1. SÍNDROME DE PESS Karla
Martínez
MIRIZZI

2. DEFINICIÓN
 El síndrome de Mirizzi (SM) define una complicación
de la colelitiasis de larga evolución en el que un
cálculo impacta en la bolsa de Hartmann o el
conducto cístico, originando una colestasis por
compresión extrínseca de la vía biliar principal (VBP)

3. DEFINICIÓN
 El síndrome de compresión biliar extrínseca, o
síndrome de Mirizzi, es una complicación rara de la
colelitiasis.
 Consiste en la obliteración del cuello de la vesícula
biliar (bolsa de Hartmann) por un cálculo que causa
una obstrucción mecánica extrínseca de la vía biliar;
se puede presentar con fístula colecistocoledociana o
sin ella, y puede generar dolor, ictericia
y, ocasionalmente, colangitis.

4. ANTECEDENTES
 La obstrucción parcial de la vía biliar secundaria a un
lito impactado fue descrita en primera instancia por
Kehr en 1905 y Ruge en 1908.

5. ANTECEDENTES
 En 1948, Mirizzi describió un síndrome hepático de
tipo funcional, el cual consistía de la obstrucción de
conducto hepático común secundario a la compresión
por un lito impactado en el cuello de la vesícula biliar
o ducto cístico, rodeado de inflamación, colangitis
recurrente y espasmo de la capa muscular circular del
esfínter en el conducto hepático común.

6. CLASIFICACIÓN
 Se han descrito varias clasificaciones de este
síndrome; McSherry, en 1982, lo clasificó en tipo I
cuando era compresión extrínseca de la vía biliar y
tipo II cuando se asociaba con fístula
colecistocoledociana

7. CLASIFICACIÓN
 Posteriormente, Starling subdividió el tipo I en IA, si
se encuentra un conducto cístico largo que corre
paralelo a la vía biliar y se encuentra obstruido por
cálculos, y el IB cuando el cístico es corto, se
encuentra completamente obliterado por los cálculos
y no hay fístula

8. CLASIFICACIÓN
 Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo
I, compresión sin fístula; tipo II, con fístula
colecistocoledociana que compromete menos del 33%
de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con
compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso
de más del 66% de la pared del árbol biliar
extrahepático

9. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 El rango de edad va desde los 21 a los 90 años, según
autor.
 Clínicamente, los pacientes con SM presentan
ictericia (60-100%) y dolor abdominal (50 a 100%), este
último siendo el motivo principal de consulta

10. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Ha sido mencionada también la colangitis en un 6 a
35% de los pacientes. La triada de Charcot está
presente en un 44 a un 71 % de los casos .
 La presencia de ictericia no dolorosa puede sugerir un
proceso obstructivo maligno de vía biliar.
 Por último, presentaciones más atípicas como
pancreatitis, perforación de vesícula biliar y pérdida
de peso han sido descrita

11. OBJETIVOS
 Identificar el síndrome. Si es posible en el
preoperatorio, lo que nos permitirá planificar nuestra
conducta diagnóstica y terapéutica. En los casos en
los que no hay sospecha, manteniendo de rutina una
actitud prudente durante el acto quirúrgico
 Realizar una colecistectomía económica, preservando
tejidos que pueden resultar vitales para la reparación
a posterior del hepato-colédoco
dañado(37,38), recordando que cuando la necrosis
impide aprovechar la vesícula, existen otras opciones

12. OBJETIVOS
 Cuando la anatomía esté distorsionada debemos explorar
la VBP, identificando mediante coledocoscopia o
colangiografía las estructuras biliares. Con este
proceder, prevenimos lesiones yatrógenas de difícil
reparación y elevadísima morbilidad
 Drenaje de la vía biliar, reconstruyendo la fístula con
tejidos vesiculares sobre un tubo en T o una endoprótesis.
Si la magnitud de las lesiones en la VBP ( Csendes III ó IV)
hace inviable este proceder, se aplicaran procedimientos
más complejos como una coledoco-duodenostomía o una
hepático-yeyunostomía en Y de Roux

