1. Tema: Preguntas Clínicas
Autor: Dra Yaima Zamora Rojas.
Mir 1 MFyC.

2. Tema: Diabetes Esteroidea
• ¿Cómo manejar la hiperglucemia de un
paciente sin diabetes previa tras
tratamiento transitorio o continuado
con corticoides?

3. Caso Clínico:
•
Varón de 29 años que
se administró 6
inyecciones de Inzitan
tras patología lumbar y
comienza con
polidipsia , poliuria y en
la analitica se constata
cifras de glucemia al
azar de 247mg/dl

4. Fisiopatología:
• Aumento de la
resistencia periférica y
hepática a la insulina
• Aumento de la
neoglucogénesis y
glucogenolísis hepática
• Disfunción de célula
beta
• Secresión de insulina:
dósis alta de esteroides
disminuyen la insulinosecresión

5. Factores de riesgo
• Edad
• Antecedentes de DM u otros estados de alteración
de la glucemia
• Dósis, vía, duración , tipo y frecuencia del corticoide
usado

7. Hiperglucemia esteroidea:
• Es pospandrial antes que prepandrial
• Vespertina antes que matutina
• Mínima elevación de la glucemia basal
• Es rara la cetosis a pesar de la franca hiperglucemia

8. Diagnóstico de diabetes esteroidea:
.Glucemia preprandrial > 140mg/dl
.Glucemias postprandriales >200mg/dl

9. • ¿ Que estrategia
seguiremos ante la
hiperglucemia por
corticoides?

10. Algoritmo de la hiperglucemia inducida por tto transitorio con corticoides sin insulina previa

11. Hipoglicemiantes orales:

13. Estimación de la dósis de inicio de
insulina según preparado y dósis
del glucocorticoide.

14. Conclusiones:
1- La hiperglucemia inducida por glucocorticoide
constituye un problema de salud relevante
infravalorada por los profesionales de la salud
2- La eficacia de los hipoglucemiantes orales en el
tratamiento de la hiperglucemia corticoidea es
limitada
3- La base del tratamiento es esencialmente con
insulina, teniendo en cuenta el grado y patrón de
hiperglucemia, asi como tipo, dósis y pauta del
corticoide usado

15. Tema: Anticoncepción en la
perimenopausia.
• ¿ Cuándo decidimos suspender la anticoncepción
en la mujer perimenopáusica?

16. Caso Clínico:
• Mujer de 50 años con
tto de ACO hace tres
años, acude a la
consulta porque desea
suspenderla pues
considera que ya esta
en la menopausia.¿Qué
haría usted como
médico de cabecera?.

17. CLIMATERIO

18. • El mejor marcador del cese de la función ovárica, es la
determinación analítica de los niveles plasmaticos de
FSH y estradiol. FSH >40 y estradiol <20
• Se puede proceder a realizar el estudio hormonal
cuando la mujer alcanza la edad de 50 años (edad
media de presentación en España), midiendo la
concentración serica de FSH el último día de la
semana libre de anticoncepción

19. ¿Cuándo retirar los métodos anticonceptivos de forma
segura?
• Existen dos vertientes: primera
1)- FSH > 30
2)- Presencia de síntomas vasomotores.
3)- Ausencia de sangrado (una vez retirada la ACH)
A las portadoras de DIU con cobre, se retiran cuando
lleven un año sin reglas, si tiene más de 50 años
La dosificación de FSH debe ser en dos ocasiones
con una diferencia de 2-6 sem

20. Segunda vertiente:
• FSH >30 UI/L
• Pacientes <50 años con FSH elevados, la
anticoncepción se debe continuar por 2 años
• Pacientes > 50años con niveles de FSH elevados, la
anticoncepción se debe continuar por 1 año

21. • Tema: Uso del
metrotexato y
controles en
Atención
Primaria

22. • ¿ Por qué debemos añadir ácido fólico al uso del
metrotexato?
• ¿ Qué debemos vigilar, nosotros como médicos de
atención primaria, en un paciente que tome
metrotexato?

