazo.

18. FACTORES POR LO QUE FALLA TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
• Factores que no controlamos: absorción, anatomía,
desplazamiento o migración.
• Factores que controlamos: técnica, sitios de inyección,
volúmen.
* 10 a 15% de pacientes requerirán cirugía después de
aplicación endoscópica.

19. CONCLUSIONES DE TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
• Morbilidad mínima.
• El éxito es bueno, pero solo moderado en altos grados
de reflujo.
• La recurrencia del reflujo después de una aplicación es
variable, pero es real.
• Costo: deflux (1,800 dólares 1cc), macroplastique (700
dólares 1.5cc)

20. CIRUGÍA ROBÓTICA
• 90 a 92% de éxito.
• Ideal en reflujos unilaterales.
• Mejor técnicas extravesicales.
• Ideal en pacientes de mayor edad(>5 años),
obesos, falla a tratamiento endoscópico, y
reflujo de grado moderado.

21. REIMPLANTE POLITANO

22. REIMPLANTE COHEN

23. REIMPLANTE GREGOIR LICH

24. Caso clínico 1
Rn con
diagnóstico
antenatal de
hidronefrosis
II V

25. Caso clínico 2
Paciente femenino de 6 años
de edad con reflujo
unilateral grado 2
¿ Recomienda tratamiento
endoscópico en este caso con
inyección subureteral?
¿ Ofrecerían tratamiento
conservador?
¿Recomendaría tratamiento
laparoscópico?

26. Caso clínico 3
• Recién nacido,
masculino con
diagnóstico prenatal de
hidronefrosis bilateral.
• Postnatalmente se
corrobora la
hidronefrosis
secundaria a un reflujo
vesico ureteral severo
grado 5, descartando
vejiga neurogénica y
valvas

27. Caso clínico 3
A los 7 días de vida es hospitalizado por
presentar sépsis neonatal secundaria a
infección urinaria, con respuesta
satisfactoria a tratamiento médico.
Recomendaría derivación urinaria mediante
vesicostomía?
¿Indicaría estudio urodinámico?
¿En que momento realizaría el reimplante y
de qué tipo?

28. Caso clínico 4
• Paciente con reflujo
riñón trasplantado.
• Antecedente de
valvas (vejiga valva).
• Urodinamia: vejiga
de menos el 50% de
capacidad con mala
acomodación

29. Caso clínico 5
• Paciente con IR
intermedia.
• Riñón único con
reflujo grado V.
• Dos cirugías previas
de reimplante.
• Vejiga con aceptable
acomodación y
capacidad a la
cistometria.

30. Caso 6 Reflujo en DSC

31. Caso 7 Reflujo y obstrucción U-P

32. Caso 8 Reflujo III de baja
presión. Femenina de 5 años edad

33. Caso 9 Reflujo y obstrucción
U-P

34. Caso 9 Reflujo en vejiga
inestable y DSC

35. Caso 11 Reflujo y DSC

36. Caso 12 Prune Belly

37. Caso 13 Reflujo divertículo y
dsc

38. Caso 14 Reflujo divertículo
contralateral

39. Caso 15 Clásica nefropatía por
RVU

40. Caso 16 Reflujo daño renal
temprano

41. GRACIAS