Pekeliling pemangkuan pengetua, guru besar (pgb)

1. JABATAN PENDIDIKAN PERAK
JALAN TUN ABDUL RAZAK,
30640 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.
Telefon : 05-501 5000 Faks : 05-527 7273 Portal : www.pelajaranperak.gov.my
" PERAK SENTIASA DI PUNCAK KECEMERLANGAN"
SEGERA
Ruj.Kami
Tarikh
: J.Pend.Pk.SULIT 4773 Jld.9(8)
: 15 November 2013
Semua Ketua Sektor
Semua Pegawai Pendidikan Daerah
Semua Pengetua/Guru Besar Sekolah
Menengah dan Rendah Negeri Perak
Tuan/Puan,
URUSAN PEMANGKUAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
JAWATAN PENGETUA/GURU BESAR SEKOLAH MENENGAH DAN RENDAH
NEGERI PERAK TAHUN 2014
Sukacita saya diarah merujuk kepada perkara yang tersebut di atas.
2. Dimaklumkan bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia telah menyiarkan iklan
pemangkuan Pengetua dari Gred DG48 ke DG52 dan Guru Besar dari Gred DGA29 ke
DGA32 dan Gred DGA32 ke DGA34 dengan menggunakan Modul Penggantian
Pemimpin Sekolah (MPPS) melalui sistem ePangkat. Syarat-syarat baru pemilihan
jawatan Pengetua dan Guru Besar adalah seperti di LAMPIRAN A, LAMPIRAN A1
dan LAMPIRAN A2.
3. Sehubungan dengan itu, pihak tuan/puan dikehendaki memaklumkan perkara
tersebut kepada semua pegawai di bawah penyeliaan tuan/puan dan memastikan
mereka yang mempunyai kelayakan dan berminat, boleh membuat perrnohonan melalui
Modul MPPS yang terdapat di dalam sistem ePangkat. Senarai iklan dan tarikh tutup
permohonan adalah seperti berikut:-
Bil. Senarai lklan Tarikh Tutup
Permohonan
1. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dari
Gred DGA29 ke DGA32 (Bidang Umum) bagi
mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16t12t2013
2. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma
Gred DGA29 ke DGA32 (Bidang Cina)
mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
dari
bagi
16t12t2013
3. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dari
Gred DGA29 ke DGA32 (Bidang Tamil) bagi
mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16t12t2013
" CINTAILAH BAHASA KITA"
(Sila cataikan rujukan pejabat ini apabila berhubung) cEtrlB&TOlSOsl:m
CEF. ilO:llal6
cffiE€D TO tSO Sr:&
CEnX tO:ARa16

2. - 2-
BiI. Senarai lklan Tarikh Tutup
Permohonan
4. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dari
Gred DGA32 ke DGA34 (Bidang Umum) bagi
mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16t12t2013
5. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dari
Gred DGA32 ke DGA34 (Bidang Cina) bagi
mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16t12t2013
6. Urusan Pemangkuan PPP Lepasan Diploma dari
Gred DGA32 ke DGA34 (Bidang Tamil) bagi
mengisijawatan Guru Besar Tahun 2014
16112t2013
7. Urusan Pemangkuan PPP Siswazah dari Gred
DG48 ke DG52 (Bidang Umum) bagi mengisi
jawatan Pengetua Tahun 2014
16112t2013
8. Urusan Pemangkuan PPP Siswazah dari Gred
DG48 ke DG52 (Bidang Teknikal) bagi mengisi
jawatan Pengetua Tahun 2014
16t12t2013
9. Urusan Pemangkuan PPP Siswazah dari Gred
DG48 ke DG52 (Bidang Pendidikan lslam) bagi
mengisi jawatan Pengetua Tahun 2014
16t12t2013
4. Dalam Urusan pemangkuan Pengetua/Guru Besar ini, sayugia diingatkan
bahawa pegawai yang layak dikehendaki membuat permohonan sendiri di dalam
Modul MPPS dengan menggunakan lD dan kata laluan yang didaftarkan dalam sistem
ePangkat. Carta Aliran Kerja bagi urusan pemangkuan Pengetua/Guru Besar dikepilkan
bersama-sama ini di LAMPIRAN B (UNTUK PEMOHON) dan LAMPIRAN B1 (UNTUK
KETUA JABATAN).
5. Untuk memudahkan jabatan ini membuat semakan pegawai yang layak dalam
urusan pemangkuan Pengetua/Guru Besar tersebut, tuan/puan dikehendaki
mengemukakan ke jabatan ini melalui Pegawai Pendidikan Daerah masing-masing
dokumen-dokumen seperti berikut:-
5.1 Borang LAMPIRAN C, LAMPIRAN C1 dan LAMPIRAN C2 mengikut
mana yang berkenaan.
5.2 Salinan diakui sah surat pengisytiharan harta Tahun 2010 ke atas.

