Sesiones clínicas de la UGC de Farmacia

1. NUTRICION
PARENTERAL EN
PEDIATRIA
Susana Belda Rustarazo
H.U. San Cecilio

2.  Indicaciones de la NP
 Vías de acceso
 Pasos para prescribir una NP
- Cálculos de los requerimientos energéticos
- Requerimientos de aas, lípidos y glucosa
- Requerimientos de agua y electrolitos
- Requerimientos oligoelementos y vitaminas
 Compatibilidad de fármacos y NP
 Complicaciones y controles

3. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
Paciente que
requiera ayuno RNPT especialmente
absoluto en prematuros
durante un extremos
periodo ≥ 5 días No sea posible la vía
enteral, con una ingesta
<50% de sus necesidades
durante 7 días o antes si ya
era un paciente desnutrido.

4. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
RNPT especialmente
en prematuros vía enteral
extremos
 Inmadurez anatómico-funcional
 Incrementos limitados por riesgo de enterocolitis necrosante.
La administración debe ser en las
primeras 12-24h de vida
Glucosa + aa + Ca
AGA Technical Review on Parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;121:970-1001.

5. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
¿Hasta cuándo?
Adecuada transición a la NE
2/3 de los
requerimientos
nutricionales
estimados
No impide el uso concomitante de la vía enteral
conservar una mínima ingesta mantiene el trofismo
intestinal y disminuye la incidencia de complicaciones metabólicas
e infecciosas secundarias a la NP.

6. VÍAS DE ACCESO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
 Vía periférica: accesos venosos de corta duración
situados en venas subcutáneas.
- Osmolaridad < 600-800 mOsm (irritantación y flebitis)
- Aporte de nutrientes limitado a 0,6-0,8 kcal/mL
- Sólo como medida temporal:
Bajo requerimiento del paciente (complemento de la NE)
No se pueden lograr accesos venosos centrales.
 NP completa y/o prolongada,
 Desnutrición grave,
 IR oligo-anúrica, fallo cardiaco o restricción de líquidos,
 Necesidades de electrolitos elevadas
 Siempre que no se puedan lograr accesos periféricos.

7. VÍAS DE ACCESO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
 Vía central: NP completa siempre requiere de una vía
central
Permiten administrar grandes volúmenes de líquidos, soluciones
con mayor densidad calórica (1,0-1,2 kcal/mL) y osmolaridad
elevada sin riesgo de flebitis.
VÍAS DE ELECCIÓN: Se buscan
territorios de mayor comodidad en la
manipulación (generalmente los que drenan
al territorio de la vena cava superior.)
De elección: Subclavia, yugular externa,
yugular interna y femoral

8. PASOS PARA PRESCRIBIR UNA NUTRICION
PARENTERAL en PEDIATRÍA
 CALCULO DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS
 PROTEINAS
 HIDRATOS DE CARBONO
 LIPIDOS
 AGUA Y ELECTROLITOS
 VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

9. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
En pacientes con enfermedades que conlleven alto riesgo de
desnutrición y en los hospitalizados, el mejor método es el
cálculo del GER corregido por un factor que incluye la
actividad y el grado de estrés.
Requerimientos energéticos totales (kcal/día): GER x factor
Factor de multiplicación :
• 1,1 a 1,2 en niños con enfermedad
de moderada intensidad.
• 1,5-1,6 en situaciones graves

10. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Cálculo del GER
Ecuaciones predictivas
Schofield, OMS
Edad
Peso
más usado en la clínica actual

11. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Ecuaciones predictivas

12. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Peso
más usado en la clínica actual
• < 10 Kg: 100 kcal/kg
• 11-20 kg: 1000 kcal+ 50 Kcal por cada kg por encima de 10
• 20 kg: 1500kcal + 20 kcal por cada kg por encima de 20
Edad

13. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
PROTEINAS
Determina el resto LIPIDOS H. C.
del aporte calórico 25-40% 75-60%
12-16%
DISTRIBUCION CALORICA
Se recomienda 24-32Kcal no proteicas/gr de proteina

14. REQUERIMIENTOS
PROTEICOS

15. REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Síntesis proteica sin producir complicaciones hepáticas
y/o renales.
Catabolismo proteico inducido por el estrés y
el ayuno
El aporte proteico IV se administra en forma de soluciones de L-aminoacidos
libres o dipeptidos y aportan aproximadamente 4kcal/g.
Ademas de los Aa esenciales y de histidina, los RN por inmadurez hepatica
y/o renal, requieren tambien:
 Cisteína sustrato para el glutation y por ello tiene propiedades
antioxidantes
 Tirosina y Taurina Colestasis neonatal y prevenir la alteración
retiniana

