Enfermedad Inflamatoria Intestinal Colitis ulcerativa tratamiento

1. Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Tratamiento

2. Colitis Ulcerativa

3. Definición
• Condición inflamatoria crónica
• Inflamación continúa de la mucosa del colon
sin granulomas en la biopsia
• Afecta recto y extensión variable del colon en
continuidad
• Curso con recaídas y remisiones
Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19:5–36

4. Tratamiento
Actividad
•Clínica y bioquímica
•Endoscópica
•Histológica
Distribución
•Proctitis
•Izquierda
•Extensa
Patrón de la
Enfermedad
•Frecuencia de recaídas
•Respuesta a medicamentos
previos
•Efectos adversos
•Manifestaciones
extraintestinales
Dignass A. J Cohns Colitis 2012; 6: 965-90

5. Basado en criterios clínicos y
bioquímicos
Truelove SC. Br Med J 1955; 2:1041–8
Fácil de aplicar a
pacientes ambulatorios
Define admisión para
tratamiento intensivo
Define desenlace (70%
de respuesta a terapia
intensiva) - Severa

6. Montreal
Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19:5–36

7. Endoscópicos

8. Score 0 1 2 3
Barón Normal:
• Mucosa mate
• Patrón de
ramificación
vascular claro
• No sagrado
espontaneo/toque
Anormal ,
No
hemorragica
Sangrado con
el toque, no
espontaneo
Sangrado
espontaneo y
toque
Schroeder Normal o inactivo Leve:
Eritema, leve
friabilidad,
↓patrón
vascular
Moderado:
Eritema marcado
Patrón vascular
ausente
Friabilidad,
erosiones
Severa:
Sangrado
espontaneo,
Ulceración
Feagan Normal Mucosa
Granular:
Patrón
vascular no
visible;
No friable;
Hiperemia
Mucosa friable;
No sangrado
espontaneo
Mucosa con
sangrado
espontaneo
Dignass A. J Cohns Colitis 2012; 6: 965-90

9. Travis SP. Gut 2012; 61: 535-42

11. Evaluación Histológica
Arquitectura
• Ramificación, distorsión y atrofia
de las criptas
• Irregularidad de la superficie
Anormalidades epiteliales
• Depleción de mucina
• Metaplasia de células de paneth
Inflamatorias
• ↑celularidad de la lámina
propia
• Plasmacitosis basal
• Agregados linfoides
• Eosinofilos en la lámina propia
Dignass A. J Cohns Colitis 2012; 6: 965-90

12. Histología
Actividad
Daño epitelial –
neutrófilos
Plasmacitosis
basal
Marcadores de
actividad
Predictores de
recaída
Nishio Y. Gut 2006;55:1760–7

13. Distribución
Extensión Macroscópica (Montreal)
Termino Distribución Descripción
E1 Proctitis Limitado al Recto
E2 Izquierda Distal a la flexura esplénica
E3 Extensa Proximal a la flexura
esplénica
Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19:5–36

14. Sigmoidoscopia + biopsia
• Colitis CMV
• Prolapso mucosa rectal
• Enf de Crohn
• Malignidad
• Sangrado Hemorroidal
Cultivo/microscopia –
Heces
• C. difficile
• Parasitos (amibiasis)
Torres J. Inflamm Bowel Dis 2012; 18:1356–63

15. Tratamiento según distribución y
severidad

16. Proctitis leve o moderada
• Mesalazina tópica
• OR vs placebo
• Remisión sintomática 8.3 (8 ensayos, 95% IC 4.28 a 16.12; p<0.00001)
• Remisión Endoscópica 5.3 (7 ensayos, 95% IC 3.15 a 8.92; p<0.00001)
• Remisión Histológica 6.3 (5 ensayos, 95% IC 2.74 a 14.40; p<0.0001).
• Supositorios > Enemas
• Dosis > 1 gr día – No > respuesta
• 1 vez día = dosis divididas
Marshall JK. Cochrane Database Syst Rev 2010
Lamet M. Dig Dis Sci 2011; 56:513–22.

17. Proctitis Leve o moderada
• Mesalazina tópica > esteroides tópicos
• Remisión sintomática (OR 2.42, 95% IC 1.72–3.41)
• Remisión Endoscópica (OR 1.89, 95% IC 1.29–2.76)
• Remisión Histológica (OR 2.03, 95% IC 1.28–3.20).
Esteroides tópicos – Segunda línea en
intolerantes a mesalazina tópica
Marshall JK. Gut 1997;40: 775–81

18. Colitis Izquierda/leve o moderada
Combinación mesalazina oral y tópica > oral o tópica separadas
Enemas
• Enemas en espuma no inferior a enema liquido
• Enema bajo volumen (mejor tolerado) = alto volumen
Oral
• mesalazina mejor tolerada/ sulfasalazina
• mesalazina 3 gr/día vs 1 gr TID - remisión a 8s (86% vs 73%; p=0.0298)
• MMX mesalazina trial – No beneficio adicional/8 s de 4.8g/día vs 2.4 g/día
Mesalazina oral 1 vez al día
Dosis de al menos 2 g/día
Regueiro M. Inflamm Bowel Dis 2006; 12:979–94.
Kamm MA. Gastroenterology 2007; 132:66–75.
KruisW. Gut 2009; 58:233–40.

