Este documento aprova o Plano Nacional de Saúde Mental para 2007-2016 em Portugal. O plano visa melhorar o acesso a cuidados de saúde mental de qualidade para todos, promover os direitos humanos das pessoas com problemas de saúde mental, e descentralizar os serviços para a comunidade.

1. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1395
ASSEMBLEIA DA REPÚBLICA O Plano Nacional de Saúde Mental, que resulta do tra-
balho da referida Comissão, tem como objectivos funda-
Resolução da Assembleia da República n.º 5/2008 mentais:
Assegurar o acesso equitativo a cuidados de saúde men-
Deslocação do Presidente da República ao Rio de Janeiro tal de qualidade a todas as pessoas com problemas de
saúde mental no País, incluindo as que pertencem a grupos
A Assembleia da República resolve, nos termos da alí- especialmente vulneráveis;
nea b) do artigo 163.º e do n.º 5 do artigo 166.º da Cons- Promover e proteger os direitos humanos das pessoas
tituição, dar assentimento à visita de carácter oficial do
com problemas de saúde mental;
Presidente da República ao Rio de Janeiro, de 6 a 10 do
Reduzir o impacte das perturbações mentais e contribuir
próximo mês de Março, a fim de participar, a convite do
seu homólogo brasileiro, nas Comemorações dos 200 Anos para a promoção da saúde mental das populações;
da Chegada da Corte Portuguesa àquela cidade. Promover a descentralização dos serviços de saúde
mental, de modo a permitir a prestação de cuidados mais
Aprovada em 22 de Fevereiro de 2008. próximos das pessoas e a facilitar uma maior participação
O Presidente da Assembleia da República, Jaime Gama. das comunidades, dos utentes e das suas famílias;
Promover a integração dos cuidados de saúde men-
tal no sistema geral de saúde, tanto a nível dos cuida-
dos primários, como dos hospitais gerais e dos cuidados
PRESIDÊNCIA DO CONSELHO DE MINISTROS continuados, de modo a facilitar o acesso e a diminuir a
institucionalização.
Resolução do Conselho de Ministros n.º 49/2008
Trata-se de um instrumento que apela à intersectoriali-
Os problemas de saúde mental constituem actualmente dade, prevendo a articulação com outros ministérios, com
a principal causa de incapacidade e uma das mais impor- destaque para o Ministério do Trabalho e da Solidariedade
tantes causas de morbilidade nas nossas sociedades. Social, no âmbito dos cuidados continuados integrados,
De facto, as necessidades no âmbito da saúde mental com cuja Rede Nacional o Plano se deverá articular, os
são de tal magnitude que exigem respostas atempadas e Ministérios da Educação e da Ciência, Tecnologia e Ensino
criativas dos serviços de saúde, com o envolvimento de Superior, nos campos da promoção e da prevenção e da
outras estruturas públicas e de instâncias da comunidade, investigação científica, o Ministério da Defesa Nacional,
no âmbito de uma política nacional clara, dinâmica e adap- no âmbito do apoio aos militares e ex-militares porta-
tada à exigência dos nossos dias. dores de perturbação psicológica crónica resultantes de
Prevê-se para o futuro um incremento significativo da exposições a factores traumáticos de stress durante a vida
prevalência de doenças psiquiátricas, e em particular de militar e para o Ministério da Justiça, particularmente no
casos de demência, a que não é alheio o aumento da espe- que respeita à prestação de cuidados de saúde mental a
rança de vida e consequente envelhecimento da população. doentes inimputáveis e a reclusos.
Prevê-se igualmente um impacte crescente na sociedade No âmbito da organização dos serviços o Plano Nacional
portuguesa de problemas directa ou indirectamente rela- de Saúde Mental prevê necessidades de intervenção ao
cionados com a saúde mental, como sejam os problemas nível nacional, regional e local, no âmbito da melhoria da
de violência doméstica, o abuso de álcool e drogas, ou a rede de serviços locais de saúde mental, da reabilitação
delinquência juvenil. e da desinstitucionalização dos doentes mentais graves,
Por isso, a saúde mental é uma prioridade da política de dos serviços regionais de saúde mental e dos hospitais
saúde do XVII Governo Constitucional, respondendo, as- psiquiátricos.
sim, ao objectivo de assegurar a todos os cidadãos o acesso Os serviços de saúde mental da infância e da adolescên-
a serviços de saúde mental modernos e de qualidade. cia, bem como a relação da saúde mental com os cuidados
Em 2005, a Conferência Ministerial dos Estados Mem- primários e a articulação intersectorial, são objecto de
bros da região europeia da OMS realizada em Helsínquia atenção particular.
produziu uma Declaração Final «Enfrentar os desafios, Os aspectos relacionados com a legislação, financia-
construir as soluções», subscrita pelo Governo Português, mento e gestão, sistema de informação, melhoria da quali-
a que a Comissão Europeia respondeu com a publicação dade, recursos humanos, articulação com ordens religiosas
do Livro Verde «Melhorar a saúde mental da população. e investigação são também individualmente analisados,
Rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Eu- tendo em conta o seu papel na dinâmica global, prevendo-
ropeia», onde recomendam aos países uma atenção muito -se acções concretas, entidades a responsabilizar, o calen-
particular aos problemas de saúde mental e onde acentuam dário e os indicadores de monitorização.
a necessidade de promover alterações substantivas nos O Plano Nacional de Saúde Mental (2007-2016) apre-
modelos de intervenção neste domínio. senta-se, portanto, como o instrumento de gestão adequado
Foi este quadro que determinou a criação, pelo despacho que permite responder às necessidades identificadas na
n.º 11 411/2006, de 26 de Abril, publicado no Diário da área da saúde mental.
República, 2.ª série, n.º 101, de 25 de Maio de 2006, da Assim:
Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços Nos termos da alínea g) do artigo 199.º da Constituição,
de Saúde Mental, a quem foram atribuídos os encargos o Conselho de Ministros resolve:
de estudar a situação da prestação dos cuidados de saúde Aprovar o Plano Nacional de Saúde Mental, adiante
mental a nível nacional e de propor um plano de acção designado por Plano, para o período de 2007 a 2016, que
para a reestruturação e desenvolvimento dos serviços de consta em anexo à presente resolução e da qual faz parte
saúde mental. integrante.

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Determinar que as acções do Plano são aplicadas em matura, situações como as perturbações depressivas e as
estreita articulação com a Unidade de Missão dos Cuida- doenças cardiovasculares estão rapidamente a substituir
dos Continuados Integrados e com as políticas sectoriais as doenças infecto-contagiosas como as principais causas
pertinentes, nomeadamente nas áreas da defesa nacional, da carga das doenças. Esta «transição epidemiológica»
justiça, trabalho e solidariedade social, ciência, tecnologia tem vindo a ocorrer, na maioria das vezes, sem a devida
e ensino superior e educação. consideração dos especialistas no planeamento de serviços
Definir que a coordenação do Plano cabe ao Alto- e programas de saúde.