3. - 3-
5.3 Salinan diakui sah surat pelantikan tetap Gred DGA29|DG41 (mana
yang berkaitan).
5.4 Salinan diakui sah surat pengesahan dalam jawatan Gred DGA29|DG41
(mana yang berkaitan).
5.5 Salinan diakui sah surat keputusan kenaikan pangkat Gred
DGA32/DG48 (mana yang berkaitan).
5.6 Salinan diakui sah surat kelulusan program NPQEUNPQH.
5.7 Salinan diakui sah borang maklumat kesihatan (LAMPIRAN B - Pin.
212013 - Mengikut Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1 Tahun 2013)
5.8 Salinan diakui sah surat pelantikan sebagai Guru Kanan Mata
Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan/Jawatan pentadbiran di
PPD/JPN/IAB/IPG/KM.
5.9 Salinan maklumat cetakan permohonan berjaya dari sistem ePangkat.
5.10 Salinan diakui sah Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan
kemaskini.
6. Semua dokumen-dokumen di para 5 di butiran 5.1 hingga 5.10 hendaklah
dikemukakan kepada jabatan ini melalui Pegawai Pendidikan Daerah masing-masing
pada atau sebelum 16 Disember 2013 untuk tindakan pegawai-pegawai seperti
berikut:
Bit. Urusan Pegawai yang bertanggungjawab
di Pejabat Pendidikan Daerah
1. Urusan Pemangkuan Pengetua
Gred DG52
Penolong PPD Menengah
2. Urusan Pemangkuan Guru Besar
Gred DGA32 dan DGA34
Penyelia Sekolah Rendah
Walau bagaimanapun tuan/puan dinasihatkan untuk menghantar perakuan berserta
dokumen-dokumen sokongan seperti mana di para 5.1 hingga 5.10 lebih awal atau
selepas sahaja selesai membuat permohonan melalui sistem ePangkat.

4. - 4-
7. Sekiranya tuan/puan menghadapi sebarang masalah dalam urusan permohonan
pemangkuan Pengetua/Guru Besar, sila hubungi Unit Naik Pangkat di talian 5015059,
5015060, 5015061, 5015306 dan 5015064 untuk penjelasan selanjutnya.
Kerjasama tuan/puan dalam perkara ini adalah sangat dihargai dan didahului dengan
ucapan terima kasih.
..BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"
Saya yang menurut perintah,
(RAZAK BIN MOHD NUR, PMP, AMN, PPT)
Ketua Sektor
Sektor Khidmat Pengurusan dan Pembangunan
b.p. Pengarah Pendidikan Perak
s.k
Pengarah Pendidikan Perak
Timbalan Pengarah Pendidikan
Semua Penolong PPD Menengah
Semua Penyelia Sekolah Rendah
AMVSAR
Surat siaran urusan pemangkuan pengetua dan guru besar 2014

