1. ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE MEMORIA EN AP Dra. Janet Balga Díaz Residente 3º año MFyC

2. CONCEPTOS GENERALES DEMENCIA Es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro global de funciones intelectuales respecto al estado previo del paciente, no justificada por alteración del nivel de conciencia, que le provoca una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades socio-laborales o familiares y posteriormente las necesarias para el autocuidado y la supervivencia. Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles. DETERIORO COGNITIVO Disminución del rendimiento de al menos una de las capacidades cognitivas (memoria, lenguaje, orientación, pensamiento abstracto, juicio). El envejecimiento fisiológico puede estar asociado a un cierto declive cognitivo.

6. Empobrecimiento del lenguaje.

7. Desorientación témporo-espacial.

8. Pérdida de cosas.

9. Cambios de humor y de la conducta.

10. Cambios de la personalidad.

11. Pérdida de la iniciativa.

12. Pobreza de juicio y pensamiento abstracto.

15. Test neuropsicológicos y escalas de funcionalidad

16. Exploración física general y neurológica

18. Test neuropsicológicos Analizar las capacidades cognitivas del paciente (memoria, orientación, cálculo) y se recomiendan en el estudio del paciente con sospecha de demencia (grado de recomendación B). Complementan la exploración mental y funcional del paciente y objetivan o cuantifican los déficit. Las puntuaciones de los tests no establecen por sí mismas un diagnóstico de demencia. Los resultados obtenidos con los tests están muy influidos por la edad, el nivel cultural y grado de educación e idioma. Se aconseja acompañar los tests realizados al paciente con otros realizados a algún familiar fiable, como el test del informador (TIN) (grado de recomendación C). Las escalas que exploran funcionalidad, como la Escala de Actividades Instrumentales de la vida diaria de Lawton-Brody (manejo del dinero, de la medicación, uso del teléfono, etc.) o el Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ) pueden afectarse también en las primeras fases de la demencia antes que los tests cognitivos.

20. Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo

21. Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ)

22. Test del reloj

23. Test de Isaacs

24. Escala de depresión geriátrica de Yesavage

25. Escala de Lawton y Brody

26. Índice de Barthel

27. Índice de KatzSe recomienda utilizar un test corto (MEC, Pfeiffer, etc.) junto con un cuestionario de entrevista familiar.

35. ¿Qué buscar en la exploración? Exploración general Exploración neurológica Temperatura. Talla, peso. Piel y mucosas. Palpación del tiroides. Presión arterial, frecuencia cardíaca, auscultación cardíaca y carotídea (soplos, arritmias, etc.). Pulsos periféricos. Auscultación pulmonar. Abdomen y tacto rectal. Nivel de conciencia, signos meníngeos. Fondo de ojo. Signos focales: paresias motoras, afectaciones de pares craneales, Babinski. Signos extrapiramidales: temblor, rigidez. Alteraciones de la marcha. Signos de liberación frontal (succión, prensión, etc.).

36. Exploraciones complementarias

37. Diagnóstico Sindrómico Criterios de demencia del Manual diagnóstico para enfermedades mentales (DSM-IV-TR) Criterios comunes para el diagnóstico sindrómico de demencia La presencia de los múltiples déficit cognitivos se manifiesta por: 1. Deterioro de la memoria ( deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas: a) Afasia b) Apraxia c) Agnosia d) Alteración de la ejecución B. Los déficit cognitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad C. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium Resumen de los criterios DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª ed. Revisada).

38. Sospecha de deterioro cognitivo Anamnesis del paciente y de la familia Test psicométricos breves Exploración física y neurológica Deterioro cognitivo Sí No Alteración del nivel de consciencia No Sí Síndrome confusional Afectación de la vida del paciente Depresión No Sí Deterioro cognitivo leve Demencia Control a los 3-6 meses Diagnóstico etiológico y evolutivo No Sí Progresión Algoritmo diagnóstico de las demencias en Atención Primaria.

39. Diagnóstico diferencial Síntomas de alarma: Pérdida de memoria, fallos de orientación, lenguaje, u otros trastornos cognitivos o de comportamiento, deterioro funcional Sí ¿Aparición brusca? ¿Alteración del nivel de consciencia? Síndrome confusional (delirium) Buscar la causa, tratar y reevaluar No Entrevista al paciente o la familia Valoración mental, emocional y funcional Sí ¿Síntomas de ansiedad o depresión? Ansiedad Depresión Tratar y reevaluar No Sí ¿Test neuropsicológicos normales? ¿Afectación exclusiva de la memoria? Sí Reevaluar anualmente Alteración de memoria en el envejecimiento No No ¿Presencia de varias alteraciones cognitivas o conductuales? Síndromes focales: Amnesia, afasia… Estudio y seguimiento

41. Exploración física y neurológica

42. Exploraciones complementariasTratar causas reversibles Valoración y seguimiento periódico

44. Deterioro del lenguaje (afasia), de la habilidad motora (apraxia) y del reconocimiento perceptivo (agnosia), con alteración de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas

45. Edad compatible (40-90 años)

46. Se puede apoyar por Hª familiar de enfermedad de Alzheimer y exploraciones complementarias compatibles

47. Ausencia de relación con otro proceso que justifique los síntomas

51. Antecedentes de trauma craneal reciente

52. Antecedentes de neoplasia

53. Consejo genético

54. Alteración del nivel de consciencia

55. Clínica neurológica focal no explicada

57. Depresión resistente al tratamiento habitual.

60. Muchas gracias por su atención

61. Silvia tiene olvidos Acude a la consulta Silvia acompañada de su hija. La familia está preocupada porque en el último año ha empezado a tener algunos olvidos, por ejemplo, no recuerda los cumpleaños de los nietos, que antes nunca olvidaba. No tienen claro que tome la medicación para la hipertensión arterial (HTA). No le gusta tanto que los hijos y los nietos vayan a su casa, y cuando van no les invita a comer. Se lía con las cuentas de banco y parece que no se ha acostumbrado al euro, ya que se equivoca con las cantidades y los cambios. Su marido se queja de que últimamente siempre comen lo mismo. Alguna tarde, cuando han salido a pasear, no ha reconocido la calle en la que estaban. Silvia es una paciente de 70 años, con antecedentes de HTA, habitualmente mal controlada, en tratamiento con 20 mg de enalapril; no tiene otros antecedentes de interés. Tiene 2 hijos y 5 nietos, y vive con su marido, de 74 años de edad. ¿Cuál es su actitud? a) Debemos realizar un minimental antes de confirmar la demencia. b) Estamos ante un deterioro normal para la edad, no debemos realizar nada más. c) Dados los antecedentes de la paciente, seguramente estamos ante una demencia multiinfarto, por lo que debemos realizar una tomografía computarizada (TC) para confirmar el diagnóstico. d) Estamos ante un deterioro cognitivo. Debemos realizar su diagnóstico diferencial.