-Comissariado da Saúde, através de um coordenador na- A carga das perturbações mentais como a depressão,
cional, cuja forma de nomeação, remuneração e competên- dependência do álcool e esquizofrenia foi seriamente su-
cias se encontram definidas no artigo 5.º do Decreto-Lei bestimada no passado devido ao facto de as abordagens tra-
n.º 218/2007, de 29 de Maio, que aprovou a Lei Orgânica dicionais apenas considerarem os índices de mortalidade,
do Alto Comissariado da Saúde. ignorando o número de anos vividos com incapacidade
Incumbir o Alto-Comissariado da Saúde de apresentar provocada pela doença. Embora as perturbações mentais
anualmente à tutela relatório de progresso relativo à exe- causem pouco mais de 1 % das mortes, mais de 12 % da
cução do Plano. carga resultante das doenças em geral, a nível mundial,
Criar a Comissão Técnica de Acompanhamento da deve-se a estas perturbações (este número cresce para 24 %
Reforma da Saúde Mental, presidida pelo presidente do na Europa). Das 10 principais causas de incapacidade,
Conselho Nacional de Saúde Mental, e da qual fazem 5 são perturbações psiquiátricas.
ainda parte: Também, segundo a Academia Americana de Psiquiatria
O coordenador nacional do Plano; da Infância e da Adolescência e a OMS-Região Europeia,
Quatro membros a designar pelo alto-comissário da uma em cada cinco crianças apresenta evidência de proble-
Saúde, de entre pessoas titulares de relação jurídica de mas de saúde mental e este peso tende a aumentar. Destas,
emprego público; cerca de metade têm uma perturbação psiquiátrica.
Os coordenadores dos gabinetes técnicos de saúde men- Assim, para além dos que apresentam uma perturbação
tal, previstos no n.º 2 do artigo 5.º do Decreto-Lei n.º 35/99, diagnosticável, muitos têm problemas de saúde mental
de 5 de Fevereiro; que podem ser considerados «subliminares», ou seja, não
Um representante da Unidade de Missão dos Cuidados preenchem os critérios de diagnóstico para perturbação
Continuados Integrados; psiquiátrica mas estão também em sofrimento e deveriam
Um representante da Presidência do Conselho de Ministros; beneficiar de intervenções.
Um representante do Ministério da Defesa Nacional; Diversos estudos mostram que a maioria das crianças
Um representante do Ministério da Administração Interna; com perturbações psiquiátricas não recebe tratamento es-
Um representante do Ministério da Justiça; pecializado. As perturbações psiquiátricas da infância e da
Um representante do Ministério do Trabalho e da So- adolescência trazem grandes encargos à sociedade quer em
lidariedade Social; termos humanos, quer financeiros. Muitas delas são recor-
Um representante do Ministério da Educação; rentes e crónicas e podem ser precursoras de perturbações
Um representante do Ministério da Ciência, Tecnologia muito incapacitantes na idade adulta.
e Ensino Superior. Os enormes avanços científicos registados nas últimas
décadas permitiram o desenvolvimento de um amplo leque
Estabelecer que as competências e as regras de funcio- de intervenções altamente efectivas no tratamento e reabili-
namento da comissão referida no número anterior são de- tação da maioria das perturbações psiquiátricas. Permitiram
finidas por despacho do membro do Governo responsável também substituir progressivamente os serviços baseados
pela área da saúde. nos antigos hospitais psiquiátricos por serviços baseados
Determinar que a presente resolução produz efeitos a nos hospitais gerais e na comunidade e mais integrados
partir da data da sua aprovação. no sistema geral de saúde. Todos os estudos, comparando
Presidência do Conselho de Ministros, 24 de Janeiro estes novos serviços com os tradicionais serviços de base
de 2008. — O Primeiro-Ministro, José Sócrates Carvalho hospitalar, demonstraram que os serviços comunitários são
Pinto de Sousa. mais efectivos e preferidos pelos pacientes e suas famílias.
A organização de serviços de saúde mental tornou-se assim,
Plano Nacional de Saúde Mental (2007-2016) nos dias de hoje, uma matéria largamente consensual em
todo o mundo.
I — Introdução: Com base na avaliação das reformas de saúde mental
1 — Saúde mental: uma prioridade de saúde públi- realizadas em inúmeros países e nos dados proporcionados
ca. — Os estudos epidemiológicos realizados nos últimos pela larguíssima investigação realizada sobre a efectividade
15 anos demonstram que as perturbações psiquiátricas e os e os custos dos vários tipos de serviços, a OMS e outras
problemas de saúde mental se tornaram a principal causa de organizações internacionais defendem que os serviços
incapacidade e uma das principais causas de morbilidade, de saúde mental devem organizar-se de acordo com os
nas sociedades actuais. Em todo o mundo, de acordo com seguintes princípios:
o Relatório Mundial de Saúde de 2001, as perturbações
mentais são responsáveis por uma média de 31 % dos anos Garantir a acessibilidade a todas as pessoas com pro-
vividos com incapacidade, chegando a índices próximos blemas de saúde mental;
dos 40 % na Europa. Segundo o estudo «The global bur- Assumir a responsabilidade de um sector geodemográfico
den of disease», realizado pela Organização Mundial de específico, com uma dimensão tal que seja possível asse-
Saúde e por investigadores da Escola de Saúde Pública gurar os cuidados essenciais sem que as pessoas se tenham
da Universidade de Harvard, utilizando como medida o que afastar significativamente do seu local de residência
número de anos perdidos por incapacidade ou morte pre- (dimensão estimada entre 200 000 e 300 000 habitantes);

3. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1397
Integrar um conjunto diversificado de unidades e progra- dados de saúde, elaborou um documento que esteve na
mas, incluindo o internamento em hospital geral, de modo a base da Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada
assegurar uma resposta efectiva às diferentes necessidades em 1995. As propostas resultantes desta iniciativa tiveram
de cuidados das populações; uma importância especial, uma vez que constituíram a base
Ter uma coordenação comum; fundamental da actual lei de saúde mental (Lei n.º 36/98,
Envolver a participação de utentes, familiares e dife- de 24 de Julho), bem como do Decreto-Lei n.º 35/99, de
rentes entidades da comunidade; 5 de Fevereiro, que a regulamenta.
Prestar contas da forma como cumprem os seus ob- A nova legislação, por um lado, estabeleceu os prin-
jectivos; cípios que regulamentam o internamento compulsivo e a
Estar estreitamente articulados com os cuidados pri- defesa dos direitos das pessoas com doença mental, e, por
mários de saúde; outro, definiu os princípios de organização dos serviços
Colaborar com o sector social e organizações não go- de saúde mental. Definiu também a orientação legal sobre
vernamentais na reabilitação e prestação de cuidados con- a organização de serviços de acordo com os princípios
tinuados a doentes mentais graves. internacionalmente aceites nesta matéria. No entanto, no
que se refere aos serviços, à aprovação da lei não se seguiu
2 — Políticas, planos e legislação de saúde mental: an- o indispensável processo de planeamento e implementação
tecedentes e situação actual. — Em Portugal, tal como na das reformas propostas.