16. REQUERIMIENTOS PROTEICOS
RECOMENDACIONES
Edad g/kg peso/día Límites
RNPT 1,5-4 2,5-3,5
RNT 1,5-3 2,3-2,7
2º mes a 3 años 1,0-2,5 2,0-2,5
3-5 años 1,0-2,0 1,5-2
6-12 años 1,0-2,0 1-1,5

17. REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Atención en RN prematuros, asegurar un aporte proteico
precoz
Mayor susceptibilidad a infecciones
Debilidad muscular
Déficits neurológicos irrecuperables
Shock metabólico
Aporte en exceso:
CONTROLES Hiperazoemia
Hiperamonemia
Acidosis metabólica

18. REQUERIMIENTOS
DE LIPIDOS

19. REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS
Deben formar parte de las soluciones de NP :
 Elevada densidad calórica
 Fuente de ácidos grasos esenciales
 Disminuyen la osmolaridad de la solución
 Evitan efectos negativos de la sobrecarga de glucosa.
Se recomienda:
- Soluciones al 20% menor elevación de lípidos plasm. y relación
TGC/fosfolípidos más adecuada.
- Uso de mezclas MCT/LCT o lípidos basados en el aceite de oliva:
Mejor perfil de estabilidad
Producen menor cantidad de peróxidos
Mejoran los niveles de vitamina E
Menor afectación de la función inmune

20. REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS
APORTES MÁXIMOS RITMO DE INFUSIÓN
Edad
g/kg peso/día (g/kg/hora)
Lactantes 3-4 0,13-0,17
Niños 2-3 0,08-0,13
• Infecciones graves (disminución de LPL)
REDUCIR LOS • Hiperbilirrubinemia neonatal (riesgo kernicterus)
APORTES
(0,5-1g/kg/día) • Trombocitopenia <100.000/mm3
• Insuficiencia hepática
• Enfermedades pulmonares
Administrar separadamente en Y, debido a la menor estabilidad de las
soluciones pediátricas

21. REQUERIMIENTOS
DE H.C

22. REQUERIMIENTOS DE H.C
Ppal fuente de energía
Se utilizan exclusivamente soluciones esteriles de D-glucosa
Responsable de gran parte de la osmolaridad de la solución
Dosis Inicial Dosis Máxima
Edad
g/kg/d g/kg/d
RNPT 6-12 16-18
Lactantes y niños
5-7 11-12
<2años
Resto edades 3-5 8-10

23. REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA
El ritmo de infusión debe ser progresivo y dependiente de la edad
RNPT Mayor susceptibilidad a hipo/hiperglucemia
Desnutrición grave Aporte muy progresivo para evitar
el Síndrome de realimentación.
Uso de Insulina
 Restringir a casos de difícil control de la hiperglucemia
 Administrarla en perfusión continua conectada en “Y” a la NP
 En RN administrar 0,02-0,04 U/kg/h poniendo especial cuidado en
preparar una dilución adecuada (hasta 0,05 a 0,2 unidades/mL).

24. Glucosa
Lípidos
1) Hiperglucemia retención hídrica y diuresis osmótica;
2) Aumento en la producción de CO2 con incremento del cociente
respiratorio (VCO2/VO2) y retención hídrica que pueden
inducir insuficiencia respiratoria en pacientes con función
pulmonar comprometida;
3) Esteatosis y alteración de la función hepática
4) Aumento del riesgo de infección

25. REQUERIMIENTOS DE AGUA
Se deben contemplar tres momentos especiales:
1) Fase de transición, inmediata al nacimiento (primeros 3-6 días):
oliguria seguida de poliuria, horas o días después, que finaliza cuando se
da la máxima pérdida de peso. (NATRIURESIS)
2) Fase intermedia, 5-15 días, en la que disminuyen las pérdidas
cutáneas, la diuresis se incrementa a 1-2 mL/kg/hora y disminuye la
excreción de sodio.
3) Fase de crecimiento estable que se caracterizada por un balance
positivo de agua y sodio paralelo al incremento ponderal.
ESPECIAL
ATENCION EN Persistencia del ductus arterioso, displasia
EL RN broncopulmonar y hemorragia intraventricular

