Keputusan Menteri Kesehatan menetapkan perubahan kedua pada Formularium Nasional untuk menyesuaikan daftar obat berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan kebutuhan hukum di Indonesia. Perubahan mencakup penambahan dan penghapusan obat serta perubahan batasan penggunaan beberapa obat.

1. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.02.02/MENKES/363/2015
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013 TENTANG
•y FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa sehubungan adanya perubahan restriksi
obat, penggunaan obat yang memerlukan
keahlian khusus, penambahan jenis obat dan
bentuk sediaan obat, perlu dilakukan
penyesuaian daftar obat dalam Formularium
Nasional;
b. bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan
dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
159/Menkes/SK/V/2014 perlu disesuaikan
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian
pola penyakit yang terjadi di Indonesia;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan
tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor
328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium
Nasional;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3671);
2. Undang-Undang .

2. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5256);
7. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor
111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
/ 585) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
741);
11. Keputusan

3. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 3 -
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
228/Menkes/SK/VI/2013 tentang Komite
Nasional Penyusunan Formularium Nasional
2013;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
159/Menkes/SK/V/2014;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN MENTERI
KESEHATAN NOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013
TENTANG FORMULARIUM NASIONAL.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
159/Menkes/SK/V/2014 diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Sub Kelas Terapi 1.1 pada Kelas Terapi 1 diubah sehingga
berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI /NAMA
GENERIK/ SEDIAAN /KEKUATAN
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI /NAMA
GENERIK/ SEDIAAN /KEKUATAN
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TK 1 TK2 TK 3
1.ANALGESIK, AN7IPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil
inj : Hanya untuk nyeri sedang
hingga berat yang tidak respon
dengan opioid lainnya dan harus
diberikan oleh tim medis yang
dapat melakukan resusitasi.
pai
k a
an
dir
da
tch : Untuk nyeri pada pasien
oker yang tidak teratasi dengan
algetik opioid. Terapi harus
ciulai dari non opioid terlebih
l u l u jika memungkinkan.
1. inj 0,05 mg/mL (i.v) V
2. patch 12,5 meg/jam

4. MEMTERi KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 4 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
FASILITAS
KESEHATAN
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TK 1 TK 2 TK 3
3. patch 25 meg/jam
1
V
1
V4. patch 50 meg/jam V
2 hie romorfon HC1
1. tab oros 8 mg V V
2. tab oros 16 mg V
3 kodein
1. tab 10 mg
2. tab 20 mg V V V
4 morfin HC1
Hanya untuk pemakaian pada
tindakan anestesi atau perawatan
di Rumah Sakit dan untuk
>
mengatasi nyeri kanker yang tidak
respon /terhadap analgetik non
narkotik atau nyeri pada serangan
jan tung.
1. tab 10 mg
2. tab SR 10 mg
3. tab SR 15 mg V
4. tab sal selaput 30 mg
5. inj 10 mg/mL (i.m./s.k/i.v.) V V
5 petidin
1. inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) V
Hanya untuk tindakan anestesi
dan nyeri sedang hingga berat
pada pasien yang dirawat di
Rumah Sakit.
Tidak digunakan untuk nyeri
kanker.
6 sufentanil
1. inj 5 mcg/mL (i.v.)
Hanya untuk tindakan anestesi
yang diberikan dokter anestesi.
Ketentuan Kelas Terapi 5 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam1
1. inj 5 mg/mL (i.v.) V V V

5. MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
- 5 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS
TERAPI
Hanya untuk i.v.
KELAS
TERAPI
2. lar. rektal 5 mg/2,5 mL V V
KELAS
TERAPI
3. lar. rektal 10 mg/2,5 mL v
o fenitoin Nao
1. kaps 50 mg* V V
o
2. kaps 100 mg* V V
o
3. inj 100 mg/2 mL V V V
o
Dapat digunakan untuk status
konvulsivus.
o
4. inj 50 mg /mL J
N
J
V
J
V
o
Dapat digunakan untuk status
konvulsivus.
3 fenobarbital3
1. tab 30 mg* J J
V
3
2. tab 100 mg* /
V
/
3
3. inj 50 mg/mL V V
4 gabapentin4
Hanya untuk post neurapetic
neuralgia, dan neurapetic
diabeticum, dan tidak untuk rest leg
less syndrome.
4
1. kaps 100 mg V V
4
2. kaps 300 mg V V
5 kar bamazepin*5
1. tab 200 mg V V V
5
2. sir 100 mg/5 mL V V
6 klonazepam6
1. kaps 2 mg V V
7 magnesium sulfat7
Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan eklampsia.
Tidak digunakan untuk kejang
lainnya.
7
1. inj 20 % V V
7
2. inj 40 % V V V
8 topiramat8
1. tab 25 mg >/
8
2. tab 50 mg V
8
3. tab 100 mg
9 valproat*

6. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 6 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
FASILITAS
KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
Dapat digunakan untuk epilepsi
umum (general epilepsy).
1. tab sal 250 mg V V V
2. tab sal 500 mg V V V
3. tab SR 250 mg V V
4. tab SR 500 mg V V
5. sir 250 mg/5 mL V V
3. Ketentuan Sub Sub Sub Kelas Terapi 6.2.2.6 pada Kelas Terapi 6 Sub
Sub Kelas Terapi 6.2 Sub Sub Kelas Terapi 6.2.2 diubah sehingga
berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
6. ANTIINFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.6 Kuinolon
1 levofloksasin1
Tidak digunakan untuk pasien usia
< 18 tahun.
1
1. tab 500 mg V V
1
2. inf 5 mg/mL V V
2 moksifloksasin2
Untuk bakteri ANP (dibuktikan
dengan hasil kultur).
2
1. tab 400 mg V
2
2. inf 400 mg/250 mL V
3 ofloksasin3
1. tab 200 mg V V
3
2. tab 400 mg V V
4 siprofloksasin4
Tidak digunakan untuk pasien usia
< 18 tahun..
4
1. tab scored 500 mg V V V
4
2. inf 2 mg/mL V

7. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 7 -
4. Ketentuan angka 2 pada Kelas Terapi 6 Sub Kelas Terapi 6.6 Sub Sub
Kelas Terapi 6.6.2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
6. ANTIINFEKSI
6.6 ANTIVIRUS
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)
2 valgansiklovir2
Hanya sebagai profilaksis pasien
yang menjalani transplantasi organ.
2
1. tab sal 450 mg V V
5. Ketentuan Kelas Terapi 7 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
7. ANTIM IGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 propranolol1
1. tab 10 mg V V V
1
2. tab 40 mg V V
7.1.2 Serangan Akut
1 ergotamin'1
Dapat digunakan untuk serangan
migren akut.
1
1. tab 1 mg V V V
2 kom Dinasi2
a. ergotamin 1 mg
2
b. kafein 50 mg
2
1. tab V V
7.2 ANTIVERTIGO
1 beta listin1
1. tab 6 mg V V
1
2. tab 24 mg V V

8. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 8 -
6. Ketentuan Sub Kelas Terapi 8.3 pada Kelas Terapi 8 diubah sehingga
berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
8.ANTIN1
PAL1A1
EOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
"IF
8.3 SITOTOKSIK
1 asparaginase1
Untuk leukemia limfoblastik akut.
1
1. serb inj 10.000 Ul/vial
2 bevasizumab2
Untuk k^hker kolorektal
metastatik.'
2
1. inj 25 mg/mL
3 bleomisin3
Untuk squamous cell carcinoma
pada daerah kepala dan leher,
serviks, esofagus, penis, testis,
kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin
Limfoma, plerodesis.
3
1. serb inj 15 mg/mL V
4 busulfan4
1. tab salut 2 mg V
5 dakarbazin5
Unti
mete
Hodj
xk melanoma malignan
istatik, sarkoma dan penyakit
*kin.
5
1. serb inj 100 mg/vial V
5
2. serb inj 200 mg/vial V
6 daktinomtsin6
a) Untuk tumor Wilms,
rabdomiosarkom pada anak,
sarkoma Ewings, dan Ca testis
non seminoma metastatik.
6
b) Neoplasia trofoblastik
gestasional.
6
1. inj 0,5 mg/vial (i.v.) V
7 daunorubisin7
Untuk leukemia akut.
7
1. serb inj 20 mg/vial
8 doksorubisin8
Dosis kumulatif maksimum
(seumur hidup): 500 mg/m2.

9. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 9 -
KELAS
TERAPI
SUB/KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB/KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS
TERAPI
1. Serb inj 10 mg/vial (i.v.)
KELAS
TERAPI
2. serb inj 50 mg/vial
9 dosetaksel9
Untuk kanker kepala dan leher,
paru, payudara, ovarium dan
prostat.
9
1. inj 20 mg/0,5 mL
9
2. inj 80 mg/2 mL
10 epirubisin10
1. serb inj 10 mg/5 mL •J
10
2. serb inj 50 mg/25 mL •J ,
11 erlotinib11
Hanya untuk adenokarsinoma
dengan EGFR mutasi positif.
11
1. tab sal selaput 100 mg V
11
2. tab sal selaput 150 mg
12 etoposid12
Untuk kanker testis, kanker paru,
germ cell tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma dan
limfoma maligna.
12
1. kaps 100 mg V
12
2. inj 20 mg/mL V
13 fludarabin13
Hanya un tuk BCLL atau AML.
13
1. tab sal 10 mg
13
2. inj 50 mg/vial V
14 fluorourasil14
Untuk kanker kepala dan leher,
saluran cerna, payudara, leher
rahim, dan kanker serviks.
14
1. inj 50 mg/mL (i.v.)
14
2. inj 500 mg/5 mL V
14
3. inj 250 mg/mL
14
4. serb inj 250 mg
15 gefitinib15
Hanya untuk terapi lini pertama
NSCLC jenis non-squamous
(Adenocarcinoma) dengan EGFR
mutasi positif serta bagi pasien
stadium lanjut yang telah diberi
kemoterapi atau yang tidak cocok
dengan pemberian kemoterapi

10. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 10 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI T V 1
lis. 1
T V O T V Q
KELAS
TERAPI
sebelumnya.
KELAS
TERAPI
1. tab 250 mg
j
V
16 gemsitabin16
Untuk kanker pankreas, paru,
payudara metastatik, ovarium dan
kandung kemih.
16
1. inj 200 mg/vial V
16
2. inj 1.000 mg/vial V
17 hidroksi urea17
Untuk leukemia granulositik
kronik, trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan thalasemia.
17
1. tab 500 mg V
18 ifosfamid18
Diberikan bersama mesna.
18
1. serb inj 500 mg/vial V
18
2. serb inj 1.000 mg/vial y
18
3. serb inj 2.000 mg/vial y
19 imatinib mesilat19
Diindikasikan pada:
19
a) LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
kromosom Philadelphia positif
atau BCR-ABL positif.
19
b) GIST yang unceptable dengan
hasil pemeriksaan CD 117
positif.
19
1. tab sal selaput 100 mg
20 irinotekan20
Hanya digunakan untuk Ca Colon
dan rectum metastatic Harus
diberikan bersama dengan 5 FU.
20
1. injy20 mg/mL V
20
2. inf 20 mg/mL
21 kapesitabin21
Hanya digunakan untuk kanker
kolorektal dan metastatik breast
cancer.
21
1. tab 500 mg
22 karboplatin22
Tergantung AUC (Area Under the
Curve).

11. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 11 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS
TERAPI
1. inj 50 mg/5 mL V
KELAS
TERAPI
2. inj 150 mg/15 mL
KELAS
TERAPI
3. ini 450 mg/45 mL V
23 klorambusil23
1. tab 2 mg
24 lapatinib24
Untuk kanker payudara metastasis
yang tidak memberikan respon
terhadap transtuzumab dengan
hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2)
positif 3 atau ISH positif dan
dikombinasi degan kemoterapi,
second line untuk metastase otak.
24
1. tab 250 mg
25 melfalan25
Untuk multiple mieloma.
25
1. tab 2 mg V
26 merkaptopurin26
1. tab 50 mg
27 metotreksat27
1. tab/2,5 mg V
27
2. serb inj 5 mg/vial
(i.v./i.rn./i.t.)
Jy
27
Sediaan injeksi:
27
a) Untuk koriokarsinoma,
kanker serviks, payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal,
leukemia akut, limfoma
Burkitt dan non Hodgkin
dan sebagai
imunosupresan.
27
b) Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas).
27
3. serb inj 50 mg/2 mL
27
Tidak untuk intra tekal.
28 mitomisin C (crystalling28
Hanya digunakan untuk kasus
yang tidak bisa diatasi dengan obat
primer/lini pertama.
28
1. inj 2 mg/mL V
28
2. serb inj 10 mg/vial V

12. MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
- 12 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
29 nilotinib29
1. kaps150 mg V
29
2. kaps 200 mg
30 oksaliplatin30
Hanya digunakan untuk kanker
kolorektal metastase dan adjuvant
stadium III.
30
1. serl4 inj 50 mg/vial V
30
2. serb ihj 100 mg/vial
31 paklitaksel31
1. inj 30 mg/vial V
31
2. inj 100 mg/vial
31
3. inj 300 mg/vial
32 rituksimab32
Untuk semua jenis Limfoma
malignum Non Hodgkins (LNH)
dengan hasil pemeriksaan CD20
positif.
32
1. inj 100 mg/10 mL V
32
2. ini 500 mg/50 mL y
33 setu csimab33
a) Kanker kolorektal metastatik
dengan hasil pemeriksaan
KRAS wild type positif
(normal).
33
b) Kanker kepala dan leher tipe
squamosa dan dikombinasi
dengan kemoterapi atau
radiasi.
33
1. inj 5 mg/mL
34 siklofosfamid34
Untuk kanker payudara, limfoma
malignum, leukemia akut dan
kronik, kanker ovarium dan sebagai
imunosupresan.
34
1. tab sal 50 mg
34
2. serb inj 200 mg/vial (i.v.)
34
3. serb inj 500 mg/vial (i.v.)
34
4. serb inj 1000 mg/vial (i.v.) V
35 sisp atin35
1. serb inj 10 mg
35
2. serb inj 50 mg

13. MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
- 13 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
36 sitarabin36
Unti
mali
i k leukemia akut dan limfoma
p a .
36
1. inj 100 mg (i.m/i.v/s.k)
36
2. inj 500 mg/10 mL
37 temozolamid37
Hanya untuk glioblastoma.
37
1. kaps 20 mg
37
2. kaps 100 mg
38 trastuzumab38
Unti
deng
posi
ik kanker payudara metastasis
;an hasil pemeriksaan HER2
i f 3 (+++) atau ISH positif.
38
1. serb inj 440 mg/vial
7
V
39 vinb astin39
Hanya untuk indikasi Limfoma
Malignum (Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk germ cells
carcinoma), kanker kandung kemih,
histiosis, dan melanoma.
39
1. serb inj 10 mg/mL
40 vinkristin40
Untuk leukemia, Limfoma Maligna
Non Hodgkins (LNH),
rabdomiosarkoma dan Ewing
Sarcoma, osteosarcoma, trofoblastik
ganas dan multipel mieloma.
40
1. serb inj 1 mg (i.v.)
40
2. serb inj 2 mg/2 mL (i.v.)
41 vinorelbin41
a) JVbn Small Cell Lung Cancer
(NSCLC).
41
b) Terapi lini kedua pada kasus
kanker payudara.
41
1. inj 10 mg/mL

14. MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
- 14 -
7. Ketentuan angka 2 pada Kelas Terapi 8 Sub Kelas Terapi 8.4 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
8. ANTIIS
PALL
rEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
8.4 LAIN - LAIN
2 asam zoledronat2
a) Hiperkalsemia akibat
keganasan.
2
b) Metastase tulang.
2
1. inf 4 mg/100 mL V
8. Ketentuan pada Kelas Terapi 9 diubah sehingga berbunyi sebagai
berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi:1
a. benserazid 25 mg
1
b. levodopalOO mg
1
l.kaps V
1
2.kaps disp V
2 kom Dinasi:2
a. levodopalOO mg
2
b. karbidopa 25 mg
2
c. entekapon 200 mg
2
l.tab
3 pramipeksol3
1. tab ER 0,375 mg
3
2. tab ER 0,750 mg V V
4 ropinirol4
1. tab sal 2 mg V V
4
2. tab sal 4 mg v V
4
3. tab sal 8 mg V
5 triheksifenidil5
1. tab 2 mg V V

15. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 15 -
9. Ketentuan angka 2 pada Kelas Terapi 11 Sub Kelas Terapi 11.1 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
TK 1 TK 2 TK 3
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
2 faktor VIII2
Faktr VIII (unit) = BB (kg) x %
(target plasma - kadar F VIII
pasien).
2
1. serb inj 250 Ul/vial + pelarut
5 mL V
2
Untuk terapi kasus hemofili A
dengan perdarahan.
2
Dibawah pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
2
2. serp> inj 500 Ul/vial + pelarut
5 mL, V
2
Untuk terapi kasus hemofili A
dengan perdarahan.
2
Dibawah pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
2
3. serb inj 230 - 340 UI
2
4. serb inj 480 - 600 UI
2
5. serb inj 1.000 UI
10. Ketentuan pengurangan angka 1 pada Kelas Terapi 15 Sub Kelas
Terapi 15.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 amilorid1
1. tab 5 mg V V V

16. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 16 -
11. Ketentuan angka 1 pada Kelas Terapi 16 Sub Kelas Terapi 16.2 Sub
Sub Kelas Terapi 16.2.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
16. HOR]VION, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.2 ANTIDIABETE,S
16.2.1 Antidiabete's Oral
1 akarbose*1
1. tab 5 0 mg V V
1
2. tab 100 mg V V
12. Ketentuan Sub Kelas Terapi 17.3 pada Kelas Terapi 17 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
17. OBArr KARDIOVASKULER
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin*1
1. tab 5 mg V V
1
2. tab 10 mg V V V
2 atenolol*2
1. tab 5 0 mg V V V
2
2. tab 100 mg V V
3 beraprost sodium3
Untuk hipertensi pulmonal.
3
1. tab 2 0 meg V
4 bisoprolol*4
Hanya untuk kasus hipertensi.
4
1. tab 5 mg V V
5 diltiazem5
1. tab 3 0 mg* V V
5
2. kaps SR 100 mg* V V
5
3. kaps SR 200 mg* V
5
4. serb inj 10 mg/10 mL V V
5
Untuk hipertensi berat.
5
5. inj 2 5 mg/5 mL V V

17. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 17 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS
TERAPI
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
KELAS
TERAPI
6. serb inj 50 mg/vial V V
KELAS
TERAPI
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
6 doksazosin*6
1. tab 1 mg V
6
2. tab 2 mg
1
V
7 hidroklorotiazid*7
1. tab 25 mg 1
V
J
V8 imidapril*8
1. tab 5 mg V
8
2. tab 10 mg V V
9 irbesartan*9
Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor.
9
1. tab 150 mg V
1
V
9
2. tab 300 mg V V
10 kandesartan*10
Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor.
10
1. tab 8 mg V V
10
2. tab 16 mg V V
11 kaptopril*11
1. tab 12,5 mg V
11
2. tab 25 mg V V
11
3. tab 50 mg V V
12 klonidin12
Untuk hipertensi berat pada kasus
rawat inap.
12
1. tab 0,15 mg* V V
12
2. inj 150 mcg/mL V
13 klortalidon13
1. tab 50 mg V V
14 lisinopril*14
1. tab 5 mg V V
14
2. tab 10 mg V V
14
3. tatf20 mg V V
15 metildopa*

18. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 18 -
KELAb
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAb
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI T V 1 T V O
1 IS. 2 T V Q
KELAb
TERAPI
Selektif untuk wanita hamil.
KELAb
TERAPI
1. tab sal 250 mg V
1
V
16 nifedipin*16
1. kaps10 mg V V V
16
Hanya untuk preeklampsia
dan tokolitik.
16
2. tab SR 20 mg /
V
16
3. tab SR 30 mg V /
17 nikardipin17
1. inj 10 mg/vial V V
18 nimodipin18
Untuk pendarahan sub arachnoid.
18
1. tab 30 mg V
18
2. inf 0,2 mg/mL V
19 perindoprilarginin*19
1. tab 5 mg V V
20 pro]pranolol*20
1. tab 10 mg V V V
21 ramipril*21
1. tab 2,5 mg V
21
2. tab 5 mg V V
21
3. tab 10 mg V V
22 telmisartan*22
Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor.
22
1. tab 40 mg V V
22
2. tab §.0 mg V V
23 valsartan* ,23
Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor.
23
1. tab 80 mg V V
23
2. tab 160 mg V
24 verapamil*24
1. tab 80 mg V V
24
2. tab SR 240 mg V V

19. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 19 -
13. Ketentuan Sub Kelas Terapi 17.4 pada Kelas Terapi 17 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal)*1
1. tab 80 mg V V
1
2. tab 100 mg
2 klopidogrel*2
Hanya digunakan untuk
pemasangan sten jantung.
2
Saat akan dilakukan tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab. Rumatan 1
tab/hari selama 1 tahun.
2
Pasien ^ang menderita recent
myocardial, infarction, ischaemic
stroke atau established Peripheral
Arterial Disease (PAD).
2
Pasien yang menderita sindrom
koroner akut: NON STEMI [unstable
angina) dan STEMI.
2
Hati-hati inetraksi obat pada pasien
yang menggunakan obat-obat
golongan Proton Pump Inhibitor (PPI).
2
1. tab 75 mg V
3 silostazol3
Hanya untuk kasus Peripheral
Arterial Disease (PAD) dan pasien
yang tidak dapat diberikan asam
asetilsalisilat.
3
1. tab 100 mg V V
4 tikagrelor4
1. tab 90 mg V V
14. Ketentuan penambahan angka 1 pada Kelas Terapi 17 Sub Kelas
Terapi 17.8 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 atorvastatin

20. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 20 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS
TERAPI
1. tab 10 mg V V
KELAS
TERAPI
2. tab Ojb mg V V
2 fenofibrat '2
Hanya untuk hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserida > 250
mg/dL.
2
1. kaps 100 mg V V
2
2. kaps 300 mg V
3 gem Ibrozil3
Hanya untuk hipertrigliseridimia.
3
Tidak dianjurkan diberikan bersama
statin.
3
1. kaps 300 mg V
3
2. kaps 600 mg V V
4 kolestiramin4
1. serb, 4 g V
5 pravastatin5
a) Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL >160 mg,
pada penyakit jantung koroner
dan diabetes melitus disertai
makroalbuminuria.
5
b) Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali.
5
1. tab 10 mg V V
5
2. tab 20 mg V
6 rosuvastatin6
1. tab 10 mg V
1 simvastatin *1
Sebagai terapi tambahan terhadap
terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
1
a) kadar LDL > 160 mg/dL untuk
pasien tanpa komplikasi
diabetes melitus/PJK.
1
b) kadar LDL >100 mg/dL untuk
pasien PJK.
1
c) kadar LDL >130 mg/dL untuk
pasien diabetes melitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan

21. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 21 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
FASILITAS
KESEHATAN
D AN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab sal 10 mg V V V
2. tab sal 20 mg V V V
15. Ketentuan angka 1 pada Kelas Terapi 23 Sub Kelas Terapi 23.1 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
FASILITAS
KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 alprazolam
a) Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Kesehatan
Jiwa dan Internist
Psikosomatik.
b) Hanya untuk kasus
- Panic attack
- Panic disorder
c) Peresepan oleh dokter spesialis
penyakit dalam maksimal 5
hari/bulan
1. tab 0,25 mg V V
2. tab 0,5 mg V V
3. tab 1 mg V V
16. Ketentuan Sub Kelas Terapi 23.4 pada Kelas Terapi 23 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
FASILITAS
KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
23. PSIKOFARMAKA
23.4 ANTIPSIKOSI^
1 aripiprazol'
1. tab discmelt 10 mg V
2. tab discmelt 15 mg V
3. oral solution 1 mg/mL V V
2 flufenazin

22. MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
- 22 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS
TERAPI
Hanya untuk monoterapi rumatan
pada pasien schizoprenia yang tidak
dapat menggunakan terapi oral.
KELAS
TERAPI
1. inj 25 mg/mL (i.m.) V V
3 haloperidol3
1. tab 0,5 mg* v V V
3
2. tab 1,5 mg* y v V
3
3. tab 2 mg v v v
3
4. tab 5 mg* V V
3
5. tts 2 mg/mL v
y
v
3
6. inj 5 mg/mL (i.m.) V V V
3
Untuk agitasi akut.
3
Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang).
3
7. inj 50 mg/mL V V
3
Hanya untuk monoterapi
rumatan pada pasien
schizophrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral.
4 klorpromazin4
1. tab sal 25 mg J
V
V
4
2. tab sal 100 mg* Jy J
y
J
y
4
3. inj 5 mg/mL (i.m.) V V V
5 klozapin^5
Han
yanj
anti
ya untuk pengobatan psikosis
; sudah resisten terhadap
psikotik lain.
5
1. tab 25 mg V
5
2. tab 100 mg V
5
Hanya untuk schizophrenia
yang resisten/intoleran.
5
Lakukan cek leukosit secara
berkala (hati-hati
agranulositosis).
6 olanzapin6
1. tab sal 5 mg V V
6
1.
a) Monoterapi schizophrenia.
6
1.
b) Adjunctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak
memberikan respon
dengan pemberian litium
atau valproat.

23. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 23 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS
TERAPI
2. tab sal 10 mg V
KELAS
TERAPI
2.
a) Monoterapi
schizophrenia.
KELAS
TERAPI
2.
b) Adjunctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak
memberikan respon
dengan pemberian litium
atau valproat.
KELAS
TERAPI
3. inj L0 mg/2 mL
KELAS
TERAPI
3.
Diperlukan hanya untuk
serangan schizophrenic acute
yang' tidak memberikan respon
dengan. terapi lini pertama.
KELAS
TERAPI
3.
Tidak boleh digunakan untuk
pemakaian j angka panjang.
KELAS
TERAPI
3.
Hanya untuk agitasi akut pada
penderita schizophrenia.
7 risperidon*7
a) Monoterapi schizophrenia.
7
b) Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
memberikan respon dengan
pemberian litium atau valproat.
7
1. tab sal 1 mg V V
7
2. tab sal 2 mg V V
7
3. tab 3 mg V
8 trifluoperazin*8
1. tab sal 5 mg V
9 quetiapin9
1. tab SR 200 mg V V
9
1.
a) Untuk schizophrenia.
9
1.
b) Untuk pasien bipolar yang
tidak memberikan respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
9
2. tab SR 300 mg V
9
3. tab SR 400 mg V V

24. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 24 -
17. Ketentuan Kelas Terapi 24 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
I
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
24.RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1 atrakurium1
Hanya untuk tindakan anestesi dan
pasien ICU yang memerlukan
karena menggunakan ventilator.
1
1. inj 25 mg/2,5 mL V V
2 neostigmin2
1. inj 0,5 mg/mL V
3 rokuronium3
1. inj 50 mg/5 mL (i.v.) V V
4 suksinilkolin4
1. inj 20 mg/mL V V
2. inj 50 mg/mL (i.v./i.m.) V V
3. serb inj 100 mg/vial (i.v./i.m) V V
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
1 neostigmin1
1. inj 0,5 mg/mL V V
2 piridostigmin2
1. tab sal 60 mg V
24.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 donepezil1
Hanya untuk moderate to severe
dementia pada Alzheimer.
1
1. tab 5 mg
1
2. tab eff 10 mg V
18. Ketentuan Sub Kelas Terapi 25.1 pada Kelas Terapi 25 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/ KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 AN1"ASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi :1
a. aluminium hidroksida 200
mg
1
b. magnesium hidroksida 200
mg
1
1. tab kunyah V

25. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 25 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TV 11 I V 1 TV O T V Q1 1 V o
KELAS
TERAPI
2. susp V
2 esomeprazol2
1. inj 40 mg/vial (i.v.) 4 V
3 lansoprazol3
1. kaps 30 mg V
3
Untuk terapi j angka pendek
pacta K a s u s r u K a K l a m p u n g ,
L U K d - K U U U U . C I 1 U I I 1 , U d l l I C l l U K b
e S U l d . g l l . l o . J _ J l U c I l K d . i l 1 J d i l l
b c U C l U I U I l l d . K d . l l
3
2. inj 30 mg/mL V
Untuk pasien IGD atau rawat
inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
4 ome prazol4
1. kaps 20 mg J
V
J 4
4
Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
4
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
4
2. inj 40 mg/10 mL
4
Untuk pasien IGD atau rawat
inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
5 ranil:idin5
1. tab 150 mg V V V
5
2. inj 25 mg/mL
6 sukralfat6
1. tab 500 mg V
6
2. susp 500 mg/5 mL V
19. Ketentuan Sub K^las Terapi 26.1 pada Kelas Terapi 26 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
26. OBA]r untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 aminofilin

26. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 26 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS
TERAPI
1. tab 150 mg* 4 4 4
KELAS
TERAPI
2. tab 200 mg* 4 4 4
KELAS
TERAPI
3. inj 24 mg/mL 4, pp 4 4
2 budesonid2
1. serb ih 100 meg/dosis* 4 4
2
1.
Tidak untuk serangan asma
akut.
2
1.
Harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri.
2
2. ih 200 meg/dosis* 4 4
2
2.
Harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri.
2
3. cairan ih 0.25 mg/mL 4 4
2
3.
Hanya untuk serangan asma
akut.
3 bud(
com
;sonid-formoterol (fixed
Dination)*
3
1. ih 80/4,5 meg V
3
1.
a) Untuk terapi rumatan
pada penderita asma.
3
1.
b) Tidak diindikasikan untuk
Tbronkhospasme akut.
3
2. ih :L60/4,5 meg J J
V
3
2.
a) Untuk terapi rumatan
pada penderita asma atau
terapi rumatan pada
PPOK.
b) Tidak diindikasikan untuk
bronkhospasme akut.
c) Penggunaan jangka
panjang memerlukan
pemeriksaan spirometri.
4 deksametason4
1. tab 0,5 mg* 4 4 4
4
2. inj 5 mg/mL (i.v.) 4 4 4
5 epinefrin (adrenalin)5
1. inj 1 mg/mL 4 4
6 fenoterol HBr*6
Hanya untuk serangan asma akut.
6
1. aerosol 100 meg/puff 4 4
6
2. cairan ih 0,1% 4 4
7 flutilcason propionat7
Tidak untuk rumatan terapi asma.

27. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 27 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN / KEKUATAN
FASILITAS
KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3 1
1. cairan ih 0,5 mg/dosis 4 4
8 ipratropium bromida*
Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1. ih 20 meg/puff 4 4
9 kombinasi:
a. ipratropium bromida 0,5 mg
b. salhhtamol 2,5 mg
Hanya untiik:
a) Serangan asma akut
b) Bronkospasme yang menyertai
PPOK
c) SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis)
1. nebules 4 4
2. solution 0,025% 4 4
Sebagai nebulizer di UGD.
1 n
1 V J
metilprednisolon
1. tab 4 mg* j
X
X
2. tab 16 mg* • J
y
i
3. inj 125 mg/2 mL 4 4
y
1 1
J. JL
prokaterol
Hanya untuk nocturnal asma yang
tidak respon dengan pemberian
salbutamol.
1. serb ih 10 meg j
X J
X
2. cairan ih 30 meg 4
y
y
3. cairan ih 50 meg 4 4
1 O salbutamol
1. tab 2 mg* 4 4 4
2. tab 4 mg* 4 4 V
3. inj 50 mcg/mL 4 4
4. lar ih 0,5 %* 4, PP 4
5. nebules vial 2,5 mg 4 4
Hanya untuk:
a) Serangan asma akut
b) Bronkospasme yang
menyertai PPOK
c) SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis)
6. sir 2 mg/5 mL* 4 4
7. cairan ih 0,1% 4 4 4

28. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 28 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
A I V O
KELAS
TERAPI
Hanva untuk seranpan asma
A i C U A V CA U I A i> l * n O U l C U i g C U A C A O A A A C L
akut dan atau bronkospasme
yang menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
KELAS
TERAPI
8. aerosol 100 meg* 4 4
KELAS
TERAPI
Hanya untuk serangan asma
akut dan atau bronkospasme
yang menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
KELAS
TERAPI
9. serb ih 200 meg/kaps +
rotahaler*
4 4
13 teofi lin*13
1. tab 100 mg 4 4
13
2. tab 150 mg 4 4
13
3. tab SR 300 mg 4 4
14 terbutalin14
1. tab 2,5 mg* 4 4
14
2. sir 1,5 mg/5 mL 4 4
14
3. inj 0,5 mg/mL 4 4
14
Hanya untuk serangan asma
akut dan/atau PPOK.
14
4. cairan ih 2,5 mg/mL 4 4
14
Hanya untuk serangan asma
akut dan/atau PPOK.
14
5. serb ih 0,50 mg/dose 4
14
Hanya untuk serangan asma
akut dan/atau PPOK.
15 kom ainasi:*15
a. salmeterol 25 meg
15
b. flutikason propionat 50 meg
15
Tida
akut
c diberikan pada kasus asma
15
1. ih 50 meg/puff 4 4
16 kombinasi :*16
a. salmeterol 50 meg
16
b. flutikason propionatlOO meg
16
Tidak diberikan pada kasus asma
akut.
16
1. ih 100 meg/puff 4 4
17 kombinasi :*17
a. salmeterol 50 meg

29. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 29 -
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
KELAS
TERAPI
b. flutikason propionat 250 meg
KELAS
TERAPI
Tidak diberikan pada kasus asma
akut.
KELAS
TERAPI
1. ih 250 meg/puff 4 4
18 kombinasi:18
a. salmeterol 50 meg
18
b. flutikason propionat 500 meg
18
1. ih 500 meg/puff 4 4
20. Ketentuan Sub Kelas Terapi 26.4 pada Kelas Terapi 26 diubah
sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
26. OBA:f untuk SALURAN NAFAS
2 6 A OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 indakaterol1
1. serb ihl50 meg 4 4
1
2. serb ih 300 meg 4 4
2 ipratropium bromida2
Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut.
2
Tida c untuk j angka panjang.
2
1. ih 20 mg/puff* V 4 4
2
2. nebulizer 0,025% V, PP 4 4
3 kom Dinasi:3
a. ipratropium bromida 0,5 mg
3
b. salbutamol 2,5 mg
3
Hanya untuk :
3
a) serangan asma akut.
3
b) bronkospasme yang menyertai
PPOK-.
3
c). SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis).
3
1. nebules 4, PP 4 4
4 tiotropium *4
Satu paket berisi 30 tablet dan 1
handihaller.
4
1. serb ih 18 meg + handihaller 4 4
4
2. serb ih 18 meg, refill 4 y

30. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 30 -
21. Ketentuan penambahan angka 3 pada Kelas Terapi 27 Sub Kelas
Terapi 27.1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI
FASILITAS
KESEHATAN
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA
GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
27. OBA1" yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin [human)1
Untuk bayi baru lahir dengan ibu
HBsAg positif.
1
1. inj 0,5 mL 4 4
y
4
y
o
mi
human tetanus immunoglobulino
mi
Untuk:
o
mi
a) Luka baru terkontaminasi
pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap.
o
mi
b) Manifestasi tetanus secara
klinis.
o
mi
1. inj 7/50 UI (i.m.) Jy Jy Jy
o
mi
2. inj'50,0 UI (i.m.) Jy jy jy
oo imunoglobulin intravenaoo
Hanya digunakan untuk terapi
Guillain-Barre syndrome (GBS)
oo
1. inj 250 mg/50 mL 4
4 serum anti bisa ular :4
Khusus untuk daerali tertentu.
4
Disimpan pada suhu 2-8°C.
4
A.B.U. I (khusus ular dari luar
Papua)
4
1. i inj (i.m./i.v.) 4 4 4
4
A.B.U. I (khusus ular dari Papua)
4
1. inj (i.m./i.v.) 4 4 4
5 serum antidifteri (A.D.S)5
Disimpan pada suhu 2-8°C.
5
1. inj i.m. 10.000 Ul/vial 4 4 4
5
2. inj i.m. 20.000 Ul/vial 4 4 4
6 serum antirabies6
Digunakan untuk pengobatan post
exposure di daerah rabies.
6
Disimpan pada suhu 2-8°C.
6
1. inj 200 UI/mL 4 4 4
6
2. inj 100 UI/mL 4 4 4
7 serum antitetanus (A.T.S)

31. MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 31 -
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS
TERAPI GENERIK/ SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN
DAN RESTRIKSI TK 1 TK 2 TK 3
Disimpan pada suhu 2-8°C.
Hanya untuk terapi tetanus
Untuk pencegahan:
1. ini 1500 Ul/amp (i.m.) 4 4 4
Untuk pengobatan:
1. inj >0.000 Ul/vial (i.m./i.v.) 4 4 4
2. ini 20<000 Ul/vial (i.m./i.v.) 4 4 4
8 tetanus toxoid
1. ini 4 4 4
Pasal II
Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 2 September 2015
^vMEN^PERI, KESEHATAN
/ S y ^ E P u S I p INDONESIA,
Li
OELOEK