maioria dos outros países, nos últimos 30 anos verificaram- Na sequência da aprovação da referida lei, registaram-se
-se esforços importantes no sentido de promover uma contudo, alguns desenvolvimentos importantes. O despa-
reestruturação dos serviços de saúde mental que permi- cho conjunto n.º 407/98, de 18 de Junho, que regulamentou
tissem substituir progressivamente os cuidados baseados o apoio articulado do sector social e da saúde na prestação
no hospital psiquiátrico por cuidados mais modernos e de cuidados continuados a pessoas com problemas de de-
diversificados, melhor integrados no sistema geral de saúde pendência por doença mental e a Portaria n.º 348-A/98, de
e mais próximos das populações. 18 de Junho, que permitiu a criação de empresas sociais,
Na sequência da Lei n.º 2118/63, de 3 de Abril, nos tiveram um impacte significativo no desenvolvimento de
anos 70 e 80 criaram-se centros de saúde mental de âmbito programas de reabilitação psicossocial para pessoas com
distrital, facto que permitiu oferecer pela primeira vez cui- problemas de saúde mental. Os investimentos feitos com o
dados de saúde mental a nível local a populações que, até apoio dos Fundos Estruturais da União Europeia, ao abrigo
então, apenas podiam recorrer aos hospitais psiquiátricos do Programa Operacional Saúde XXI, que vigorou entre
do Porto, Coimbra e Lisboa. A criação destes serviços, 2000 e 2006, por seu lado, permitiram promover melho-
apesar da insuficiência de recursos de que sempre sofreram, rias de relevo nas instalações de alguns departamentos de
permitiu ainda assim lançar algumas primeiras experiências
psiquiatria e saúde mental dos hospitais gerais.
de intervenção sistemática na comunidade e desenvolver
Em 2005, a Direcção-Geral da Saúde definiu e publicou
múltiplas experiências de trabalho em conjunto entre os
a Rede de Referenciação de Psiquiatria e Saúde Mental e
médicos hospitalares e os clínicos gerais.
Nos anos 80 e 90 registaram-se várias tentativas de promoveu a organização da segunda Conferência Nacional
criação de novos serviços descentralizados nos locais que de Saúde Mental, realizações que vieram chamar a atenção
continuavam dependentes dos hospitais psiquiátricos, de para a necessidade de se colocar a saúde mental na agenda
modo a, progressivamente, substituir estes hospitais por de saúde pública em Portugal e de se implementarem as
serviços locais baseados na comunidade. Na sequência mudanças preconizadas pela lei de saúde mental. De referir,
dos primeiros programas de reestruturação dos cuidados finalmente, a inclusão da saúde mental no Plano Nacional
de saúde mental, em 1985 e 1989, além de se reforçar a de Saúde 2004-2010, nomeadamente nas áreas da depres-
rede de centros de saúde mental a nível distrital, criaram- são, problemas relacionados com o abuso de álcool e o
-se então os primeiros centros de saúde mental nas áreas stress pós-traumático.
metropolitanas. Montou-se um sistema de informação 3 — Serviços de saúde mental em Portugal — cara-
nacional de saúde mental. Integrou-se uma área para a cterização. — Em Portugal as estruturas de saúde mental
saúde mental no programa funcional dos novos centros de mais significativas pertencem ou ao sector público ou ao
saúde. Fez-se também um esforço muito grande na cria- sector social e convencionado.
ção de novos serviços de psiquiatria nos hospitais gerais. Do primeiro fazem parte seis hospitais psiquiátricos,
No entanto, a impossibilidade de desenvolver estratégias um no Porto, três em Coimbra e dois em Lisboa, três de-
consistentes de transferência dos recursos humanos dos partamentos de psiquiatria e saúde mental da infância e
hospitais psiquiátricos para os novos serviços levou a que adolescência, sedeados igualmente naquelas três cidades,
muitos deles se tenham confrontado, desde a sua origem, e 30 serviços locais de saúde mental, quatro dos quais sem
com uma escassez muito grande desses meios, não podendo internamento próprio, integrados em hospitais gerais e
assim responder de uma forma minimamente satisfatória disseminados por todo o País, nomeadamente nas capitais
às necessidades das populações. de distrito. Integram ainda o sector público os serviços
Em 1992, dá-se a integração de todos os centros de de psiquiatria dos cinco hospitais militares: Hospital da
saúde mental em hospitais gerais. Esta integração trouxe, Marinha em Lisboa, três Hospitais do Exército (Hospital
por um lado, contribuições positivas para a integração no Militar Principal em Lisboa, Hospital Regional n.º 1 no
sistema geral de saúde, mas, por outro, não promoveu o Porto e Hospital Militar Regional n.º 2 em Coimbra) e o
desenvolvimento de serviços na comunidade. Hospital da Força Aérea, também em Lisboa.
Em 1994 foi constituída, no âmbito da Direcção-Geral O sector público dispõe de 2742 camas, das quais
da Saúde, uma Comissão para o Estudo da Saúde Mental 1364 ocupadas por situações de evolução prolongada, e
que, com a participação de um amplo leque de represen- o sector social e convencionado de 3320 camas, na quase
tantes dos vários sectores relevantes na prestação de cui- totalidade com utentes de evolução prolongada.

4. 1398 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008
Os dados sobre a prevalência dos problemas de saúde O recurso preferencial aos serviços de urgência e as difi-
mental em Portugal são escassos. No entanto, os dados culdades de marcação de consultas, reportadas pelo estudo
existentes sugerem que esta provavelmente não se afastará realizado pela Comissão Nacional de Reestruturação dos
muito da encontrada em países europeus com caracterís- Serviços de Saúde Mental indiciam a existência de pro-
ticas semelhantes, embora os grupos mais vulneráveis blemas de acessibilidade aos cuidados especializados. Por
(mulheres, pobres, idosos) pareçam apresentar um risco sua vez, o intervalo entre a alta e a consulta subsequente,
mais elevado que no resto da Europa. associada à proporção de reinternamentos ocorridos sem
Os dados existentes e a análise dos resultados dos estudos qualquer contacto em ambulatório, também encontrada
efectuados demonstram que os serviços de saúde mental no mesmo estudo, sugere a existência de problemas de
sofrem de importantes insuficiências, ao nível da acessibili- continuidade de cuidados.
dade, da equidade e da qualidade de cuidados. Com efeito: Uma análise da situação em Portugal não pode deixar
O número de pessoas em contacto com os serviços pú- de contemplar ainda outros pontos que suscitam uma pre-
blicos (168 389 em 2005), mostra que apenas um pequena ocupação especial: a reduzida participação de utentes e
parte das que têm problemas de saúde mental têm acesso familiares, a escassa produção científica no sector da psi-
aos serviços públicos especializados de saúde mental. quiatria e saúde mental, a limitada resposta às necessidades
Mesmo assumindo que apenas os cidadãos com doenças de grupos vulneráveis, bem como a quase total ausência
mentais de alguma gravidade procuram os serviços de de programas de promoção/prevenção.
saúde, o número de contactos, 1,7 % da população, é ainda Na actualidade, no entanto, existem também algumas
assim extremamente baixo em relação ao expectável, já oportunidades que podem ajudar a superar muitas destas
que, em cada ano, pelo menos 5 a 8 % da população sofre dificuldades. Em primeiro lugar, o programa de cuidados
de uma perturbação psiquiátrica de certa gravidade. continuados integrados iniciado com a criação da Rede em
A cobertura psiquiátrica em recursos humanos espe- 2006 pode trazer, finalmente, à saúde mental mecanismos
cializados, em particular médicos (incluindo internos) é que permitam criar, de uma forma programada, os serviços
assimétrica. A distribuição de psiquiatras entre hospitais e programas intermediários de que há muito carecemos.