23. Caso clínico:
• Mujer de 45 años acude a la consulta de Medicina
Interna remitida por su médico de Atención Primaria
por presentar una artritis poliarticular de pocos
meses de evolución. La artritis es simétrica y afecta
a tobillos, hombros y articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales
con rigidez matinal de 1 hora de duración,
aproximadamente, y sensación de fatiga intensa
• Después de realizada la analítica, conjuntamente
con la clinica descrita se diagnostica Artritis
Reumatoidea
•
Se le inició tratamiento durante un año con
metrotexato, acido folico y azatioprina

24. El metotrexato (MTX) es un análogo estructural del ácido fólico
interfiriendo su vía metabólica, mediante la inhibición
competitiva de la enzima dihidrofolato reductasa y
por ende su activación a ácido folínico
El MTX actúa inhibiendo parcialmente el sistema inmunitario y
aunque no se conoce bien su mecanismo, reduce la inflamaci
articular autoinmunitaria a largo plazo

25. ¿Cómo y por qué se usa el ácido fólico en estos
pacientes?
• Se recomienda la
prescripción de al
menos 5 mg de ácido
fólico por semana
• El suplemento de ácido
fólico reduce
significativamente la
toxicidad hepática y
gastrointestinal, sin
afectar la eficacia
clínica

26. Pruebas que se deben realizar previo al
tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma
Transaminasas
PCR y VSG
Creatinina plasmática
Serología de la hepatitis B y C
Albúmina plasmática
Radiografía simple de manos, pies, tórax

27. ¿Qué controles deben realizarse en el
seguimiento evolutivo de seguridad ?
• Controles de ALT/GPT y AST/GOT :niveles altos de
AST se han relacionado con mayor incidencia de
hepatotoxicidad
• El aclaramiento de creatinina: alteraciones de la
función renal se relacionan con mayor toxicidad
pulmonar
• El hemograma: monitorizar la posibilidad de
alteraciones hematológicas

28. Frecuencia
• Durante el tratamiento monitorizar el hemograma y
bioquímica hepática en la semana 4ª, en 1-2 meses
tras incrementar dosis y posteriormente cada 3-4
meses si los resultados previos son normales y la
dosis se mantiene estable
•
En caso de elevaciones de ALT/GPT más de tres
veces el límite superior del rango normal deberá
suspenderse el metotrexato. Si precisa
reintroducción debe hacerse una vez normalizada la
función hepática y disminuyendo un 20% la dosis

29. Bibliografia:
1 . Conn HO, Poynard T. Corticosteroids and peptic ulcer: meta-analysis of adverse
events during steroid therapy. J Intern Med. 1994;236:619–32.
2. Blackburn D, Hux J, Mamdani M. Quantification of the risk of corticosteroidinduced
diabetes mellitus among the elderly. J Gen Intern Med. 2002;17:717–20.
3. Gulliford MC, Charlton J, Latinovic R. Risk of diabetes associated with prescribed
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8. The perimenopause: critical time in a woman's life. International Journal of Fertility and
Menopausal Studies. 41 (2):85-89, 1996

30. 9. Tornero Molina J, Sanmartí Sala R,Rodríguez Valverde V, Martín Mola E,Marenco
de la Fuente JL, Gonzalez Alvaro I. Actualización del Documento de Consenso de la
Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis
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10. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, Gaujoux-Viala C.
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic
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11. Visser K, Katchamart W, Loza E, Martinez-Lopez JA, Salliot C, Trudeau J, et al.
Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in
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12. Rajagopalan PTR, Zhang Z, McCourt L, Dwyer M, Benkovic SJ, Hammes GG.
Interaction of dihydrofolate reductase with methotrexate: Ensemble and
single-molecule kinetics. PNAS. 2002;99:13481–6.
13. Disponible en: http://www.drugs.com/methotrexate.html.

31. Aquel que duda y no investiga,
se torna no solo infeliz, sino también
injusto.
Blas Pascual.