Sesión Clínica Intercentros UGC Farmacia Granada

1. ROTACIÓN FARMACOCINÉTICA
Y NUTRICIÓN EN EL SERVICIO DE FARMACIA DEL
HOSPITAL DEL MAR
Cristina Lucía Dávila Fajardo
R4
HU San Cecilio
Granada

2. FARMACOCINÉTICA
OBJETIVO:
Individualización posológica/optimización de ttos farmacológicos a fin
de alcanzar max eficacia terapéutica con los min efectos adversos
CUANDO MONITORIZAR:
- Fcos índice terapéutico peq
- Fcos difícil valorar eficacia/toxicidad
- Variabilidad en comportamiento cinético
- Intervalo de concentración terapéutica definido

3. ACTIVIDADES REALIZADAS:
1-Determinación de las concentraciones séricas de fármacos
2-Interpretación de los resultados
3-Ajuste de dosis
4-Informes de la pauta a seguir
5-Seguimiento de los pacientes
6-Estudio de actividad asistencial mensual

4. 1-Determinación de niveles plasmáticos de fármacos:
Utilización de técnicas analíticas inmunofluorescencia (TDx®, IMx® y Architec®)
para la determinación de:
- Antibióticos: vancomicina, amikacina y gentamicina.
- Digoxina.
- Teofilina.
- Antiepilépticos: fenitoína, fenobarbital, valproico, carbamazepina.
- Inmunosupresores: metotrexate, tacrolimus, sirolimus, micofenolato.
Selección de pacientes y toma de muestras
Toma de muestras adecuada (teléfono, OM o en persona) el momento para
solicitar niveles plasmáticos y el horario idóneo de la extracción muestras y el
tipo de muestra según fármaco

5. Digoxina, teofilina, fenitoína, fenobarbital, ac. Valproico, vancomicina, tacrolimus, sirolimus
Antiepilépticos, MTX, digoxina, teifilina, vancomicina, gentamicina, amikacina

6. Servei de Farmacia –Hospital del Mar
IMAS
OBTENCIÓN DE MUESTRAS PARA DETERMINAR NIVELES
PLASMÁTICOS DE FÁRMACOS
FÁRMACO TIEMPO DE OBTENCIÓN
DE LA MUESTRA
Digoxina
Teofilina
1 muestra
Antiepilépticos: Fenitoína
justo antes de la dosis
Carbamazepina
Fenobarbital
Ac. valproico
Antibióticos:
Vancomicina Cmin (valle): justo antes la dosis
Cmax (pico): 1 hora después de finalizar la
perfusión de 1 hora
En administraciones múltiples diarias (cada 8-12 h):
Cmin (valle): justo antes de la dosis
Amikacina Cmax (pico): 30 min después de finalizar la
Gentamicina perfusión de 30 min
En administración única diaria (cada 24 horas):
1 muestra a las 10 horas del inicio de la perfusión
 Todas las muestras se extraerán en un tubo Vacutainer tapón rojo (sin
anticoagulante)
 Etiquetar todas las muestras con: NOMBRE DEL PACIENTE, FÁRMACO A
DETERMINAR Y MOMENTO DE LA EXTRACCION DE LA MUESTRA
 Evitar tª ambiente, entregar la muestra lo antes posible al Servicio de
Farmacia o en caso contrario guardar en nevera
Para consultas:
Mónica Marín. Servicio de Farmacia: extensión:3156

7. 2- Interpretación de los resultados
Para interpretar los niveles plasmáticos: información: datos se recogen
en una ficha del paciente: edad, sexo, peso, altura.
- Indicación del tratamiento (en determinadas ocasiones el RT depende de la
indicación):
• Digoxina: si se trata de IC o de arritmia por FA.
• Antiepilépticos: en mono o politerapia .
• Antibióticos: localización de la infección y mo
- Inicio del tratamiento y/o cambios de dosis.
- Pauta: dosis, frecuencia y vía de administración.
- Hora de la última administración.
- Hora de la extracción de la muestra: depende del fármaco y pauta
- Alt. fisiopatológicas : IR, diálisis, vómitos, edemas, malnutrición, tratamiento
- Aparición de efectos que sospechen toxicidad.