psiquiátricos e departamentos de psiquiatria e saúde mental Por outro lado, o desenvolvimento das unidades de saúde
de hospitais gerais é de 2,6 e 1,1 médicos por 25 000 habi- familiar (USF) possibilitam novas oportunidades para a
tantes, respectivamente. Com os distritos do Porto, Coim- melhoria da articulação das equipas de saúde mental com
bra e Lisboa a registarem, pela mesma ordem, 2,0, 4,5 e os cuidados primários, ao mesmo tempo que permite testar
2,2 psiquiatras por 25 000 habitantes, enquanto a média novos modelos de gestão e financiamento que se podem
nacional se situa em 1,5. revelar particularmente adequados à realidade das equipas
Assiste-se a uma concentração de médicos pedopsi- de saúde mental comunitária. A construção de vários novos
quiatras nos hospitais especializados de Lisboa, Porto e hospitais gerais, com unidade de psiquiatria e saúde mental,
Coimbra, com um rácio de 2 especialistas por 66 000 ha- por seu turno, constitui uma excelente oportunidade para o
bitantes, enquanto nos restantes hospitais esta relação não desenvolvimento dos serviços locais de saúde mental.
ultrapassa os 0,3. Algumas medidas facilitadoras da investigação, no
Na região do Algarve verifica-se a total ausência de nosso País, previstas para os próximos anos, podem tam-
cobertura pedopsiquiátrica e para toda a região do Alentejo bém ajudar a superar as dificuldades registadas numa área
existe um único profissional. que é particularmente importante. Com efeito, o aumento
De uma maneira geral as equipas de saúde mental con- da capacidade de investigação em psiquiatria e saúde men-
tinuam a contar com um escasso número de psicólogos, tal, em particular da investigação epidemiológica e de
enfermeiros, técnicos de serviço social, terapeutas ocu- serviços, tem mostrado ser um factor extremamente eficaz
pacionais e outros profissionais não médicos, mantendo a para o desenvolvimento de uma cultura de saúde pública e
maior parte das equipas o padrão tradicional dos serviços de avaliação e para a constituição de uma massa crítica, que
de internamento psiquiátrico em vez do padrão hoje se- é essencial para a melhoria dos cuidados de saúde mental.
guido nos serviços modernos de saúde mental. 4 — O papel das organizações não governamentais
Os recursos financeiros disponíveis para a saúde mental (ONG). — No contexto de uma política integrada e trans-
situam-se num nível baixo, considerando a contribuição versal para a reabilitação e integração social das pessoas com
real das doenças mentais para a carga global das doenças. doenças mentais, é determinante o papel da sociedade civil,
A análise dos dados disponíveis mostra ainda que os re- em cooperação com o Estado, contando com a participação
cursos financeiros se encontram distribuídos de uma forma das pessoas com doenças mentais e das suas famílias ou
muito assimétrica entre as várias regiões do País, entre os representantes na definição e desenvolvimento das políticas
hospitais psiquiátricos e os departamentos de hospitais que se devem constituir como uma prioridade, assumindo,
gerais, entre o internamento e o ambulatório. nesta perspectiva, as organizações não governamentais
O internamento continua a consumir a maioria dos re- (ONG) um papel relevante na defesa dos seus direitos.
cursos (83 %), quando toda a evidência científica mostra Em Portugal existe uma grande carência de respostas
que as intervenções na comunidade, mais próximas das comunitárias adequadas, o que mantém a sobrecarga nas
pessoas, são as mais efectivas e as que colhem a preferência famílias que prestam apoio informal, em muitos casos du-
dos utentes e das famílias. Uma consequência inevitável rante a vida inteira. Até agora não se concretizou ainda uma
desta distribuição de recursos é o reduzido desenvolvimento política eficaz de desinstitucionalização, enquanto inter-
de serviços na comunidade registado em Portugal. Muitos nacionalmente se evoluiu para alternativas na comunidade
serviços locais de saúde mental continuam reduzidos ao quer em termos residenciais, quer profissionais e sociais,
internamento, consulta externa e, por vezes, hospital de que promovem a autonomia e a integração social.
dia, não dispondo de equipas de saúde mental comunitária, Ainda assim, deram-se passos muito importantes com
com programas de gestão integrada de casos, intervenção a criação de serviços de reabilitação na comunidade de-
na crise, trabalho com as famílias, entre outros. senvolvidos pelas ONG e instituições particulares de soli-

5. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1399
dariedade social (IPSS), apoiadas pelo referido despacho A partir de 1998 surgem novas estruturas como as unida-
conjunto n.º 407/98, resultante da articulação entre os Mi- des de vida (28) e os fóruns sócio-ocupacionais (27) devido
nistérios da Saúde e do Trabalho e da Solidariedade Social, à possibilidade de financiamento com base no despacho
que permitiu o financiamento das unidades de vida e dos conjunto n.º 407/98.
fóruns sócio-ocupacionais. Contudo, o número de utentes em lista de espera é signi-
A Rede Nacional de Apoio aos Militares e Ex-Militares ficativo, nomeadamente para as unidades de vida protegida,
Portugueses Portadores de Perturbação Psicológica Cró- o que significa que os lugares existentes não cobrem as
nica resultante da Exposição a Factores Traumáticos de necessidades.
Stress Durante a Vida Militar (RNA) é composta pelas II — Visão, valores e princípios:
instituições e os serviços integrados no Serviço Nacional de 1 — Visão. — Assegurar a toda a população portuguesa
Saúde e no Sistema de Saúde Militar e, em articulação com o acesso a serviços habilitados a promover a sua saúde
os serviços públicos, as organizações não governamentais mental, prestar cuidados de qualidade e facilitar a rein-
(artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 50/2000, de 7 de Abril). A tegração e a recuperação das pessoas com esse tipo de
cooperação entre os serviços públicos que integram a Rede problemas.
Nacional de Apoio é definida por despachos conjuntos dos Valores e princípios. — O Plano orienta-se pelos valores
membros do Governo que detêm a respectiva tutela, con- e princípios seguintes:
cretamente os Ministros da Defesa Nacional e da Saúde,
pelo despacho conjunto n.º 109/2001, de 5 de Fevereiro,
Valores Princípios
depois alterado pelo despacho conjunto n.º 502/2004, de 5
de Agosto, dos Ministérios da Defesa Nacional, da Saúde
e da Segurança Social e do Trabalho. Saúde mental indivi- Os serviços de saúde mental devem estar inte-
sível da saúde em grados no sistema geral de saúde.
Na área da reabilitação profissional, desde o início dos geral. As pessoas com perturbações mentais que ne-
anos 90, com o apoio dos fundos comunitários e do Insti- cessitam de internamento hospitalar devem
tuto do Emprego e Formação Profissional (IEFP), surgiram ser internadas em hospitais gerais.
projectos de formação profissional, emprego protegido, Direitos humanos . . . As pessoas com perturbações mentais devem
emprego apoiado e empresas de inserção que abriram ver respeitados todos os seus direitos, in-
definitivamente as portas para a reabilitação profissional cluindo o direito a cuidados adequados,
das pessoas com doenças mentais. residência e emprego, assim como protec-
ção contra todos os tipos de discriminação.
As ONG e as IPSS têm assim desenvolvido serviços
que promovem a participação dos utentes na comunidade Cuidados na comuni- Os cuidados a pessoas com perturbações men-
e concretizam o que está previsto na Lei n.º 36/98, que dade. tais devem ser prestados no meio menos
afirma que a reabilitação psicossocial deve ser assegurada restritivo possível.