5. TAMPIRAN A
SYARAT BAHARU IKTAN PEMANGKUAN PENGETUAGRED DG48 KE DG52
Br DANG UMU MFEKNilGUPENDTDTKAN rSrAM
L. Syarat Umum
L.L Telah disahkan dalam perkhidmatan Gred DG41
t.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan iaitu sebanyak 85o/o berdasarkan Laporan
Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)tiea (3) tahun terkini (2010, 20L1 dan 2012),;
1.3 Bebas dari tindakan tatatertib;
L.4 Telah mengisytiharkan harta;
1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (SPRM);
1.5 Bebas daripada senarai 'Peminjam Tegar lnstitusi lnstitusi Pinjaman Pendidikan; dan
L.7 Diperakukan oleh Ketua Jabatan
2. Syarat Khusus
2.L Telah dinaikkan pangkat ke Gred DG48;
2.2 Lulus Progam Kelayakan Profesional Kepimpinan Pendidikan Kebangsaan (NPQEL) atau
Program Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH);
2.3 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman berkhidmat sebagai Guru
Kanan Mata Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan/awatan-Jawatan pentadbiran di
P PD/ PN/Ba haeian/ l/.al I PG/KM;
2.4 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3)tahun tempoh perkhidmatan sebelum bersara;
dan
2.5 Melepasi tahap kesihatan yang memuaskan (Perenggan 9, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1
Tahun 2013.

6. TAMPIRAN A1
SYARAT BAHARU IKI-AN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA32 KE GRED DGA34
BTDANG UMUM/C!NA/TAMrr
L. Syarat Umum
L.L Telah disahkan dalam perkhidmatan Gred DGA29;
L.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan iaitu sebanyak 85% berdasarkan Laporan
Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) tiga (3) tahun terkini (2010, 2011 dan 2OL2l;
1.3 Bebas dari tindakan tatatertib;
L.4 Telah mengisytiharkan harta;
1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (SPRM);
1.6 Bebas daripada senarai 'Peminjam Tegar lnstitusi lnstitusi Pinjaman Pendidikan; dan
1.7 Diperakukan oleh Ketua Jabatan.
2. Syarat Khusus
2.L Telah dinaikkan pangkat ke Gred DGA32;
2.2 Lulus Progam Kelayakan Profesional Kepimpinan Pendidikan Kebangsaan (NPQEL) atau
Program Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH);
2.3 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman berkhidmat sebagai Guru
Kanan Mata Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan[awatan-Jawatan pentadbiran di
PPD/ PN/Ba hagia n/lAB/lPG/KM;
2.4 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun tempoh perkhidmatan sebelum bersara;
dan
2.5 Melepasitahap kesihatan yang memuaskan (Perenggan 9, Pekeliling Perkhidmatan Bil. L
Tahun 2013.

7. TAMPIRAN A2
SYARAT BAHARU IKTAN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA29 KE GRED DGA32
BTDANG UMUM/C|NA/TAMTL
1. Syarat Umum
L.L Telah disahkan dalam perkhidmatan Gred DGA29;
L.2 Mencapai tahap prestasi yang ditetapkan iaitu sebanyak 85% berdasarkan Laporan
Nilaian PrestasiTahunan (LNPT)tiga (3)tahun terkini (2010, 2011 dan 20t2l;
1.3 Bebas dari tindakan tatatertib;
L.4 Telah mengisytiharkan harta;
1.5 Lulus tapisan keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (SPRM);
1.5 Bebas daripada senarai 'Peminjam Tegar lnstitusi lnstitusi Pinjaman Pendidikan; dan
L.7 Diperakukan oleh Ketua Jabatan.
2. Syarat Khusus
2.L Lulus Progam Kelayakan Profesional Kepimpinan Pendidikan Kebangsaan (NPQEL) atau
Program Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH);
2.2 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun pengalaman berkhidmat sebagai Guru
Kanan Mata Pelajaran/Ketua Bidang/Penolong Kanan/awatan-Jawatan pentadbiran di
PPD/ PN/Bahagia n/tAB/t PG/KM;
2.3 Mempunyai sekurang-kurangnya tiga (3) tahun tempoh perkhidmatan sebelum bersara;
dan
2.4 Melepasitahap kesihatan yang memuaskan (Perenggan 9, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 1
Tahun 2013.

