2. CASO CLÍNICO
Varón 62 años, profesor (jubilado).
HTA. No DM. No dislipemia. No otros AP de interés.
Tratamiento: enalapril 10 mg/24 horas.
Exfumador desde hace 3 años. Bebedor 1-2
cervezas al día.
Único episodio aislado de sangre roja con la tos
hace 1 día. No acompañado de esputo.
3. EXPLORACIÓN FÍSICA
BEG, COC. NH y NP. Eupneico en reposo.
TA 119/84. FC 88. Sat. O2 97%. Afebril.
ACR: tonos rítmicos sin soplos. MVC con algún
sibilante aislado en base pulmonar derecha.
ORL: orofaringe normal. Sin restos de sangrado.
Resto sin hallazgos.
5. Al interrogar al paciente ¿qué hecho NO
sería relevante?
A. Presencia de fiebre.
B. Presencia de dolor torácico.
C. Cuantificación del esputo.
D. Síndrome constitucional asociado.
E. Ingesta de alcohol en días previos.
6. ANAMNESIS
Antecedentes personales:
Enfermedades respiratorias.
Conectivopatías.
Trauma torácico.
Posibilidad de aspiración de cuerpo extraño.
Episodios previos de hemoptisis.
Dolor torácico pleurítico y disnea.
Toma de fármacos (anticoagulantes).
Hábito tabáquico.
7. ANAMNESIS
Características del episodio actual (tiempo de evolución,
clínica acompañante y VOLUMEN):
LEVE (esputo
hemoptoico)
< 20 ml/día
MODERADA
20 a 200 ml/día
MASIVA
> 600 ml/día o
> 200 ml/episodio
10. ¿Qué exploración es FUNDAMENTAL
realizar en un paciente de este tipo?
A. Exploración de fosas nasales.
B. Presencia de lesiones cutáneas.
C. Palpación abdominal.
D. Exploración de pulsos periféricos.
E. Búsqueda de adenopatías.
11. EXPLORACIÓN FÍSICA
Aspecto general y estado hemodinámico.
Auscultación cardiaca.
Auscultación pulmonar.
Exploración ORL (sangrado
nasal o cavidad oral).
12. ¿Qué signo iría a favor del diagnóstico
de hemoptisis y no de otro sangrado?
A. Boca séptica.
B. Melenas.
C. Anemia.
D. Sangre roja brillante.
E. Dolor abdominal.
14. ¿Qué prueba debemos solicitar primero
por ser la más rentable?
A. Estudio de coagulación.
B. Radiografía de tórax.
C. TAC torácico.
D. Cultivo de esputo.
E. Hemograma.
15. ¿Debemos solicitar broncoscopia a este
paciente?
A. No, porque el paciente está estable.
B. No, por no ser un sangrado abundante.
C. No, por no tener antecedentes de enfermedad
pulmonar.
D. Si, por tener más de 40 años.
E. Sí, hay que pedir broncoscopia a todas las
hemoptisis.
16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía de tórax (neoplasia, neumonía, ICC).
NORMAL 20-30% CASOS.
Analítica (hemograma + bioquímica + coagulación).
Gasometría arterial si SatO2 < 90%.
Prueba de Mantoux.
Cultivo de esputo.
Broncoscopia (diagnóstico 80% casos) TAC.
17. INDICACIONES DE BRONCOSCOPIA
1. Varón.
2. Mayor de 40 años.
3. Fumador activo o exfumador.
4. Más de una semana de sangrado.
5. Sospecha de malignidad.
6. Puede prescindirse si:
No fumador + < 40 años + episodio único + placa normal.
Hemotipsis recidivante + diagnóstico conocido + estable.
18. Ante un paciente estable, <40 años,
hemoptisis leve, fumador, Rx normal…
A. Remitir a urgencias para broncoscopia urgente.
B. Iniciar tratamiento y ver evolución.
C. Remitir a neumología y ver evolución.
D. Remitir a neumología para TAC.
E. Remitir a neumología para broncoscopia.
F. Una hemoptisis leve no requiere más estudios.
19. ACTUACIÓN ANTE PACIENTE CON
HEMOPTISIS
ATB EMPÍRICOCCEE NEUMO CCEE NEUMO DOMICILIO CCEE NEUMO
> 40 años
Fumador > 40 paq/año
Duración > 1 semana
AP tumor
Sdme. constitucional
20. ¿Qué le recomendarías a este paciente
hasta ser visto por Neumología?