A decisão de internamento só deve ser tomada
em estruturas residenciais, centros de dia, unidades de in- quando esgotadas todas as alternativas de
serção profissional, inseridos na comunidade e adaptados tratamento na comunidade.
ao grau de autonomia das pessoas.
Coordenação e inte- Os serviços em cada área geodemográfica de-
De acordo com um inquérito incluído no Relatório da gração de cuida- vem ser coordenados e integrados, de modo
Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de dos. a facilitar a continuidade de cuidados.
Saúde Mental, as acções mais frequentemente desenvol-
vidas pelas ONG e IPSS são: Abrangência (com- Os serviços em cada área geodemográfica
prehensiveness.) devem incluir um leque diversificado de
Apoio residencial e ocupacional; dispositivos e programas, de modo a po-
der responder ao conjunto de necessidades
Formação profissional; essenciais de cuidados de saúde mental das
Empresas de inserção; populações.
Grupos de ajuda mútua;
Centros comunitários; Participação comuni- As pessoas com perturbações mentais devem
tária. ser envolvidas e participar no planeamento
Emprego apoiado e emprego protegido. e desenvolvimento dos serviços de que be-
neficiam.
O financiamento da actividade destas ONG e IPSS é Os familiares de pessoas com perturbações
fundamentalmente assegurado pelo Ministério do Tra- mentais devem ser considerados como par-
ceiros importantes na prestação de cuidados
balho e da Solidariedade Social e por fundos próprios de saúde mental, estimulados a participar
das organizações, como quotas de sócios e angariação nesta prestação e a receber o treino e a edu-
de fundos. cação necessários.
O início da colaboração do IEFP com a área da saúde Protecção dos grupos As necessidades específicas dos grupos es-
mental nos anos 90, financiando os programas de formação especialmente vul- pecialmente vulneráveis, nomeadamente
profissional, emprego protegido, empresas de inserção e neráveis. crianças, adolescentes, mulheres, idosos e
emprego apoiado, desenvolvidos pelas IPSS, contribuiu pessoas com incapacidade, devem ser to-
madas em consideração.
para a predominância destas intervenções no seu conjunto.
Outras intervenções surgem bastante representadas, Acessibilidade e equi- Os serviços devem ser acessíveis a todas as
como o apoio social, aconselhamento e apoio indi- dade. pessoas, independentemente do seu local
vidualizado, grupos de famílias, apoio na procura de de residência, situação social e económica,
género ou raça.
emprego, treino de competências sociais e actividades
ocupacionais e de lazer. As menos representadas são o Recuperação (reco- Os serviços de saúde mental devem criar con-
apoio jurídico, as linhas de apoio SOS, as empresas de very.) dições que favoreçam a auto determinação
inserção, o emprego protegido, o emprego apoiado e o e a procura de um caminho pessoal das pes-
soas com problemas de saúde mental.
apoio domiciliário.

6. 1400 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008
III — Objectivos: Completar a rede nacional de serviços locais, de acordo
O Plano visa prosseguir os seguintes objectivos: com o estabelecido pela lei, é um passo essencial para se
assegurar um acesso mais fácil e equitativo das populações
Assegurar o acesso equitativo a cuidados de saúde men-
tal de qualidade a todas as pessoas com problemas de aos cuidados de saúde mental.
saúde mental do País, incluindo as que pertencem a grupos A reestruturação dos serviços, neste capítulo especí-
especialmente vulneráveis; fico dos serviços locais de saúde mental (SLSM), requer,
Promover e proteger os direitos humanos das pessoas assim, o desenvolvimento de duas estratégias articuladas
com problemas de saúde mental; entre si:
Reduzir o impacte das perturbações mentais e contribuir Uma estratégia destinada a transferir para novos DPSM
para a promoção da saúde mental das populações; de hospitais gerais os cuidados ainda dependentes dos
Promover a descentralização dos serviços de saúde hospitais psiquiátricos, de modo a que se possa completar
mental, de modo a permitir a prestação de cuidados mais a rede nacional de serviços locais de saúde mental;
próximos das pessoas e a facilitar uma maior participação Uma estratégia destinada a promover o desenvolvi-
das comunidades, dos utentes e das suas famílias; mento, nestes serviços, de equipas ou unidades de saúde
Promover a integração dos cuidados de saúde mental no mental comunitária.
sistema geral de saúde, tanto a nível dos cuidados primários Esta estratégia deve incluir o desenvolvimento e ava-
como dos hospitais gerais e dos cuidados continuados, liação de experiências piloto nas várias regiões do País,
de modo a facilitar o acesso e a diminuir a instituciona- destinadas a testar a efectividade de equipas ou unidades
lização. de saúde mental comunitária (ESMC ou USMC), com as
seguintes características:
Áreas de acção estratégica:
Objectivos — prestar cuidados a um determinado sector
Organização de serviços de saúde mental de adultos. — A geodemográfico, incluindo:
Lei n.º 36/98, de 24 de Julho, e o Decreto-Lei n.º 35/99, de
5 de Fevereiro, descrevem de forma detalhada o modelo de 1) Programa integrado para doentes mentais graves, com
organização de serviços de saúde mental em Portugal. gestão de casos por terapeutas de referência;
Neste contexto, entende-se que, em relação à organiza- 2) Programa de ligação com a saúde familiar e apoio a
ção de serviços, importa sobretudo definir as estratégias perturbações mentais comuns;
que promovam a concretização da organização proposta 3) Programa de apoio a doentes idosos;
pela lei. 4) Programa de prevenção nas áreas da depressão e
Esta concretização coloca quatro grandes desafios: suicídio;
Completar a Rede Nacional de Serviços Locais de Saúde
Composição e funcionamento — equipas multidisci-
Mental (SLSM) e promover a diferenciação dos cuidados
plinares, com forte participação de enfermeiros e outros
prestados por estes serviços;
técnicos não médicos;
Desenvolver serviços e programas para a reabilita-
ção e desinstitucionalização de doentes mentais graves Financiamento e modelos de remuneração — finan-
(DMG); ciamento com base em modelo de contratualização, que
Desenvolver os serviços regionais de saúde mental tome em consideração actividade e cobertura populacional,
(SRSM) necessários para complementar os serviços locais incluindo o estudo de novo modelo remuneratório dos
em áreas específicas; profissionais, com respeito pelos princípios definidos no
Coordenar a reestruturação dos hospitais psiquiátricos à regime de vínculos, carreiras e remunerações.
medida que as respostas por eles asseguradas forem sendo
transferidas para outros serviços. Até 2016, todos os serviços locais de saúde mental
passam a ser assegurados por DPSM de hospitais ge-
Estas diferentes componentes estão naturalmente depen- rais. Para tal, os serviços locais que ainda hoje depen-
dentes umas das outras, pelo que as estratégias para a sua dem dos hospitais psiquiátricos são progressivamente
implementação deverão ser consideradas em conjunto. Não transferidos para hospitais gerais, de acordo com o
adianta completar a rede nacional de serviços locais se não faseamento e as medidas previstos para cada Região
se promover ao mesmo tempo a diferenciação dos cuidados de Saúde, conforme consta da listagem de acções pro-
prestados por estes serviços, ajudando-os a desenvolver postas por este Plano. Ao mesmo tempo, procede-se
programas integrados na comunidade. Não é possível de- ao desenvolvimento das equipas/unidades de saúde
senvolver a reabilitação e a desinstitucionalização se não mental comunitária nos diferentes serviços locais de
existirem na comunidade equipas que apoiem os doentes saúde mental. Os DPSM actualmente existentes que,
e as famílias. Finalmente, não é possível desenvolver no- por insuficiência de recursos, não se encontram ainda a
vos serviços mais próximos das pessoas se a maior parte funcionar em pleno, são objecto de atenção particular e
dos recursos continuar concentrada no tratamento intra- urgente de modo que possam desempenhar cabalmente
-hospitalar. as suas funções.
