1. Cardio TC a tutti i pazienti con
dolore toracico?
CONTRO
Dott.ssa Milena Aste
Dott. Giovanni Masoero
Scuola di specializzazione in Malattie dell’Apparato
Cardiovascolare
Università di Genova

2. «la dialettica è lo sviluppo dello
spirito della contraddizione, che fu
dato all’uomo perché imparasse a
distinguere la differenza delle
cose»
(J. W. Goethe)

3. Cardio TC nel dolore toracico:i
contro
•
Le controindicazioni: serve un giusto cocktail
– Il tomografo giusto
– Il medico giusto
– Il paziente giusto
•
Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV
•
Nel paziente con dolore toracico e CAD nota
•
Nel paziente con dolore toracico acuto

4. Cardio TC nel dolore toracico:i
contro
•
Le controindicazioni: serve un giusto cocktail
– Il tomografo giusto
– Il medico giusto
– Il paziente giusto:
•
Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV
•
Nel paziente con dolore toracico e CAD nota
•
Nel paziente con dolore toracico acuto

5. Il tomografo giusto
TC 64 strati:
6 mesi ( 1° semestre 2011)
42 centri
2554 pazienti
Tutte le Tc cuore
(inclusi pazienti con CACS) -Attualmente Tc a 16 strati..
-Luglio 2012 in arrivo TC a 128 strati..
mSV 10,5±6,8

6. TC 64 strati
1) Gating ECG 2) Triggering ECG
retrospettivo: prospettico:
-
Ampia scelta della finestra temporale -
Maggiori artefatti
-
Elevata esposizione alle radiazioni -
Minore esposizione alle radiazioni
(10-20 mSv) (5-10 mSv)

7. Il tomografo giusto/Impatto radiazioni
Maffei et al (2010); 115:1179-1207 Radiol med

8. Cardio TC nel dolore toracico:i
contro
•
Le controindicazioni: serve un giusto cocktail
– Il tomografo giusto
– Il medico giusto
– Il paziente giusto:
•
Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV
•
Nel paziente con dolore toracico e CAD nota
•
Nel paziente con dolore toracico in acuto

9. Cardioradiologo o radiocardiologo?
Valutazione semiquantitativa = Performance operatore dipendente
(SIRM 2012)
Figura professionale ultraspecialista non ancora ben definita
Schroeder S. et al. (2008); 29:531-556. Eur Heart J
E COMUNQUE:
“It might therefore take more than 1 year for an inexperienced physician to
become an expert”
Pugliese et al (2009); 251:359-368. Radiology

10. Cardio TC nel dolore toracico:i
contro
•
Le controindicazioni: serve un giusto cocktail
– Il tomografo giusto
– Il medico giusto
– Il paziente giusto:
•
Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV
•
Nel paziente con dolore toracico e CAD nota
•
Nel paziente con dolore toracico in acuto

11. Quale Paziente NON è candidabile alla
procedura?!
1) TURBE DEL RITMO E DELLA FREQUENZA CARDIACA.
2) PAZIENTI CON ELEVATO BMI
•Prevalenza FA: 1-2% popolazione
Guidelines ESC on atrial fibrillation, 2010
• Prevalenza BPCO :7.6% popolazione
-oltre 40 anni età: 9-10%
Global burden of COPD: systematic review and metanalysis
Halbert RJ et al. Eur Respir J 2006.
“In Europa, la prevalenza di obesità
(body mass index ≥ 30 kg/m2)
nell’uomo è dal 4.0% al 28.3% nella
Martin H.K. Hoffman et al (2005); donna dal 6.2% al 36.5%”
293:2471-2481 JAMA Obesity prevalence from a European perspective: a
systematic review Berghöfer et al. BMC Public Health 2008

12. Inoltre
3) PAZIENTI POCO COMPLIANTI NEL MANTENERE L’APNEA
(8 secondi nella 64 strati / 20 secondi nella 16 strati)
4) CONTROINDICAZIONI GENERALI ALL’IMPIEGO DEL MDC

13. Cardio TC nel dolore toracico:i
contro
•
Le controindicazioni: serve un giusto cocktail
– Il tomografo giusto
– Il medico giusto
– Il paziente giusto:
•
Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV
•
Nel paziente con dolore toracico e CAD nota
•
Nel paziente con dolore toracico in acuto

14. Probabilità intermedia: (tra 10 e 90%!)
•
Tutte le donne under 60 con dolore tipico
•
Tutte le donne over 50 con dolore atipico
•
Tutte le donne over 60 con dolore toracico non
anginoso.