8. IAMPIRAN B
CARTAALIRAN KERJA
PERMOHONAN URUSAN PEMANGKUAN PENGETUA/GURU BESAR GRED DG52/DGA34/DGA32 BAGI
SEKOTAH MENENGAH DAN RENDAH NEGERIPERAK
lklan dikeluarkan di dalam sistem
ePangkat
Ketua Jabatan hendaklah
memastikan maklumat pegawai
telah dikemaskinikan dalam
sistem ePangkat termasuk
maklumat * NPQH/NPQEL yang
merupakan syarat utama untuk
memohon
Pengetua/Guru
jawatan
Besar.
(Menggunakan !D dan kata laluan
Ketua Jabatan)
Pemohon hendaklah membuat
pendaftaran !D dan kata laluan
sendiri dalam sistem ePangkat
(Ruiuk Panduan bagi permohonan
pemangkuan seperti yang
terdapat dalam ePangkat)
Log masuk semula ke sistem
ePangkat dengan menggunakan lD
dan kata laluan yang telah
didaftarkan
Klik - Modul MPPS yang terdapat
disebelah kiri sistem ePangkat
Klik - Modul Penggantian
Pemimpin Sekolah (M PPS)

9. Sila hubungi Ketua
Jabatan untuk
menyemak dan
melengkapkan
maklumat dalam
sistem ePangkat
mengikut syarat
yang ditetapkan
Klik - Mohon jawatan PGB di laman
utama Modul Penggantian Pemimpin
Sekolah (MPPS)
Pilih iklan yang berkaitan
Klik - Memohpn Jawatan ini yang
terdapat disebelah kanan iklan
Kelayakan Syarat
Menenuhi syarat
Menjalani pemeriksaan kesihatan
terlebih dahulu mengikut Pekeliling
Perkhidmatan Bil. Ll20L3 dengan
menggunakan LAMPIRAN B atau ;
Klik disini dalam modul MPPS untuk
mendapatkan borang LAMPIRAN B
(Kesihatan)
Log Masuk semula sistem ePangkat
dan modulMPPS
Upload
i. Borang Kesihatan (JPEG
ATAU PDF SAHAJA)
ii. Gambar ukuran paspot (JPEG
ATAU PNG SAHAJA)
Tidak memenuhisyarat

10. Pilih Daerah untuk ditempatkan
i. Pilihan Pertama
ii. Pilihan Kedua
iii. Pilihan Ketiga
Tanda J jika sedia untuk
ditempatkan dimana-mana jika
tiada kekosongan daerah yang
dipilih.
Nama permohonan yang berjaya
akan dipaparkan dan
Klik pada lambang'pencetak' bagi
pemohon yang berjaya (Perkara
s.e)

11. TAMPIRAN 81
CARTAATIRAN KERJA
BAGI KETUA JABATAN DALAM U RUSAN PEMANGKUAN PENGETUA/GURU BESAR
GRED DGs2lDGAt4lDGAt2
SEKOLAH MENENGAH DAN RENDAH NEGERI PERAK
Log masuk ke Sistem ePangkat
menggunakan No. Kad Pengenalan
dan Kata Laluan Ketua Jabatan
Klik - Modul Guru Besar/Pengetua/
Ketua Bahagiail
Klik - Senarai iklan pemangkuan
Carian iklan:
l. Tahun 2013
ll. Pilih iklan belum ditutup
Klik - Cari
Pilih iklan pemangkuan Pengetua/Guru
Besar yang berkaitan
Klik - lklan tersebut
Nama pemohon akan terpapar pada
iklan urusan pemangkuan tersebut
dan semak semua maklumat
perkhidmatan melalui modul semakan
dan pastikan semua maklumat
lengkap dan betul
Kembali kepada nama pemohon
Klik perkataa n'kemaskini'
Status : Pilih disahkan
Ulasan : Diperaku
Klik - hantar

12. Untuk tujuan semakan
Klik - perkataan laporan yang terdapat
sebelah kanan paparan utama
ePangkat
Pilih iklan pemangkuan Pengetua/Guru
Besar yang berkaitan
Klik - Cari !
Cetak laporan ters€but untuk rekod
sekolah.