1.1 — Desenvolvimento e melhoria da Rede Nacional 1.2 — Reabilitação psicossocial e desinstitucionalização
de Serviços Locais de Saúde Mental (SLSM). — Actual- dos doentes mentais graves. — As perturbações mentais
mente, a maior parte da população portuguesa já tem cui- graves dão frequentemente origem à perda ou diminuição
dados de saúde mental assegurados por departamentos ou das capacidades de relacionamento, de adaptação social
serviços de psiquiatria e saúde mental de hospitais gerais e de desempenho profissional. Estas perdas podem ser
(DPSM). Cerca de um quarto da população, contudo, con- compensadas através do processo de reabilitação, que
tinua ainda a depender dos cuidados prestados por equipas incide, por um lado, na recuperação e aprendizagem de
de hospitais psiquiátricos. competências individuais e sociais, e, por outro, na criação

7. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1401
de suportes sociais adequados aos níveis de autonomia ou por exemplo, os cuidados aos doentes mentais graves.
dependência dos doentes. Importa ainda assegurar que a criação de serviços mais
A abordagem da saúde mental comunitária dá cada especializados se efectua nos quadros institucionais mais
vez maior ênfase à manutenção dos doentes na respectiva adequados para a colaboração com outras especialidades,
comunidade residencial, com promoção da sua autonomia o ensino e a investigação.
e integração social, em vez de os confinar, mais ou menos Neste contexto, nos próximos cinco anos, são criados
de forma permanente, em instituições psiquiátricas. serviços regionais de internamento para doentes inimpu-
Durante muito tempo foi escasso o desenvolvimento táveis e para «doentes difíceis», nas seguintes instituições:
em Portugal de serviços e programas vocacionados para
a reabilitação psicossocial. Só a partir da inclusão, na Hospital Júlio de Matos, Hospital Sobral Cid e Hospital
década de 90, dos doentes psiquiátricos entre os benefi- Magalhães Lemos;
ciários de programas de apoio ao emprego financiados Três unidades de tratamento para perturbações do com-
pela União Europeia, foi possível desenvolver projectos portamento alimentar: em hospitais gerais a determinar nas
de formação e reintegração profissional. E, só após a regiões de Lisboa, Centro e Norte.
aprovação do despacho conjunto n.º 407/98, se abriu a
possibilidade de obter apoios para programas residenciais 1.4 — Hospitais psiquiátricos. — O papel dos hos-
e áreas de dia na comunidade. A avaliação do impacte das pitais psiquiátricos no sistema prestador de cuidados de
acções realizadas ao abrigo do referido despacho conjunto saúde mental tem vindo a sofrer alterações muito sig-
mostra que, apesar da escassez dos recursos envolvidos nificativas em todo o mundo. Com o avanço dos meios
e da falta de planeamento, os resultados desta iniciativa terapêuticos disponíveis, o tratamento dos doentes psi-
foram notáveis. quiátricos passou a ser cada vez mais efectuado na co-
Apesar destes progressos, os mecanismos disponíveis, munidade. O próprio internamento de doentes agudos
até agora, têm um alcance muito limitado, sendo manifes- passou a ser preferencialmente efectuado em unidades
tamente insuficientes para enfrentar os problemas coloca- de psiquiatria nos hospitais gerais, opção que garante um
dos pela reabilitação e desinstitucionalização dos doentes melhor apoio de outras especialidades e diminui o estigma
psiquiátricos do País. associado às instituições psiquiátricas. Por outro lado, o
Todavia, como se disse anteriormente, o desenvolvi- desenvolvimento da reabilitação psicossocial, a preocu-
mento recente da Rede Nacional de Cuidados Continuados pação crescente com a defesa dos direitos humanos dos
Integrados irá permitir o desenvolvimento de respostas doentes mentais e a disseminação da perspectiva da sua
específicas de cuidados continuados integrados no âmbito recuperação e integração social, levou a uma progressiva
da saúde mental, a prever em diploma próprio. transferência dos doentes graves para residências e outras
Estas respostas, da responsabilidade conjunta dos Mi- estruturas comunitárias.
nistérios do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde, Toda a evidência científica disponível veio mostrar que
terão como objectivo geral a prestação de cuidados conti- a transição de hospitais psiquiátricos para uma rede de
nuados integrados de saúde mental a pessoas com pertur- serviços com base na comunidade é a estratégia de desen-
bações mentais graves e ou incapacidade psicossocial que volvimento de serviços que melhor garante a melhoria da
se encontrem em situação de dependência, visando a sua qualidade de cuidados de saúde mental.
reabilitação, integração social, participação e autonomia e Como se assinala na «Rede de referenciação de psiquia-
a melhoria da qualidade de vida quer dos residentes na co- tria e saúde mental», publicada pela Direcção-Geral da
munidade, quer dos residentes nos hospitais psiquiátricos, Saúde em 2004, «a tendência internacional, em particular
instituições psiquiátricas do sector social e departamentos nos países da União Europeia e da América do Norte,
de psiquiatria dos hospitais gerais. tem sido para a redução dos hospitais psiquiátricos, atra-
As respostas específicas dos cuidados continuados inte- vés da diminuição das suas lotações e do seu progressivo
grados no âmbito da saúde mental constituem um segmento encerramento ou reconversão para outras áreas de saúde
especializado da Rede Nacional de Cuidados Continua- ou sociais». A OMS, no Relatório Mundial de Saúde, de
dos Integrados de Saúde Mental, criada pelo Decreto-Lei 2001, dedicado à saúde mental, insta os países desenvol-
n.º 101/2006, de 6 de Junho, regendo-se pelos princípios aí vidos a:
definidos, com as devidas adaptações a definir no diploma
próprio previsto para a área da saúde mental. 1) Encerrar os hospitais psiquiátricos;
1.3 — Serviços regionais de saúde mental. — De acordo 2) Desenvolver residências alternativas;
com o modelo de organização estabelecido em Portugal, 3) Desenvolver serviços na comunidade;
devem ter âmbito regional os serviços de saúde mental 4) Prestar cuidados individualizados na comunidade
que, pela elevada especialização ou pela racionalidade de para doentes mentais graves.
distribuição de recursos, não é possível assegurar a nível
local. Embora a lei determine que o planeamento destes Na Declaração Europeia de Saúde Mental, assinada pelo
serviços deve obedecer a um planeamento nacional, tem-se Governo Português, em Helsínquia, em 2005, por seu turno,
assistido, nos últimos anos, a uma proliferação desregrada os Ministros da Saúde da União Europeia comprometeram-
de serviços especializados, nem sempre atendendo às ne- -se, entre outros pontos, a «desenvolver serviços baseados
cessidades prioritárias das populações. A criação de uni- na comunidade que substituam os cuidados prestados em
dades ou serviços especializados tem obviamente aspectos grandes instituições a pessoas com problemas de saúde
positivos, uma vez que pode contribuir para a melhoria dos mental graves».