19. Colitis Izquierda/leve o moderada
• Deterioro de los síntomas
• Sangrado rectal >10 a 14 días
• No alivio sostenido de los
síntomas a los 40 días
Corticosteroides orales
Dignass A. J Cohns Colitis 2012; 6: 965-90

20. Colitis Extensa Leve/moderada
mesalazina oral + topica
Ensayo de 116 pacientes
Mesalazina oral 4
g/día + mesalazina
1 g/día enema
(100mL)
Mesalazina oral +
enema placebo
Mesalazina oral y rectal remisión
a semana 8 - 64% vs 43% (p=0.03)
vs
Marteau P. Gut 2005; 54:960–5.

21. Colitis Extensa Leve/moderada
Falla en la
respuesta o
recaída
Prednisolona
oral
prednisolona 40 mg/día – 1 semana
↓5 mg/día c/semana – 8 semanas
Cursos < 3 semanas - >recaída
Dosis < 15 mg día – no efectivas
Dignass A. J Cohns Colitis 2012; 6: 965-90

22. Ordás I.Lancet 2012; 380: 1606–19

23. Ordás I.Lancet 2012; 380: 1606–19

24. Colitis Severa/Cualquier extensión
• Condición que amenaza la vida
• 18.8% ataque inicial
• 17.6% ataque severo en algún momento
• 1933- mortalidad 75% en 1er año de
presentación
• 1950s- mortalidad 7%- con esteroides vs 24%-
placebo
• 2008 – UK- mortalidad 2.9%- colitis aguda severa
Truelove SC. Br Med J 1955; 2:1041–8.
Turner D. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:103–10.
Jakobovits SL. Br Med Bull 2005; 75:131–44

25. Diarrea y sangre ≥6/día
+ cualquiera
• Taquicardia >90
• Fiebre > 37.8 C
• Hb < 10.5 g/dL
• VSG > 30 mm/h
Hospitalización
Metilprednisolona 60 mg/24 H o
Hidrocortisona 100 mg 4 v/día por
7 a 10 días
• Susceptibles a psicosis por
esteroides
• Osteoporosis concomitante
• Diabetes con pobre control
Monoterapia con ciclosporina 2
mg/Kg/día
RosenbergW. J Clin Gastroenterol 1990; 12:40–1.
Van Assche G. Gastroenterology 2003; 125:1025–31

26. Esteroides
Revisión sistemática 32
ensayos- 1991 pacientes
entre 1974 y 2006
Respuesta 67% (IC 95% 65 -69%)
Colectomia 29% (IC 95% 28 -31%)
Mortalidad 1% (IC 95% 0.7 – 1.6%)
Turner D. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:103–10.

27. Medidas adicionales
• Prevenir deshidratación e imbalance de electrolitos
• Sigmoidoscopia flexible y biopsia
• Confirmar Dx/excluir CMV
• Cultivos de heces y toxinas para C. difficile
• Profilaxis subcutánea para Tromboembolismo
• Soporte nutricional
• Enteral vs Parenteral – Complicaciones (9 % vs 35%)
• Suspender Anticolinérgicos , antidiarreicos, AINES, opioides
• precipitan dilatación colonica
• Terapia tópica (mesalazina o corticoides ) si es tolerada
• Transfusión – mantener Hb entre 8 y 10 g/dL
Dignass A. J Cohns Colitis 2012; 6: 965-90

28. Colitis severa refractaria a esteroides
Intravenosos
No Respuesta al 3er día
Terapia de segunda línea
Ciclosporina vs Infliximab
Ciclosporina
73 pacientes- 2 mg/Kg/día vs 4
mg/Kg/día
Respuesta/día 8 (83% vs 82%)
Colectomia (9% vs 13%)
Respuesta 76 a 85% - Evita
Colectomia a corto plazo
88% - colectomia a 7 años
Infliximab vs placebo
Tasa de Colectomia a 3 años
50% vs 76%
Van Assche G. Gastroenterology 2003;125:1025–31
Gustavsson A. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:984–9.

