Caso bioética. Limitación de Esfuerzo Terapéutico en paciente oncológico

1. BioBioééticatica
LimitaciLimitacióón den de
EsfuerzoEsfuerzo
TerapTerapééuticoutico
Componentes del grupo: - Mª Pino García Falcón
- Dulce Martín Villalba
- Bárbara Martín Giner
- Berta Sánchez Cedrés
- Mª Carmen Mateo Sánchez
- Marta de la Oliva Vélez Armas

2. Antecedentes Personales
Varón de 61 años, “Juan” con los siguientes :
§ Alergia al Cromo, fumador de 2 cajas cigarros /día y etilismo crónico
§ HTA
§ Hipotiroidismo
§ Ca. Laringe (02/04/2008) realizada laringuectomía + vaciamiento funcional bilateral y
recibió RT. Portador de Traqueostomía.
§ Ca. Epidermoide de Orofaringe irresecable (amígdala derecha y paladar blando
(20/12/12) ). Recibió 2 ciclos de QT con Carboplatino + 5FU siendo el último 21/03/2103, no
pudiéndose dar el 3 ciclo por neutropenia)
§ Portador de Gastrostomía desde 18/01/2013 por disfagia para sólidos y líquidos.
§ Ingreso Oncología 11/04/2013 por Síndrome confusional y desestiman tto Oncoespecífico,
sólo tto Paliativo.
El paciente está informado de su enfermedad por parte de CMF.
Quiere estar Siempre informado y autoriza que su pareja e hija también lo estén.

3. Antecedentes Familiares
§ Padres: vivos con 84 y 85 años, sanos
§ 4 hermanos: 3 varones y 1 mujer
§ Divorciado desde hace 28 años. Sin contacto alguno con esa
persona.
§ Se casó con Juana de 50 años con la que mantenía una relación
desde hace 25 años. Sin AP de interés, es ama de casa y no cobra
nada en la actualidad.
§ 1 hija: 29 años.
§ Convive con su pareja e hija, vive en una 1ª planta sin ascensor.
§ Trabajó de albañil, jubilado hace 4 años, cobra una pensión de
1.000 euros pero llega justo a final de mes porque pagan alquiler de
domicilio.

4. Tratamiento Domiciliario
§ Becozyme forte: 1-1-1 (por
gastro)
§ Benerva 300: 1-0-0
§ Eutirox 50: 1-0-0
§ Ranitidina 150: 1-0-0
§ Bisoprolol 5: 1-0-0
§ Rivotril 2 mg: antes de dormir
§ Fortecortin 4 ampollas: 1-0-0
§ Clexane 40 sc 1 /24 h
§ Haloperidol gotas: 25-25-25
§ Nutrison protein plus enteral
6 bolos de 250 cc.
§ Si dolor: adolonta solución 8
puff cada 6 u 8 horas
§ Si nauseas: primperan
jarabe 10 ml cada 8 horas.
§ Si estreñimiento: duphalac
máximo 1-1-1
§ Si agitación: haloperidol 25
gotas cada 30 mint. Hasta
control

5. Ingreso en U.C.P (05/05/2013)
§ EA: El paciente es traído al Servicio de Urgencias por su familia
por presentar sangrado, desde hace algunas horas, por
traqueostomía, boca y nariz mezclado con moco-flemas en
forma de coágulos en un principio y luego de manera líquida.
§ La familia comenta que no ha tenido que aumentar el
tratamiento pautado en consulta. No ha presentado dolor, no
vómitos, no agitación, no estreñimiento.

6. Exploración física
§ REG; caquéctico, eupneico, edema facial, palidez cutánea,
adormilado, portador de traqueostomía con cánula y port-a-
cath.
§ Sangrado escaso por boca, nariz y traqueostomía.
§ ACP: RsCsRs, no soplos, mvc sin ruidos sobreañadidos
§ ABD: blando, depresible,RHA presentes, no doloroso a
palpación, Portador de Gastrostomía.
§ No edemas en MMII ni signos de tvp, pulsos distales
presentes.

7. Hemorragia por Vías aéreas
Superiores
PLAN:
DIAGNOSTICO PRINCIPAL:

8. En planta de UCP
§ Tras varios días de ingreso se resuelve hemorragia con tratamiento médico.
§ En la visita de planta el paciente, a veces, está acompañado por su hija. No
ha precisado rescates por dolor, no disnea, refiere que está cómodo, a la EF
no signos de disconfort.
§ Se solicita traslado a CC.
§ Al 10º día aproximadamente hace una nueva Hemorragia de Vías Aéreas
Superiores en mayor cantidad que la previa. Ya el paciente se angustia y se
pone ansioso por la situación, pero no refiere dolor en ningún momento.
§ Se pone tratamiento médico nuevamente para ceder hemorragia y estado
ansioso. Se habla con paciente y se explica que ante hemorragia masiva
posibilidad de sedación. Entiende y acepta.
§ A la EF hemorragia en sábana por boca, nariz y traqueostomía mezclada con
mocos, mancha la almohada. No signos de disconfort, eupneico y tranquilo.