cuidados, da formação e da investigação. Num contexto A legislação de saúde mental portuguesa inclui dispo-
de escassez de recursos, há que garantir, contudo, que sições claras sobre o papel dos hospitais psiquiátricos na
o desenvolvimento destas unidades não venha compro- fase de transição durante a qual os novos serviços se vão
meter a resposta às necessidades mais prementes, como, desenvolver. Para garantir uma implementação adequada

8. 1402 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008
destas disposições legais, as actividades são desenvolvidas, 2.1 — Desenvolvimento e melhoria dos serviços. — De
de acordo com os seguintes princípios: acordo com as recomendações da Comissão Nacional para
a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, a or-
Os principais critérios a considerar nas estratégias de
ganização dos serviços de psiquiatria e saúde mental da
reestruturação dos hospitais psiquiátricos são:
infância e adolescência deve permitir a prestação de cui-
1) As necessidades prioritárias de cuidados das popu- dados a três níveis: cuidados de saúde primários, serviços
lações; especializados de nível local e serviços especializados
2) A evidência científica disponível quanto à efectivi- de nível regional. As medidas específicas para cada um
dade dos diferentes modelos de intervenção; destes níveis, bem como outras medidas de âmbito mais
3) A defesa dos direitos das pessoas com problemas de geral, incluem:
saúde mental;
A) Ao nível dos cuidados de saúde primários:
As mudanças a efectuar devem facilitar a criação de A prestação de cuidados a este nível é assegurada por
serviços locais de saúde mental com base na comunidade grupos ou núcleos de apoio à saúde mental infantil, cons-
e internamento em hospitais gerais, bem como a integra- tituídos por profissionais dos centros de saúde e unidades
ção psicossocial das pessoas com problemas de saúde de saúde familiar, com a consultoria de um psiquiatra da
mental; infância e adolescência do serviço especializado local, que
Nenhum serviço poderá ser desactivado até ao momento têm as seguintes funções:
em que esteja criado o serviço que o substitui; Triagem, avaliação e atendimento de casos menos gra-
Os doentes e familiares devem ser envolvidos nas mu- ves (crianças/famílias de risco ou com psicopatologia li-
danças a efectuar desde o início. geira);
Articulação e parceria com outras estruturas da comu-
2 — Organização dos serviços de psiquiatria e saúde nidade (por exemplo, serviços sociais, escolas e jardins
mental da infância e adolescência. — A OMS e a Co- de infância, comissões de protecção de crianças e jovens
missão Europeia emitiram recomendações no âmbito da em risco, equipas de intervenção precoce, instituições de
saúde mental da infância e da adolescência, sublinhando acolhimento para crianças em risco, centros de atendimento
a importância de disponibilizar fundos apropriados para a a toxicodependentes (CAT), projectos de intervenção psi-
saúde mental de bebés, crianças e adolescentes, incluindo cossocial local);
estas medidas nos planos nacionais como parte das políticas
de saúde pública. B) Ao nível dos cuidados especializados de âmbito local:
O Documento de Orientação em Políticas e Serviços
Os cuidados de nível local, prestados pelos serviços/
de Saúde Mental: Política e Planos de Saúde Mental para
unidades especializados de psiquiatria e saúde mental da
a Infância e a Adolescência da OMS aponta algumas
infância e adolescência integrados em hospitais gerais
fragilidades encontradas em diversos países, ao nível da
são desenvolvidos e melhorados através de acções que
organização dos serviços de saúde mental da infância e
incluem:
adolescência, que incluem:
Programação de novas unidades/serviços de psiquiatria
Sistemas de informação inadequados;
da infância e adolescência em todos os hospitais centrais
Trabalhadores de saúde mental com fraca formação em
e distritais, incluindo os novos hospitais em fase de pla-
saúde mental da criança e do adolescente;
neamento e construção, por forma a cobrirem toda a área
Pouca percepção da importância das questões de saúde
geográfica do País;
mental da criança e do adolescente (por exemplo, da de-
Constituição de uma equipa multidisciplinar num prazo
pressão) comparada a outras questões de saúde (mortali-
máximo de seis meses após a entrada do primeiro psiquiatra
dade infantil);
da infância e adolescência;
Coordenação deficiente entre os diferentes níveis de
Participação do psiquiatra da infância, e adolescência,
actuação;
chefe de serviço/coordenador da unidade, no órgão direc-
Fraca colaboração intersectorial;
tivo do centro de responsabilidade local;
Processos precários de melhoria da qualidade;
Definição de espaços próprios, com condições de pri-
Escassa distribuição de recursos para a saúde mental da
vacidade, para atendimento de crianças/adolescentes e
criança e do adolescente.
suas famílias;
Desenvolvimento prioritário de intervenções de articu-
Em Portugal verificam-se todas estas dificuldades, sendo lação com a comunidade;
urgente desenvolver serviços e programas que permitam
respostas de qualidade às necessidades de cuidados da in-
C) Ao nível regional:
fância e adolescência, a nível da prevenção e do tratamento,
de acordo com os seguintes objectivos: Os departamentos de psiquiatria e saúde mental da in-
fância e adolescência de âmbito regional, localizados em
Promover a saúde mental infantil e juvenil junto da
Lisboa, Porto e Coimbra, asseguram, além do existente ao
população, implementando os mecanismos necessários
nível dos serviços locais, as seguintes valências:
ao desenvolvimento da promoção da saúde mental e dos
vários níveis de prevenção: primária, secundária e ter- Unidade de internamento em serviços próprios, com
ciária; condições e recursos humanos adequados às necessidades
Melhorar a prestação de cuidados, favorecendo e imple- específicas destes doentes;
mentando a articulação entre os serviços de saúde mental Núcleos de intervenção em áreas específicas para pato-
infanto-juvenil e outras estruturas ligadas à saúde, educa- logias mais complexas e unidades especializadas para as
ção, serviços sociais e direito de menores e família. faixas etárias da primeira infância e adolescência.

9. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1403
Área de investigação, em ligação com as universidades; diferentes modelos de articulação que, frequentemente,
por superficiais, inconsistentes, ou mal desempenhadas
Serviços para situações especiais;
não resistem à prova do tempo.
Programas de formação para professores/educadores.