16. Metodica relativamente recente, ma dati su Efficacia clinica e balance costo/efficacia ?
GMS Health tecnology assessment 2012
Analisi statistica costo-efficacia
ridefinisce il concetto di Non esistono studi
“intermedio”: statisticamente validi su
in pazienti veri positivi, valore aggiunto in termini di
conviene TC coronarica efficacia clinica o
se la probabilità pre test di CAD è valore prognostico della TC
pari o inferiore al 50%. coronarica rispetto a
Se invece la probabilità pretest è coronarografia.
maggiore o uguale a CAD 70%:
conviene fare la coronarografia
Concludendo:
Dal punto di vista di economia sanitaria, TC andrebbe limitata a chi
ha una probabilità pretest del 50% o inferiore. E tale bassa probabilità di CAD giustifica il
rischio biologico di una TC coronarica, tenuto conto anche della mancanza di dati su efficacia
clinica e prognostica?

17. •
Calcificazioni (presenti soprattutto in CAD
severe) portano a overstima della lesione
• Fate clic per modificare
Non valutazione run off distale (valutazione

solo anatomica) il formato del testo
della struttura
•
Artefatti per CABG (clip metalliche) livello
− Secondo
struttura
•
CABG arteriosi troppo sottili e mobili
Terzo livello

•
75 % specificità su valutazione vasi nativi
struttura
pone severe limitazioni all’uso nei − Quarto livello
bypassati
struttura
•
Valutazione restenosi intrastent attuabile 
Quinto
solo se diametronon 3 quale trattare!! Importanza dello studio funzionale…
> so mm, specialmente su
Taylor et al, JACC 2010, 56; 1864-94
Inoltre se alla Tc vedo tante lesioni livello

18. Am J Cardiol 2009;103:1675–1681
•
La TC 64 strati diagnostica o esclude restenosi
intrastent (specialmente su stent > 3 mm in pazienti
con bassa probabilità di restenosi); ma dato il suo
basso valore predittivo positivo, non quantifica
precisamente l’entità della restenosi.
•
In questa metanalisi che è la prima esclusiva su
restenosi intrastent valutata con 64 strati, si evidenzia
come VPP e VPN sono influenzati dall’inclusione di
segmenti non valutabili, suggerendo che l’utilità della
TC in pazienti non selezionati sia inferiore.
•
Il RESEARCH registry attesta tra i pazienti portatori di
stent coronarico un paziente su tre ha almeno uno
stent di diametro < 2,5 mm.
•
Inoltre una gran parte degli stent nella popolazione
generale può essere considerata non valutabile o
valutabile in modo inaccurato. Questo fa scendere
sensibilmenteconclude che allo stato dell’artenella
Lo studio l’utilità dalla TC coronarica lo stress imaging rimane la tecnica non
popolazionedi scelta per la diagnosi di restenosi intrastent.
invasiva generale.

19. Cardio TC nel dolore toracico:i
contro
•
Le controindicazioni: serve un giusto cocktail
– Il tomografo giusto
– Il medico giusto
– Il paziente giusto:
•
Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV
•
Nel paziente con dolore toracico e CAD nota
•
Nel paziente con dolore toracico acuto

20. 
Ottavo
livello
struttura
Nono livello strutturaFare clic
per modificare stili del
testo dello schema

Fate clic per modificare il 
Fate clic per modificare il
formato del testo della formato del testo della
struttura struttura
TC come criterio per la
…” una strategia con triplo rule out rispetto dimissione?
− Secondo livello
a una scintigrafia miocardica risulta in una
diminuita lunghezza del ricovero e del
− Secondo livello
•
In PS I pazienti potranno
struttura
tempo per la metodica ma porta a un
aumento della media dei costi. Il tempo
struttura
essere dimessi sulla base
risparmiato va pesato versus l’aumento del della TC, prima di eseguire

Terzo livello
costo dell’imaging necessario per le indagini una seconda troponina?