9. DDíía 16/05/2013:a 16/05/2013:
§ Aparente rotura del balón de gastrostomía. Se habla con RAVI quienes dada la
situación clínica del paciente, desestiman ponerla nuevamente. Recomiendan
retirarla y tapar con gasas.
§ Se decide suspender alimentación por gastrostomía y se cancela traslado a CC.
§ Se comenta a su hija, lo entiende.
DDíía 20/05/2013:a 20/05/2013:
§ El paciente continúa con sangrado escaso en sábana por boca, nariz y
traqueostomía. No ha solicitado tto de rescate por dolor ni agitación.
§ Acompañado por hija, aunque últimamente se pasa más tiempo en el pasillo que
en la habitación.
§ El paciente no refiere dolor, tranquilo. EF: no signos de disconfort
DDíía 25/05/2013a 25/05/2013::
§ Éxitus por fallo multiorgánico.

10. ““HECHOSHECHOS””
Problemas FundamentalesProblemas Fundamentales
1. ¿ Sedación por hemorragia ?
2. ¿ Alimentación?
3. ¿ Apoyo familiar ? ¿ Hija sobrecargada ? Impacto visual.
4. ¿Suspender la medicación que tiene de HTA,
hipotiroidismo…?
5. ¿ Suspender CC ? (Se había suspendido ya)
6. Subjetividad de los profesionales

11. “Valores en Conflicto”
§ Alimentación: Gastrostomía
§ Suspensión medicación previa LET
§ Anular CC
§ Sedación por Hemorragia
§ Planificación anticipada (rechazo del tratamiento)
§ Subjetividad Profesionales (médicos, enfermeras,..)

12. Limitación de esfuerzo
terapéutico
§ Es la retirada o la falta de inicio de medidas terapéuticas cuando
parece claro que son inútiles o fútiles porque lo único que hacen
es mantener la vida biológica, pero sin posibilidad de
recuperación funcional del paciente con una calidad de vida
mínima.
§ Incluye tanto la retirada de medidas de soporte vital como la no
iniciación de las mismas.
§ Ej: soporte transfusional, la ventilación asistida, la diálisis, antibióticos, la
alimentación e hidratación artificiales .
§§ Es la enfermedad la que produce la muerte del enfermo y noEs la enfermedad la que produce la muerte del enfermo y no
la actuacila actuacióón del profesional.n del profesional.

13. Sedación Paliativa
§ art.27.1: ‘‘El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del
paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su
obligación de aplicar las medidas adecuadas para con seguir el bienestar
del enfermo, aun cuando de ello pueda derivarse, a pesar de su correcto
uso, un acortamiento de la vida’’
Es la administración deliberada de fármacos, en la dosis y combinaciones requeridas,
para reducir la conciencia de un paciente terminal tanto como sea preciso para aliviar
adecuadamente uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento expreso y, si
esto no es factible, con el de su familia o representante.
Es la administración deliberada de fármacos, en la dosis y combinaciones requeridas,
para reducir la conciencia de un paciente terminal tanto como sea preciso para aliviar
adecuadamente uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento expreso y, si
esto no es factible, con el de su familia o representante.

14. El proceso de sedación paliativa o en la agonía
requiere:

15. La correcta prescripción de la sedación paliativa en la
agonía requiere:

16. § El consentimiento verbal se considera suficiente, quedando
siempre constancia del mismo en la HC.
§ Paciente no competente el consentimiento se debe realizar
en el siguiente orden:
A. 1º consulta al Registro de Instrucciones previas o
Voluntades Anticipadas.
B. En ausencia de Instrucciones previas, el equipo médico
debe valorar los deseos del paciente con la familia o los
allegados, considerando los valores y los deseos
previamente expresados.
C. En ausencia de b) se recomienda pactar la sedación con
la familia.

18. Planificación Voluntades
Anticipadas
§ No se trataría tanto de suscribir un documento de instrucciones
previas, que no siempre contemplan todas las situaciones, cuanto de
conocer el posicionamiento vital del paciente ante su propia
muerte.
Consiste en el diálogo abierto entre médico, paciente y
familiares, acerca de los deseos, expectativas y preferencias que
tiene el paciente sobre los cuidados que le gustaría recibir en
determinadas situaciones.

19. Beneficios

20. Rechazo al tratamiento
§ art. 2.3:‘‘el paciente o usuario tiene derecho a decidir
libremente, después de recibir la información adecuada, entre
las opciones clínicas disponibles’’.
§ art. 2.4:‘‘todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al
tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su
negativa al tratamiento constará por escrito”
§ art. 8.5: ‘‘el paciente puede revocar libremente por escrito su
consentimiento en cualquier momento’’.
Ley de autonomía del paciente.

21. Subjetividad de ProfesionalesSubjetividad de Profesionales
Tanto
enfermería
como equipo
médico
Tanto
enfermería
como equipo
médico

22. Bibliografía
§ Secpal (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)
§ Avances en cuidados Paliativos Marcos Gómez Sancho. Tomo III. 2003
§ Guía Ética Cuidados Paliativos, fundación de ciencias de la salud, 2006
§ Protocolo de practica asistencial, tratamiento de la demencia en fase paliativa,
Medicine 2007
§ Problemas éticos al final de la vida: ¿todo es eutanasia?, elsevier, 2009
§ Desasosiego o disconfortabilidad: ¿un síntoma refractario en la fase final de la
vida?, elsevier, 2009

23. Los que sufren no sonLos que sufren no son
los cuerpos; son laslos cuerpos; son las
personaspersonas