13. NAMA PEGAWAI
NO. KAD PENGENALAN
TARIKH LAHIR UMUR:
JANTINA NO. HP PEGAWAI:
KOD SEKOLAH
NAMA DANALAMATSEKOLAH
JAWATAN SEKARANG
ICONTOH : PENOLONG PPD/GURU
KANAN MATA PELAJARANI
GRED
SEKARANG
TARIKH MUIA MEMEGANG
JAWATAN
TEMPOH PENGATAMAN
MEMEGANG JAWATAN
TARIKH LANTIK DG41
TARIKH SAH DG41
TARIKH NAIK PANGKAT DG44
TARIKH NAIK PANGKAT DG48
TARIKH LUTUS
PROGRAM NPQH
TARIKH tUtUS
PROGRAM NPQEL
tNPT 2010: 20tt: 20L2:
TARTKH TULUS HARTA (TAHUN 2010 DAN KE ATAS)
TATATERTTB - BTT/TT UIKA DArAM pROStDtNG
TATATERTIB SIIA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITANI
LAMPTRAN C (PENGETUA)
URUSAN PEMANGKUAN PENGETUA GRED DG48 KE DG52
Adalah disahkan semua butiran adalah betul.
Tandatangan
(Pengetua)
Cop Rasmi
Tarikh
o Sila tanda y' mengikut Bidang

14. NAMA PEGAWAI
NO. KAD PENGENALAN
TARIKH LAHIR UMUR:
JANT!NA NO. HP PEGAWAI:
KOD SEKOLAH
NAMA DANALAMATSEKOLAH
JAWATAN SEKARANG
ICONTOH : PENOLONG PPD/GURU
KANAN MATA PELAJARAN]
GRED
SEKARANG
TARIKH MUIA MEMEGANG
JAWATAN
TEMPOH PENGALAMAN
MEMEGANG JAWATAN
TARIKH LANTIK DGA29
TARIKH SAH DGA29
TARIKH NAIK PANGKAT DGA32
TARIKH tUtUS
PROGRAM NPQH
TARIKH LUTUS
PROGRAM NPQET
LNPT 2010: 20tL: 20l2z
TARTKH tUtUS HARTA (TAHUN 2010 DAN KEATAS)
TATATERTTB - BTT/TT UIKA DALAM pROStDtNG
TATATERTIB SILA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITANI
LAMPIRAN Cl (GURU BESAR)
URUSAN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA32 KE DGA34
Adalah disahkan semua butiran adalah betul.
Tandatangan
(Guru Besar)
Cop Rasmi
Tarikh
o Sila tanda y' mengikut Bidang

15. NAMA PEGAWAI
NO. KAD PENGENALAN
TARIKH LAHIR UMUR:
JANTINA NO. HP PEGAWAI:
KOD SEKOLAH
NAMA DANALAMATSEKOLAH
JAWATAN SEKARANG
ICONTOH : PENOLONG PPD/GURU
KANAN MATA PELAJARAN
GRED
SEKARANG
TARIKH MUIA MEMEGANG
JAWATAN
TEMPOH PENGATAMAN
MEMEGANG JAWATAN
TARIKH LANTIK DGA29
TARIKH SAH DGA29
TARIKH tUtUS
PROGRAM NPQH
TARIKH tUtUS
PROGRAM NPqET
LNPT 2010: 20tt: 2012:
TARTKH TULUS HARTA (TAHUN 2010 DAN KE ATAS)
TATATERTTB - BTT/TT UIKA DArAM pROStDtNG
TATATERTIB SltA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITANI
LAMPIRAN C2 (GURU BESAR)
URUSAN PEMANGKUAN GURU BESAR GRED DGA29 KE DGA32
Adalah disahkan semua butiran adalah betul.
Tandatangan
(Guru Besar)
Cop Rasmi
Tarikh
o Sila tanda V mengikut Bidang