Terzo livello
successive al primo livello”
struttura struttura
The American Journal of Emergency Medicine •
Quando è adeguato e
− Quarto livello il criterio di stenosi
Volume 29, Issue 2, 2011, 187–195
sicuro − Quarto livello
inferiore al 50% che ci
struttura fornisce la TC, dato che 10-
In uno studio clinico consecutivo (Madder 2011)
su 2068 pazienti solo 14% dei pazienti screenati struttura
hanno avuto un triplo rule out positivo (13,2%
CAD, 1,1% TEP, nessuno dissezione aortica). Quinto livello
15% pazienti con

SCANSTEMI non hanno

Quinto livello
Aumento ingiustificato del rischio biologico?
strutturastenosi significative? struttura

21. Conclusioni (1)
•
1)
2)
3)
TOMOGRAFO GIUSTO
MEDICO GIUSTO
PAZIENTE GIUSTO
3 … is the magic number???
… or the unlikely number???
Ancora non ben definito il training necessario per formare una figura
professionale di cruciale importanza in una metodica operatore
dipendente.
•
Il rischio biologico è una variabile di non secondaria importanza, dato che la
TC viene somministrata a Pazienti con una bassa/intermedia probabilità pre
test di malattia.
•
Esiste un gap significativo tra le potenzialità degli ultimi tomografi descritti
in letteratura e la realtà disponibile sul territorio.

22. Conclusioni (2)
•
Evitare uno studio coronarografico in un paziente già
rivascolarizzato rimane una speranza, data la parziale valutazione
resa dalla TC.
•
Il basso valore predittivo positivo porta a una overstima di lesioni
non necessariamente critiche dal punto di vista angiografico, con
conseguente dispendio di ulteriori esami diagnostici e possibile
overtrattamento.
•
Per il clinico non esistono linee guida univoche e indicazioni chiare
sul timing dell’esame;quindi ampi studi clinici randomizzati che possano
Necessari la TC coronarica al momento sembra essere
un esame ridondanteruolo dellaesistono metodiche altrettantodiversi a
definire il dato che cardio TC in algoritmi diagnostici
valide e più chiaramente inserite in un percorso diagnostico e
seconda dello scenario clinico e del tipo di Paziente.
terapeutico.

23. E nel mondo reale?
Non è la letteratura né il vasto
sapere che fa l’uomo,
ma la sua educazione alla vita reale
(M. Gandhi)

25. 
Ottavo
livello
Non esiste algoritmo diagnostico per TC •
struttura
Studio retrospettivo su 282830 pazienti Medicare che
Nono livello strutturaFare clic
hanno ricevuto test non invasivi
per modificare stilicoronarica è
Comparato con la scintigrafia, la TC del
•
associata a un incremento di cateterismo cardiaco,
testo dello(3.7% vs 1.3%). Inoltre è associata con
schema
(22.9% vs 12.1%), rivascolarizzazione miocardica, (7.8%
vs 3.4%), e CABG
aumento del costo totale di spese mediche ($4200

Fate clic per modificare il 
Fate clic per modificare il
[$3193 to $5267]; P.001), quasi per intero per le
indagini diagnostiche per CAD($4007 [$3256 to $4835];
formato del testo della formato del testo della
P.001).
struttura struttura sottoposti a TC coronarica in
I pazienti Medicare
•
setting non acuto sono stati più sottoposti a procedure
invasive e hanno spese mediche più costose relate a
− Secondo livello − Secondo livello
Cad rispetto a pazienti che hanno fatto stress test, a
fronte di un uguale tasso di mortalità. JAMA.
struttura struttura
2011;306(19):2128-2136

Terzo livello 
Terzo livello
struttura struttura
− Quarto livello
Il confronto TC-MPI non esiste nel campo dei trial clinici randomizzati. Inoltre il test funzionale è
− Quarto livello
struttura
importante per le informazioni che fornisce e per l’aiuto nell’identificare pazienti che avranno maggior
beneficio dalla rivascolarizzazione. Diversi studi hanno dimostrato che uno stress test normale predice
struttura
una bassissima probabilità (meno dell’1%) di eventi avversi come morte cardiaca o IMA per almeno 12
Quinto livello

mesi e questo livello di rischio è indipendente da genere età sintomi e presenza di CAD ( Garcia, Card
Clin 27, 2009, 555-562)

Quinto livello
struttura struttura

26. TC coronarica metodica
relativamente giovane:
TC 4 strati 1998
TC 16 strati 2001
TC 64 strati 2004

27. .
“Only about half of the stenoses classified as significant by MDCT are
associated with ischaemia indicating that MDCT angiography cannot
accurately predict the haemodynamic significance of coronary stenosis”