9. ANTIBIÒTIC PAUTA INDICACIÓ MARGE TERAPÈUTIC PK/PD
Administració ITU
convencional Sinèrgia al ttx de endocarditis* Cmin = 0,5-2 mcg/mL
GENTAMICINA c/8 - 12h (exc. S. bovis i S. viridans) Cmax = 6-12 mcg/mL
Sinèrgia al ttx d'osteomielitis
Ampli interval Resta d'indicacions Cmin < 0,5 mcg/mL
c/24h Endocarditis* per S. bovis i S. viridans Cmax = 10 - 16 mcg/mL Cmin: eliminació (freqüència).
(si neutropènia: 20 - 25 mcg/mL) Cmax: eficàcia (dosi); imprescindible per ajust
Administració ITU Cmin = < 2 mcg/mL
AMIKACINA convencional Cmax = aprox 20 mcg/mL
c/12 (dosi baixa)
Ampli interval Resta d'indicacions Cmin < 1 mcg/mL
c/18-24h Cmax = 35-50 mcg/mL
(si neutropènia: 45-50 mcg/mL)
Sepsis, bacterièmia, ITU Cmin = 10-15 mcg/mL CMI vanco > 1,5: recomanar canvi ATB.
VANCOMICINA Cmax = aprox 30 mcg/mL
Administració Pneumonia (líquid pleural), Cmin: eficàcia i toxicitat; imprescindible
convencional ferida quirúrgica, úlcera cutània, Cmin = 15-20 mcg/mL per ajust.
c/12-8h infecció abdominal (líquid peritoneal) Cmax = 30-45 mcg/mL
Max 1 g cada 8h en perfusió intermitent, si
Cmin = 20-25 mcg/mL cal dosis superiors, recomanar BPC.
Osteomielitis (líquid sinovial), endocarditis Cmax = 30-45 mcg/mL
meningitis BPC: si dosi de vanco > 2g, cal diluir en 500 mL
Qualsevol de les anteriors, sempre que de SF o SG.
Perfusió contínua la pauta de vanco per obtenir nivells Css aprox 20 mcg/mL
(BPC) terapèutics requereixi dosis > 1g cada 8h.
* Ttx endocarditis amb gentamicina:
S.viridans i S.bovis: 3mg/Kg/24h
Resta (S.aureus…): 1mg/Kg/8h

10. Una vez determinado el nivel plasmático se contrasta con el nivel esperado.
Si este valor no concuerda, se busca la posible causa que explique esta variación
(problema en la técnica analítica, obtención de la muestra de manera incorrecta,
alguna patología o fármaco concomitante que no se hubiera tenido en cuenta en un
inicio, o cualquier otro motivo que pudiera explicar la variación)

11. 3- Ajuste de dosis y pauta
Con el nivel obtenido se realiza un estudio FC de dicho paciente.
Todos estos datos se introducen en un programa informático de ajuste
de dosis (PKS®), con el que se pueden simular pautas de tratamiento y los niveles
esperados.
Posteriormente, se elige la pauta más idónea, tanto para el paciente como para la
administración por parte de enfermería.
4- Informes FC
Todos estos datos se comentan por escrito en un informe FC

12. 5- Seguimiento de todos los pacientes a los que se les realiza
monitorización FC:
En los días sucesivos se realiza el seguimiento del paciente, hasta la finalización
del tratamiento o alta del paciente. En caso de que aparezca algún parámetro que
pueda modificar las concentraciones del fármaco, se contacta de nuevo con
el médico, con el fin de solicitar nuevos niveles plasmáticos o realizar
directamente un ajuste de la dosis.
Casos especiales (antibióticos): se realiza un seguimiento de todos los pacientes
hospitalizados con aminoglucósidos y/o vancomicina.
Se controla su función renal y si se cree necesario, se sugiere que se soliciten
niveles plasmáticos y un mayor control por el Servicio de Nefrología.

13. CASOS CLÍNICOS CINÉTICA
CASO 1
Datos personales: hombre de 95 años, 80 kg
Diagnóstico infeccioso: infección respiratoria NIH
Microbiología: esputo positivo a P.Aeruginosa (inicialmente sensible a todo, a
los días aparecen sólo S a Amika, Colistina y Ceftazidima
Tratamiento: Inicical: Amikacina 300 mg/24h +Cefta 1g/8h
Función renal: ClCr: 30 ml/min
MENSA
Neumonía en paciente anciano: Amika y Ceftazidima
Ajuste de Amika: ClCr: 9-12 mg/kg/día: 720-1200 mg/día
AJUSTE PKS
Niveles: Valle: 9.5 mcg/ml. Tóxico
Pico : 30 mcg/ml. Demasiado bajo.
Recomendación: Niveles considerados tóxicos e infraterapéuticos.
Se realiza el ajuste con el PKS a la dosis de 700mg/72h consiguiendo
un Pico: 45 y valle: 1.5 e iniciando la siguiente dosis el dia siguiente
cuando el valle será aprox de 2.
Dada la sensibilidad de la Pseudomonas, si la evolución clínica no es
favorable se recomienda substituir por Colistina IV