13. DIAGNOSTICO
 El ultrasonido abdominal es ampliamente usado para
el tamizaje inicial de SM
 La tomografía computarizada abdominal puede
mostrar una cavidad irregular cerca del cuello de la
vesícula biliar y cálculos afuera del viscus
 La colangiografía directa es usualmente llevada acabo
después del US o la TAC en razón de delinear la
causa, nivel o extensión de la obstrucción del
conducto hepático común.

15. DIAGNOSTICO
 Los hallazgos en la colangiografía sugerentes de SM
son la compresión extrínseca curvilínea o estrechez,
usualmente comprometiendo la porción lateral del
conducto hepático común en su porción distal con
dilatación proximal.

17. DIAGNOSTICO
 La resonancia magnética ha demostrado tener alta
especificidad y sensibilidad en la detección de litos
biliares y estenosis de la vía biliar.

18. TRATAMIENTO
Según la literatura, se recomiendan los siguientes
procedimientos para los tipos I-IV
 Tipo I: colecistectomía fundocística sin necesidad de
explorar las vías biliares.
 Tipo II: depende de la gravedad de la fístula; se
recomienda colecistectomía y colocación de tubo en
T.
 Tipo III: colecistectomía y tubo en T o coledoco-
duodenostomía.
 Tipo IV: colecistectomía, exploración de vías biliares y
hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

19. MANEJO
 El manejo del SM con una laparotomía para efectuar
una colecistectomía da buenos resultados y excelente
recuperación a corto plazo.

20. MANEJO
 Para el manejo de un SM tipo I (sin presencia de
fístula) se recomienda realizar una colecistectomía
subtotal, la cual fue descrita en 1985 por Borman y
Terblanche.
 Un procedimiento menos agresivo, la colecistectomía
parcial, ha sido también descrita como efectiva para
el SM tipo I

21. MANEJO
 En aquellos casos de SM tipo II (con fístula
presente), es sumamente importante reconocer la
presencia de una fístula colecistocoledocal previo a la
operación. Se ha descrito con éxito la coledocoplastía
usando la vesícula biliar o conducto cístico como
tejido primario.

22. MANEJO
 El manejo endoscópico del SM comprende el drenaje
biliar con la introducción de stents y la extracción de
litos con el uso de una canasta o balón . Las
alternativas son liptotripsia
mecánica, electrohidráulica, extracorpórea o terapia
de disolución

23. MANEJO
 Si disponemos de un equipo entrenado en CPRE es
posible el abordaje endoscópico preoperatorio de la
VBP, lo que nos permitirá tratar la colecolitiasis,
descartar la presencia de fístulas biliares y el drenaje
de la bilis purulenta.

24. MANEJO
 En cuanto al uso de endoprótesis, previenen la
compresión extrínseca de la VBP y nuevos episodios
de ictericia, aunque no están exentas de
riesgos, además de precisarse su retirada o recambio

25. SECUENCIA DE MANEJO
 Intentar el abordaje laparoscópico, salvo
contraindicación, y valorar en función de los
hallazgos las opciones quirúrgicas. La laparoscopia es
una vía de abordaje y no un fin en sí misma, por ello,
nunca consideramos la conversión como una
complicación. Sin duda, empecinarse en concluir la
Cole por Lapa predispone a lesionar la VBP

26. SECUENCIA DE MANEJO
 Es preferible la vía abierta si se conoce la presencia
de una fístula colecisto-coledociana o colecisto-
digestiva, una coledocolitiasis o una peritonitis.

27. SECUENCIA DE MANEJO
 Por último, si no se dispone de
experiencia, entrenamiento o el instrumental
adecuado realizaremos un abordaje clásico mediante
una laparotomía subcostal