29. Pacientes con Colitis severa sin respuesta a Esteroides IV
Ciclosporina 2 mg/Kg/día por 1 semana – 4 mg/Kg/día oral por 98 días vs
Infliximab (5 mg/Kg días 0, 14, 42)
Azatioprina a los 7 días - Respondedores
115 pacientes – 58 Ciclosporina – 57 – Infliximab
Falla de tratamiento 60% Ciclosporina vs 54% Infliximab
Eventos adversos 16% Ciclosporina vs 25% Infliximab
Ciclosporina no es más efectivo que
Infliximab en Colitis ulcerativa severa
refractario a esteroides IV
Laharie D. Lancet 2012; 380: 1909 -15

30. Colectomia
• Hemorragia exanguinante
• Perforación
• Carcinoma documentado o fuertemente sospechado
• Colitis severa o megacolon toxico sin respuesta a terapia
medica máxima IV
• Síntomas crónicos refractarios a terapia medica máxima
Dignass A. J Cohns Colitis 2012; 6: 965-90

31. Ordás I.Lancet 2012; 380: 1606–19

32. Tratamiento según el curso de la
enfermedad

33. Colitis Ulcerativa Dependiente de
esteroides
Tiopurinas – 1er elección – Pacientes con
recaída cuando esteroides son retirados
Azatioprina > Mesalazina – Remisión Clínica y
endoscópica
72 pacientes – Azatioprina 2 mg/Kg/día o mesalazina 3.2 g/día
+ prednisolona 40 mg /día
Azatioprina 53% - remisión clínica y endoscópica libre de
esteroides/ 6 meses vs 21% (OR 4.78, 95% CI
1.57–14.5)
Tiopurinas – 1er elección – Pacientes
con recaída cuando esteroides son
retirados
Ardizzone S. Gut 2006;55:47–53

34. Colitis Ulcerativa refractaria a
esteroides orales
• UC-SUCCESS
• Remisión libre de esteroides – semana 16
• Monoterapia con azatioprina – 24%
• Monoterapia con infliximab – 22%
• Infliximab + azatioprina – 40%
Panaccione R. J Crohns Colitis 2011;5:13
Combinación de Azatioprina y Anti TNF

35. Modelo Step Up
Colectomia
Anti TNF α
Inmunomoduladores
Corticosteroides
5 aminosalicilatos

36. Enfermedad de Crohn

37. Pronostico
• 50% - complicación intestinal después de 20 años
• Solo 10% tienen prolongada remisión clínica
• Incidencia anual de admisión al hospital 20%
• 50%- requieren cirugía a los 10 años
• Riesgo de recurrencia PostQx – 44 a 55% a los 10 años
Peyrin-Biroulet L, Am J Gastroenterol 2010; 105: 289–97.

38. Elección de la terapia
Localización anatómica
Severidad de la enfermedad
Objetivo de la terapia
• Inducción
• Mantenimiento

39. Definición de severidad
Asintomático en
remisión CDAI <150
Leve a moderada
(CDAI 150 a 220)
Moderada a severa
(CDAI 220 a 450)
Severa/fulminante
(CDAI > 450)
Asintomático
espontáneamente o
después de manejo
médico o Qx
Paciente
ambulatorio
Tolera dieta oral
sin:
Deshidratación
Toxicidad
Dolor abdominal
Masa,
obstrucción
>10% de ↓peso
Falla a la terapia
leve a moderada
o
Síntomas –
fiebre, ↓peso,
dolor abdominal
Nausea o vomito
o anemia
Ambulatorio –
síntomas
persistentes con
agentes biológicos o
GC convencional
Fiebre alta, vomito
persistente,
obstrucción
intestinal, irritación
peritoneal, caquexia
o absceso
Lichtenstein GR, Am J Gastroenterol. 2009;104:465

40. Definición de severidad
Best WR. Gastroenterology1976;70:439-44

41. Leve/ileocecal
Seow CH, Cochrane Database Syst Rev 2008
Luego de 8 semanas de tratamiento – inducción de la remisión
budesonida vs placebo (RR 1.96, IC 95% 1.19 a 3.23)
budesonida vs mesalasina (RR 1.63, IC 95% 1.23 a 2.16)
budesonida vs esteroide convencional (RR 0.86, IC 95% 0.76 a 0.98)
Budesonida vs esteroide convencional - Enf severa (CDAI >300) (RR 0.64, IC 95%
0.28 a 0.95)
Budesonida vs esteroide convencional - Efectos adversos (RR 0.64 , IC 95% 0.54 a
0.76)

42. Leve/ileocecal
Budesonida 9 mg día por 3 a 6 meses es
la elección en inducción de la remisión
Dignass A. JCrohns colitis 2010; 4: 28-62
Remisión del 51 a 60 % en 8 a 10
semanas