14. NUTRICIÓN PARENTERAL
 Es el aporte de nutrientes al organismo por vía venosa.
 Debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la
homeostasis del organismo: energía, proteínas, minerales, vitaminas y
oligo-elementos.
 Se puede realizar por vía periférica (vena periférica) o por vía central
(vena central).

15. OBJETIVOS
 Objetivo general:
 Administración exógena de energía, minimizar el catabolismo
proteico, compensar la pérdida de masa celular corporal
(masa proteica), evitar un déficit de ácidos grasos
esenciales, vitaminas y elementos traza, así como mantener
el balance de fluidos y electrolitos.
 Objetivos específicos:
 Balance energético.
 Balance proteico (balance nitrogenado) (BN).
 Ácidos grasos esenciales.
 Balance de fluidos y electrolitos.

16. INDICACIONES
 Indicaciones exclusivas y/o prioritarias:
 Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo.
 Postoperatorio inmediato de cirugía mayor digestiva.
 Complicaciones del postoperatorio.
 Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico.
 Necesidad de reposo del tubo digestivo.
 Pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal.
 Otras.
 Intolerancia o no mejoría clínica con la nutrición enteral
 Coadyuvante de la quimio y radioterapia
 Desnutrición severa tipo kwashiorkor
 Politraumatizados con trauma abdominal asociado.
 Estados hipercatabólicos graves.
 Reposo intestinal real o programado por más de cinco días

17. PRIMER PASO: VALORACIÓN NUTRICIONAL
 VALORACIÓN CLÍNICA
 VALORACION DE LA COMPOSICION CORPORAL
 Métodos primarios:
 Valoración de peso (IMC) y estatura
 Aspecto físico del enfermo
 Valoración de las reservas de grasa
 Valoración proteica
 Medidas antropométricas: (teórico)
 Pliegues cutáneos
 Circunferencia del brazo
 Parámetros bioquímicos:
 Creatinina: indicador de masa muscular
 Balance nitrogenado: estimación del balance proteico
 Proteínas plasmáticas: alb y prealb
 Linfocitos

19. SEGUNDO PASO: Calcular Requerimientos Calóricos:

20. TERCER PASO: Calcular requerimiento de Líquidos

21. CUARTO PASO: Calcular la distribución de Calorías
 Aporte de carbohidratos:
 No exceder 7g/Kg/día
 La glucosa es bien tolerada a dosis de 2-3 mg/Kg/min
 Fórmula: GCT x K
3,4
K: 0,40 en mantenimiento, anabolismo.
0,50 en cuadros sépticos, insuf. Hepática.
0,30 en insuficiencia respiratoria.

22. Aporte de Lípidos:
 Mediante la fórmula: Cal x K
9
K: 0,40 en mantenimiento, anabolismo.
0,50 en cuadros sépticos e IH.
0,30 en insuficiencia respiratoria.

23. Aporte de Proteínas:

24. Vitaminas y Minerales:

25. Cómo diseñan una NP

30. Diagnostico: Hemorragia digestiva baja, resección yeyunal parcial

31. SMOFKABIVEN: NP diseñada
Aporte energético: 2200 Kcal Aporte energético: 1950 kcal
Volumen: 1970 ml Volumen: 2235 ml (-1000ml sueros)
Aa: 100 g Aa: 69 g
N2: 16 g HC: 229g
HC: 250 g Lípidos: 86 g (aceite oliva)
Lípidos: 75 g (aceite soja/aceite oliva/w-3) Electrolitos:
Electrolitos:
Na+: 80 mmol Na: 100 meq
K+: 60 mmol K: (40 meq sueros) + 60 meq
Mg++: 10 mmol Mg++: 10 mmol
Ca++: 5 mmol Ca++: 5 mmol
PO43-:25 mmol PO43-:25 mmol
Varón, 54 años, 1,63 m, 69 kg, hipoalbuminemia