A. Evitar AINEs.
B. Antitusígenos.
C. Líquidos fríos.
D. Mucolíticos.
E. Aerosoles.
Varón de 60 años, había sido profesor y actualmente estaba jubilado.
Hemoptisis: expulsión de sangre procedente de la vía aérea subglótica (generalmente, el pulmón o los bronquios) habitualmente con la tos.
En ocasiones puede confundirse con otros procesos que cursan también con expulsión de sangre por la boca, como la hematemesis (vómito con sangre, de origen abdominal) o los sangrados en el área ORL.
El primer paso en un paciente con sospecha de hemoptisis es la confirmación de la misma mediante una detallada anamnesis y exploración, descartando el origen del sangrado a otros niveles. La anamnesis siempre debe contener los siguientes datos:
CLASIFICACIÓN:
La clasificación de la hemoptisis se efectúa, a efectos prácticos, para cuantificarla y establecer su gravedad. Para cuantificar la hemoptisis, se le pide al paciente que recoja el sangrado durante unas horas para luego poder estimar el sangrado en 24 horas. Si no disponemos de ese tiempo, preguntaremos al paciente cuanto cree que ha sangrado, ofreciéndole ejemplos (¿como una cucharada? ¿Podría llenar medio vaso/un vaso?...). Una vez tengamos cuantificado el volumen, se clasificará como:
Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: 15-30ml/día. Se manifiesta como esputos con hebras de sangre o hemoptisis franca en determinadas ocasiones (al levantarse, tras un acceso de tos importante).
Hemoptisis moderada: hemoptisis franca, sangre pura, con un volumen entre 30 y 200ml/día. No presenta compromiso hemodinámico ni cardiorrespiratorio.
Hemoptisis masiva: hemoptisis aguda que amenaza la vida del paciente. Presenta un volumen de sangrado mayor a 600 ml/día o una velocidad superior a 150ml /hora. Cursa con compromiso respiratorio y/o hemodinámico.
Las infecciones respiratorias junto con las neoplasias de pulmón y las bronquiectasias representan las etiologías más habituales. La TBC sigue siendo una causa de hemoptisis muy importante. Tras realización de estudios, en 30-40%de los pacientes la causa de los pacientes permanece desconocida.
Infecciosa (40-60%): las infecciones son la causa más frecuente de hemoptisis, debido a la inflamación de la mucosa y edemas que puede provocar la ruptura de vasos sanguíneos superficiales. La causa más habitual es la bronquitis (causa más frecuente de hemoptisis en pacientes con radiografía de tórax normal), seguida por neumonía y tuberculosis. Otras: bronquiectasias, traqueítis, absceso pulmonar, infección micótica, etc.
Tumoral (20-30%): el sangrado provocado por los tumores puede ser debido a invasión de la mucosa con erosión de los vasos sanguíneos, por la propia naturaleza de la lesión (si está muy vascularizada) o por infección secundaria a obstrucción bronquial. El carcinoma bronquial primario es la causa más frecuente, siendo más raros los episodios de sangrado secundarios a metástasis pulmonares.
Cardiovascular (5%): el mecanismo más frecuente es el aumento de la presión venosa pulmonar. Suele ser debido a insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, estenosis valvular mitral o tromboembolismo pulmonar.
Traumática: traumatismo torácico, herida penetrante en tórax, contusión pulmonar...
Fármacos: AAS, anticoagulantes, cocaína, vinblastina.
Iatrógena: broncoscopia, intubación orotraqueal, radioterapia
Colagenosis/vasculitis: Sd Goodpasture, Wegener, enfermedad de Churg Strauss, LES, enfermedad de Schonleich Henoch, enfermedad de Behçet.
A continuación pasamos al examen físico….. Cuál de las siguientes exploraciones es fundamental realizar en la exploración de un paciente con hemoptisis?
Siguiendo con este mismo paciente, que ha presentado un sangrado leve y está estable hemodinámicamente…
Siguiendo con este mismo paciente, que ha presentado un sangrado leve y está estable hemodinámicamente…
1. Radiografía de tórax: PRUEBA DE MAYOR UTILIDAD. Recomendable en proyecciones AP y lateral. En un 20-30% casos es normal, pero eso no descarta otras patología graves (TEP)
2. Analítica: hemograma (útil para evaluar anemización, control evolutivo de la misma y establecer diagnóstico etiológico), coagulación (si estuviese alterada hay que corregirla), bioquímica (puede elevarse la creatinina en caso de hemorragias pulmonares difusas o vasculitis o la urea en caso de hemorragia digestiva alta) y gasometría arterial (para valorar insuficiencia respiratoria).