26. REQUERIMIENTOS DE AGUA
• En el RN:

27. REQUERIMIENTOS DE AGUA
• A partir del mes:
Electrolitos >1 mes- 1 año >1 año- 12 años
Agua (mL) 100mL/Kg/día Holliday-Segar
(máx. 180mL)
 Sumar los requerimientos específicos y las pérdidas
(tener en cuenta la fluidoterapia y la medicación)
 Controles del aporte hídrico:
-Peso diario
-Osmolaridad Urinaria
-Densidad Urinaria
-Diuresis (1-4mL/Kg/h)

28. REQUERIMIENTOS DE AGUA: Situaciones especiales
Fiebre, Diarrea, Vómitos, Aspiración gástrica,
Glucosuria, Poliuria, Deshidratación,
Hiperventilación y Estados hipercatabólicos
Insuficiencia cardiaca, IR oligoanúrica,
Enfermedad respiratoria y Situaciones
que cursan con edema.

29. REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
Na+ K+
 Se pueden aportar como cloruro, acetato o fosfato.
 El uso de uno u otro dependerá del estado del niño.
 En acidosis se utilizara el acetato, ya que se transforma en bicarbonato en
el organismo (no añadir directamente a la NP ya que es inestable.)
Electrolitos >1 mes- 1 año >1 año- 12 años
/Kg/día /Kg/día
Sodio (mEq) 2-3 2-3
Cloro (mEq) 2-3 2-3
Potasio(mEq) 1-3 1-3
Tener en cuenta el ingreso de electrolitos por fármacos y por otras perfusiones

30. REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
Calcio y fósforo
Las cantidades de calcio y fósforo totales están limitadas por su solubilidad
(que dependen del pH de la fórmula) y de la proporción entre ambos.
Para conseguir una mejor retención fosfo-cálcica se recomienda una
relación calcio: fósforo molar de 1,1-1,3/1
Este problema se puede solventar con la utilización de
glicerofosfato sódico (único fosfato orgánico comercializado en
España)
Desventaja: Aporta 2mmol de Na+ por cada mmol de fosfato

31. REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS

32. REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS
limitar en caso de colestasis
Enfermedades renales
 En RNPT Prioritaria administracion (Especial Zn) debido a la
escasez de sus depositos y sus demandas para el crecimiento.

33. REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS
Los requerimientos óptimos en NP aún no han sido bien establecidos
Utilizar bolsas de
fotoprotección

34. Controversias...
 Heparina  puede presentar complicaciones: hemorragias,
trombocitopenia… No se recomienda el uso rutinario de la
heparina en la NP
 Carnitina No existe evidencia de que la incorporación
de carnitina aporte efectos beneficiosos, aunque tampoco
nocivos.
 Glutamina en estados catabólicos y para la prevención
de la atrofia intestinal del enfermo crítico
INTESTINO CORTO

35. Compatibilidad de fármacos con la NP
• No debería ser nunca una práctica habitual
• Errores por extrapolación de datos

37. COMPLICACIONES DE LA NP

38. COMPLICACIONES DE LA NP
Síndrome de realimentación
Desequilibrio de líquidos y electrólitos, intolerancia a H.C. y
déficit de vitaminas que ocurre en pacientes muy desnutridos
durante una realimentación rápida.
Estos rápidos cambios metabólicos pueden ocasionar graves
complicaciones que amenacen la vida.

39. COMPLICACIONES DE LA NP
Riesgo de aparición:
Reducir el aporte de líquido y de sodio.
Infusión continua de glucosa a un ritmo similar a la tasa de
producción endógena
Corrección lenta y progresiva de la hipopotasemia, hipofosfatemia
y la hipomagnesemia
Inicialmente aporte limitado de proteínas
Aporte suficiente de vitaminas y oligoelementos
Monitorización clínica y analítica estrecha

40. CONTROLES EN LA NP
La monitorización del paciente incluye:
Exploración física y constantes
Balance hídrico
Antropometría:
- peso diario
- Perímetro braquial y pliegues cutáneos cada 7-10 días
- Talla y perímetro craneal: semanal o mensual
Controles bioquímicos

41. Controles bioquímicos orientativos
Inicial Estabilidad
Glucosuria Cada 8-12h Cada 24h
Glucemia Cada 8-12h 2-3/semana
Electrolitos Cada 24h 1-2/semana
Hemograma Semanal Variable
Albúmina, prealbúmina Semanal Semanal
TG, Colesterol Semanal Cada 1-2 semanas
Transaminasas Semanal Cada 1-2 semanas
Balance nitrogenado Semanal Cada 1-2 semanas
Función renal Semanal Variable