28. Ottavo 
•
TC coronarica •
TC coronarica
livello
negativa positiva struttura
•
Escludo patologia •
Espongo un malato
Nono livello strutturaFare clic
con buon VPN ma… ad un rischiostili del
per modificare
biologico schema
testo dello non
• Espongo per modificare il
Fate clic una 
trascurabile ma… il
Fate clic per modificare
persona “sana” della
formato del testo a un formato del testo della
struttura struttura
rischio biologico non
Indicato sottoporre un sano a TC
•
Non ho una diagnosi
Indicato sottoporre un malato a TC
per essereSecondo livello
− sicuri che sia se non mi quantifica livello
− Secondo la sua malattia ?
certa
trascurabile sano?
struttura struttura

Terzo livello 
Terzo livello
struttura struttura
− Quarto livello − Quarto livello
struttura struttura

Quinto livello 
Quinto livello
struttura struttura

29. Tc coronarica ha grandi potenzialità ma forse non abbiamo ancora capito come utilizzarla!
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!

31. Ci possiamo fidare della TC coronarica?
In quale momento dell’iter diagnostico devo fare una TC coronarica?
Il rischio biologico e il costo sanitario di una TC cuore è giustificato
in confronto al basso valore predittivo positivo? Esclusione è
diverso da diagnosi
La rapida evoluzione della TC cuore ci ha permesso di scoprire effetti a breve e
lungo termine su Pazienti?
Ci consente di risparmiare coronarografie o è piuttosto un esame
ridondante?
Se ho un paziente giusto per fare la TC , come posso capire se la macchina e il medico
sono quelli giusti?
C’è un numero minimo di episodi di dolore toracico che giustifica
l’uso di TAC coronarica e SPECT?
Se TC aumenta la sensibilità per la diagnosi di CAD in popolazioni a basso
intermedio rischio, porterà di conseguenza alla PCI di lesioni che non
sarebbero state diagnosticate con studi funzionali o porterà a un aumento di
test diagnostici ?
La TC coronarica aumenta lo spettro di CAD diagnosticabili. La
diagnosi di placche non ostruttive porterà a iniziare trattamento
medico e porterà quindi a una riduzione di eventi cardiovascolari
in pazienti con CAD senza SCA?

32. 
Ottavo
livello
struttura
Nono livello strutturaFare clic
per modificare stili del
testoStudio retrospettivo su 282830 pazienti
dello schema
•
Medicare che hanno ricevuto test non

Fate clic per modificare il 
Fate clic per modificare il
invasivi
formato del testo della formato del testo incremento di della
Comparato con la scintigrafia, la TC
•
coronarica è associata a un
struttura struttura cardiaco, (22.9% vs(7.8% vs
cateterismo
rivascolarizzazione miocardica,
12.1%),
3.4%), e CABG (3.7% vs 1.3%). Inoltre è
− Secondo livello − Secondo livello
associata con aumento del costo totale di
spese mediche ($4200
struttura •
struttura P.001), quasi per intero
[$3193 to $5267];
per le indagini per CAD($4007 [$3256 to

Terzo livello Terzo livello
$4835]; P.001).

struttura • struttura
I pazienti Medicare sottoposti a TC
coronarica in setting non acuto sono stati
− Quarto livello − Quarto livello
più sottoposti a procedure invasive e hanno
spese mediche più costose relate a Cad
rispetto a pazienti che hanno fatto stress
struttura struttura
test. JAMA. 2011;306(19):2128-2136

Quinto livello 
Quinto livello
struttura struttura

33. Heart 2008;94:1386–1393
Pugliese 2009

34. •
Gli studi prima avevano popolazioni con alta
prevalenza di CAD e questo inficia VPN e VPP.
La popolazione dell’accuracy è valida perché
ha solo un 25% di pz con stenosi 50%.
•
Peccato che: sono solo 230 pz, e solo in
elezione. Un solo reviewer coro.
•
Punti di forza: erano pz perlopiù obesi (BMI 31
+-6).

35. Cardio TC nel dolore toracico:i
contro
•
Le controindicazioni: serve un giusto cocktail
– Il tomografo giusto
– Il medico giusto
– Il paziente giusto:
•
Nel paziente con dolore toracico senza precedenti CV
•
Nel paziente con dolore toracico e CAD nota
•
Nel paziente con dolore toracico acuto

36. 
Ottavo
livello
struttura
Nono livello strutturaFare clic
per modificare stili del
testo dello schema

Fate clic per modificare il 
Fate clic per modificare il
formato del testo della formato del testo della
struttura struttura
− Secondo livello − Secondo livello
struttura struttura

Terzo livello 
Terzo livello
struttura struttura
− Quarto livello − Quarto livello
struttura struttura

Quinto livello 
Quinto livello
struttura struttura