43. Moderada - severa/ileocecal
Inducción de la remisión
Prednisolona 40 a 60 mg/día
Metilprednisolona 32 a 48 mg día
2 a 3 semanas antes de iniciar destete – destete temprano ↑recaídas
Destete gradual 5 mg/semana – después de 3 a 4 semanas
Mantenimiento de la
remisión
Análogos de tiopurinas
Azatioprina 2 a 2.5 mg/Kg/día
6-mercaptopurina 1 a 1,5 mg/Kg/día
Iniciar junto a GC
Respuesta inicia a los 3 a 6 meses
Baran B. ISRN Gastroenterol 2013; 2013: 208073
Metotrexate 25 mg/semana IM
Intolerancia a análogos de tiopurinas
CI en embarazo o deseo de fertilidad

44. Ho GT. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:319–30

45. DHaens GR. Am J Gastroenterol 2011;106:199-212
Edad < 40 años
Estreches
Necesidad de
corticoides
Enfermedad perianal
Curso severo
> Beneficio de
terapia biológica

46. D'Haens G, Lancet 2008;371:660–7

47. Colombel JF,N Engl J Med 2010;362:1383-95

48. Terapia Top Down
Refractarios al manejo
convencional
Características de
mal pronostico
Enf Luminal y
fistulizante
Infliximab 5 mg/kg Infusión IV 0,2 y 6 semanas – Inducción
5 mg/kg cada 8 semanas – mantenimiento
Adalimumab – Inducción – 160 mg SC semana 0; 80 mg SC
semana 2
Mantenimiento – 40 mg cada 2 semanas
Certolizumab pegol Inducción- 40 mg SC semana 0,2 y 4
Mantenimiento – 40 mg SC – mensual
Baran B. ISRN Gastroenterol 2013; 2013: 208073

49. Severa/localizada
Obstrucción intestinal
Absceso o fistula
intraabdominal
Rx simple de abdomen
TAC o US
Consulta con cirugía
Tratamiento quirurgico
Drenaje Qx/radiologia
Antibioticos
Descartados
Corticosteroide IV
Terapia biológica
Refractario

50. Compromiso Gastroduodenal
Infrecuente 0.5 a 13%
Ulcera antro distal o duodeno – H. pylori negativa
90% remisión –corticosteroides
Refractario Anti TNFα
Baran B. ISRN Gastroenterol 2013; 2013: 208073

51. Compromiso colonico
1 er línea
Prednisolona o equivalente
Budesonida – no útil
Anti TNF α
Cirugía
refractario
refractario
Dignass A. JCrohns colitis 2010; 4: 28-62

52. Enfermedad fistulizante/perianal

53. Enfermedad fistulizante/perianal
Diagnostico
Examen rectal bajo anestesias
Resonancia magnetica
Ultrasonido anorectal
Drenaje Qx/radiologicoAbsceso
Fistula Antibióticos
Ciprofloxacina/metronidazol
3 a 4 meses
Baran B. ISRN Gastroenterol 2013; 2013: 208073
Alta recaída
Corticosteroides no
indicados

54. Sands BE. N Engl J Med 2004 ; 350 : 876 – 85

55. Enfermedad fistulizante/perianal
Baran B. ISRN Gastroenterol 2013; 2013: 208073

56. Objetivos
Reparación de la mucosa
(Mucosal Healing)
2007
• Ausencia de friabilidad,
sangre, erosiones y
ulceras
• Todos los segmentos
visualizados de la mucosa
intestinal
2010- Lichtenstein y
Rutgeerts
• Ausencia de toda
ulceración mucosa
• Microscópica y
macroscópica
Lichtenstein GR. Inflamm Bowel Dis 2010;16:338–346.
D’Haens G. Gastroenterology 2007;132:763–786.

57. Peyrin-Biroulet L. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 929-934

58. Conclusiones
• Tratamiento de CU - severidad, distribución y patrón de la
enfermedad
• Proctitis leve a moderada – mesalazina supositorios
• Colitis izquierda / colitis extensa leve/moderada - combinación
de mesalazina oral y tópica
• Colitis severa de cualquier extensión
• Esteroides sistémicos
• Ciclosporina IV o Anti TNF
• Colectomia
• Colitis moderada dependiente de esteroides – Azatioprina
• Colitis refractaria esteroides – Combinación de Azatioprina y
Anti TNF

59. Conclusiones
• E. Crohn leve localizada – 1er línea budesonida 9 mg
día
• E. crohn moderada a severa – corticosteroides
sistémicos como terapia de inducción y
mantenimiento con AZA o MTX
• Anti TNFα – refractarios, características de mal
pronostico, enf fistulizante.