3. Prueba de la tuberculina (Mantoux): Puede ser útil en algunos casos en los que sospechemos infección tuberculosa.
4. Estudio del esputo: 3 muestras de esputo de días diferentes para baciloscopia, cultivo para micobacterias y cultivo convencional y otras 3 muestras seriadas para estudio citológico. El estudio citológico es especialmente rentable en pacientes fumadores mayores de 40 años por la elevada incidencia de carcinoma Broncogénico.
6. Broncoscopia: indicaciones a continuación. Los pacientes con hemoptisis en los que no se encuentra la causa, después de realizar broncoscopia y TAC, tienen un pronóstico excelente.
7. EKG: signos de estenosis nitral, hipertensión pulmonar y otras cardiopatías.
Paciente estable, mayor de 40 años, hemoptisis leve fumador y con Rx normal… ¿qué harías a continuación?
De manera práctica, cuando un paciente con hemoptisis llega a la consulta, lo primero que debemos hacer es valorar si está estable o inestable hemodinámicamente (signos de shock, taquicardia, hipotensión, sudoración....). El paciente inestable debe ser derivado inmediatamente al hospital, estando indicado para ello un transporte medicalizado. Hasta el momento del traslado, iniciaremos las medidas necesarias para intentar su estabilización.
Si el paciente está estable, pasaremos a cuantificar la hemoptisis. En caso de que estemos ante una hemorragia masiva (>600ml/día o >150ml/hora) o moderada (hasta 200ml), se derivará al paciente de forma urgente al hospital.
Si la hemoptisis es leve, lo siguiente a realizar será una Rx de tórax. En caso de que sea normal, y no tengamos sospecha clínica de malignidad, el paciente puede remitirse a domicilio, y no necesita de más estudios. Solo si el cuadro repite, deberá derivarse a la consulta de Neumología para plantear TAC/broncoscopia.
Si la radiografía es normal, pero tenemos sospecha de malignidad (edad mayor de 40 años, varón, fumador de más de 40 paquetes/año, duración de la hemoptisis de más de una semana, antecedente tumoral, síndrome constitucional), el paciente debe ser también derivado a la consulta de neumología para proseguir estudios y descartar la posibilidad de carcinoma bronquial.
Con una radiografía normal, pero sospecha clínica de cuadro infeccioso, tendremos que iniciar el tratamiento específico.
En el caso de que la radiografía esté alterada, tenemos varias posibilidades:
sospecha de neumonía: se iniciará el tratamiento antibiótico empírico sospecha de bronquiectasias: se derivará a la consulta de neumología para realzar TAC-AR. Sospecha de carcinoma: se derivará a la consulta de neumología para realización de
broncoscopia.
Hemoptisis leve (desde Atencióln Primaria):
Tranquilizar al paciente, que a menudo se presenta con un estado de ansiedad y angustia importantes por la emisión de sangre.
Abandono tabaco.
Tratamiento etiológico si conocemos la causa.
Tratamiento postural en decúbito lateral.
Hidratación abundante.
Tratamiento sintomático domiciliario: reposo + antitusígenos (codeína 30 mg cada 6-8 horas) + ATB si sospecha de infección respiratoria.
Evitar aerosoles por favorecer la tos.
Hemoptisis moderada INGRESO HOSPITALARIO con:
Reposo absoluto en decúbito lateral, del lado del sangrado si se sabe.
Dieta absoluta, salvo medicación oral.
Vía periférica de grueso calibre y sueroterapia.
Control de constantes.
Antibióticos si sospecha de infección respiratoria.
Oxígeno si insuficiencia respiratoria.
Tratamiento de las alteraciones de la coagulación.
Antitusígenos: 30 mg de codeína por vía oral cada 6 horas.
Sustancias coagulantes (aunque su acción en el vaso pulmonar no está demostrada) ácido tranexámico (Amchafibrin 1 g/8 h/vo o 500 mg/8 h/iv lenta).
Hemoptisis masiva traslado URGENTE al hospital por la situación de inestabilidad hemodinámica.
Reposo absoluto en decúbito lateral, del lado del sangrado, si se sabe.
Dieta absoluto, salvo medicación oral.
Vía periférica + sueroterapia.
Monitorización de constantes y diuresis.
Antibiótico si sospecha de infección respiratoria.
Cuantificar sangrado + reserva de sangre.
Oxigenoterapia o intubación orotraqueal si precisa.
Tratamiento de las alteraciones de la coagulación.
Fibrobroncoscopia urgente, que resultará diagnóstica y terapéutica.
Plantear ingreso en UCI.