16. LAMPIRAN B
( Pin. 2/2013)
BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAII
BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM
A. BIODATA
lDiisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan
berkaitanl
l. Nama:
2. No Kad Pengenalan:
3. Umur: [Tlr** [T] Bulan (padatarikhpemeriksaan)
4. Jantina:
|-]
Letaktf]Perempuan
s. Bangsa:
l_l
vrauvu
[-lcir" l-lroaiu [*lruin-ruin(silanyatakan):
raraf Perkahwinan:
[-l
Bujang
l_l
rertatuin
[-l
lan<lalouaa
7 - Alamat Kediaman:
8. Alamat Tempat Kerja:
9. Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini):
Nama Jawatan Kementerian/ Jabatan Tempoh
10. Sejarah Perubatan:
a. Penyakit Mental (Mental illness)
trb Lainlain (sila nyatakan) (Others, please specifi)

17. I l. Sejarah Pembedahan:
Jenis Pembedahan/ Qype of surgery)
a.
b.
c.
Tahun
12. Sejarah Merokok:
fl riour.Merokok (Nonsmokers)
tt
(ex-smoker)
13. Sejarah Alahan (Allergt):
i. Ubat-ubatan: a.
(Medicine) c.
ii. LainJain a.
(Others) c.
14. Sejarah Keluarga:
(Heisht)
b.
d.
a. Penyakit Mental (Mental illness)
b. Kanser (Cancer)
c. Kencing Marus (Diabetes Mellitus)
d. Darah tinggi (Hypertension)
e. Sfok (Strole)
f. PenyakitJantung (Heart disease)
e. Lainlain (sila nyatakan) (Others, pleases specifi)
]reight)
b.
d.
B. PEMERIKSAAI FIZIKAL (untuk diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
l.
Indeks Jisim Tubuh (BMI):
ru
kdm22. BMI <18.5 (kurang berat badan)
BMI 18.5-24.9 (normal)
BNn 25-29.9 (lebih berat badan)
BMI > 30 ftegemukan / obes)

18. 3. Penglihatan
(Vision):
Kadar Nadi (Pulse rote) : lmin Rentak (Rhythm'):
Tekanan Danh (Blood Pressure ): sistolik mm/tlg
diastolikmm/Hg
Pemeriksaan Klinikal Payudara: Biasa (Normat) I Luar Biasa (Abnormal)
(C I inical Breast Examination)
Pap smear:
C. UJIAII MAKMAL
1. Glukosa Darah:
atau;
2. Serum Lipid:
Nota: Jalankan ujian lanjut jika diperlukan.
D. Catatan
Rawak (Random) mmoVl
Pvxa(Fasting) mmoVl
Total Cholesterol mmoVl
Mata Kanan
(Risht Eye
Mata Kiri
(Left Eye)
Dengan Kaca Mata
(With slasses
6l Dengan Kaca Mata
(With glasses)
6t_
Tanpa Kaca Mata
(llithout elasses
6t_ Tanpa Kaca Mata
(Wthout slasses
6t_
Tandatangan
Pemeriksa: Tarikh:
Nama : Cop Rasmi:
nl

19. E. . PEMERIKSAA|I KESIHATAIT PERGIGIAN: (untuk diisi oleh Pegawai Peryigian)
Kesihatan pergigian yang baik / tidak memerlukan rawatan
Terdapat
tr
tr
tr
masalah pergigian:-
Infeksi
Kehilangan Gigi (tooth loss)
Tandatangan
Pemeriksa:
Nama :
KEPADA PIHAK YANIG BERKENAAN:
Dengan ini disahkan bahawa
Karies / Restorasi l-l ,"t- lain(others)
(sila nyatakan).
Periodontium
Tarikh:
Cop Rasmi:
(namapemohon)
No. Kad Pengenalan
kesihatanpada darijam
telah menj alani pemeriksaan
hinggajam
Tandatangan
Nama
No. Kad Pengenalan/
No. Pasport
Jawatan
No. PendaftaranMMC
Tarikh
Cop Rasmi
lv