A solução, para uma progressiva melhoria da resposta
2.2 — Outras medidas:
dos clínicos gerais nesta área, passa por:
Cobertura pelos serviços de psiquiatria da infância e
adolescência das necessidades da faixa etária dos 0 aos 1) Satisfação de necessidades formativas: a especifici-
18 anos em todas as áreas (ambulatório, urgência e inter- dade da saúde mental, atendendo à plasticidade dos dis-
namento); túrbios, e a experiência que só se adquire com a prática
Promoção da formação em saúde mental infanto-juvenil clínica, no seu conjunto, sugerem que essas necessidades
dos técnicos de saúde, profissionais da educação, apoio formativas se reportam e requerem acções ao longo da vida
social e serviços judiciais de menores; profissional, melhorando ou estabilizando a capacidade
Desenvolvimento da articulação entre os serviços de dos clínicos gerais em patamares progressivamente mais
saúde mental infanto-juvenil e: elevados;
Serviços de saúde comunitários/centros de saúde; 2) Melhoria da articulação de cuidados: as necessida-
Serviços de pediatria; des formativas remetem também para a necessidade de
Serviços de psiquiatria geral, alcoologia e apoio a to- uma melhoria da articulação entre os cuidados de saúde
xicodependentes; primários e os cuidados psiquiátricos. Na verdade, por
Serviços ligados à educação; parte dos clínicos gerais, exige-se rápida intervenção de
Serviços sociais; equipas comunitárias de saúde mental nos casos por si
Serviços judiciais de menores e família; sinalizados, e informação de retorno que responda às suas
Implementação de programas de prevenção validados necessidades para a gestão clínica do doente devolvido ou
internacionalmente, direccionados para áreas e grupos de em co-seguimento.
risco diversos;
Promoção da organização dos hospitais e áreas de dia Por parte dos cuidados psiquiátricos espera-se do clínico
em funcionamento e a criação de novas estruturas deste geral uma correcta discriminação dos doentes a referen-
tipo nos serviços especializados; ciar, com informação clínica essencial para a triagem, a
Desenvolvimento das unidades de internamento já exis- detecção e rápida referenciação dos casos prioritários, o seu
tentes, criando-se espaços independentes para internamento maior envolvimento no acompanhamento dos doentes com
de crianças e de adolescentes; quadros mais leves, manejáveis no âmbito dos cuidados
Criação de estruturas residenciais comunitárias para de saúde primários.
crianças e adolescentes; De ambos os lados, a necessidade comum da criação de
Criação, em colaboração com a justiça, a segurança so- um relacionamento mais próximo e de formação conjunta
cial e outros departamentos governamentais, de estruturas para as distintas realidades.
de larga permanência que possam responder às necessida- O desenvolvimento da articulação entre os cuidados
des de crianças e adolescentes com perturbações graves psiquiátricos e os cuidados de saúde primários deve as-
do comportamento e sem apoio familiar. sentar no interesse efectivo e nas vantagens mútuas dos
intervenientes, num plano de igualdade. Trata-se de pro-
3 — Saúde mental e cuidados de saúde primários. — As cessos faseados, sujeitos a avanços e recuos, reciprocidade
políticas de saúde mental orientadas para a comunidade e continuidade.
pressupõem uma articulação privilegiada com os cuidados Independentemente das formas de articulação, deve ser
de saúde primários. Os clínicos gerais, de acordo com o seu definida com clareza:
perfil de funções, prestam cuidados a indivíduos e famílias, a) A diferenciação do que é da responsabilidade dos
de forma personalizada e com carácter de continuidade e cuidados de saúde primários e do que é essencialmente
globalidade, características estas que se mantêm quando da responsabilidade dos cuidados psiquiátricos, nomeada-
derivam a sua acção, de uma lista de utentes, para um grupo mente as descompensações psicóticas, os quadros graves
populacional, no seio de uma equipa. Desta forma, acom- de depressão com risco de suicídio, os quadros severos
panham o desenvolvimento individual e familiar desde o de ansiedade refractários ao tratamento, as toxicodepen-
nascimento até à morte e assistem, assim, ao eclodir da dências (drogas pesadas, alcoolismo grave, manifestações
grande maioria dos distúrbios mentais nas suas fases mais psicóticas) e as perturbações da personalidade;
incipientes, quer se trate de simples reacções adaptativas, b) A criação de um projecto transversal, que percorra
em fases críticas do ciclo de vida, ou de descompensações um conjunto essencial de áreas, adaptado às realidades e
psicóticas inaugurais a reclamar rápida referenciação para necessidades locais como, por exemplo:
os cuidados psiquiátricos.
Na ausência de uma visão crítica global dos cuidados Programa básico de preenchimento de necessidades
providenciados à população nos dois níveis, cuidados de formativas em exercício, que incluam contactos regulares
saúde primários e cuidados psiquiátricos, reconhecem-se interinstitucionais, designadamente sessões nos centros de
algumas evidências: saúde sobre áreas de reconhecido interesse ou carência,
Em primeiro lugar, constata-se uma fragmentação da que facilitem a personalização de contactos e a actuação
resposta, não suficientemente articulada entre os cuidados no terreno;
de saúde primários e os cuidados psiquiátricos, com perda Qualidade da informação de referenciação e de retorno;
da eficiência global; e Formação em saúde mental comunitária, a nível do
Em segundo lugar, persistem indefinições na aplicação internato de especialidade de psiquiatria, em sectores com
das políticas de saúde mental, coexistindo, quando existem, reconhecida experiência de articulação;

10. 1404 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008
Programação departamental e institucionalmente apoia- Defesa Nacional, e do Trabalho e da Solidariedade Social,
da de actividades regulares das equipas de psiquiatria e que possibilitou medidas importantes dirigidas especifica-
saúde mental no interface com os cuidados de saúde pri- mente aos doentes psiquiátricos, entre outros grupos-alvo
mários, revestindo formas de consultadoria ou de trabalho em situação de dependência ou de desfavorecimento face
articulado face às necessidades na prestação de cuidados, ao mercado de trabalho, como:
incluindo os cuidados continuados;
O despacho conjunto n.º 407/98, de 18 de Junho, que
A monitorização periódica de um conjunto de indica-
permitiu financiar unidades residenciais (unidades de vida
dores pertinentes à caracterização da saúde mental das
apoiada, protegida e autónoma), centros comunitários (fó-
populações, a nível nacional, regional e mesmo local, no-
runs sócio-ocupacionais) e grupos de ajuda mútua;
meadamente nos padrões de prescrição de medicamentos
psicotrópicos, taxa de suicídios, taxa de internamentos e de O Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, que criou a
reinternamentos, demora média, casos sócio-psiquiátricos Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, um
recorrentes, etc., com partilha e discussão conjunta de instrumento muito importante para a articulação das medi-
dados; das de apoio às pessoas com problemas de saúde mental;
Criação e aplicação periódica de instrumentos de avalia- A Portaria n.º 348-A/98, de 18 de Junho, que criou as
ção da satisfação dos utilizadores, designadamente criados empresas de inserção no âmbito do mercado social de
com a participação de associações de utentes e familiares, emprego.
bem como dos profissionais em diferentes contextos de
articulação. As respostas de cuidados continuados integrados são
um instrumento importante para regular a participação
4 — Articulação intersectorial. — A Declaração sobre conjunta das áreas da saúde e da segurança social, per-
Saúde Mental para a Europa, subscrita em Helsínquia mitindo assegurar o apoio residencial e ocupacional aos
em 2005, por todos os Ministros da Saúde dos Estados doentes com patologias graves que originam incapacidade
membros da União Europeia, incluindo Portugal, define ou dependência. Importa articular esta nova rede com a
os seguintes objectivos a alcançar: Rede Nacional de Apoio aos Militares e Ex-Militares Por-
tugueses Portadores de Perturbação Psicológica Crónica
A promoção do bem estar mental; resultante da Exposição a Factores Traumáticos de Stress
A luta contra o estigma, a discriminação e a exclusão Durante a Vida Militar.
social; O acesso das pessoas com doenças mentais a respostas
A prevenção dos problemas de saúde mental; tradicionalmente dirigidas às pessoas com deficiência deve
A prestação de cuidados no quadro de serviços e de in- ser efectivamente potenciado, pois em certos domínios
tervenções integrados na comunidade e eficazes, prevendo da reabilitação psicossocial os modelos que se aplicam
a participação dos utentes e dos cuidadores; podem ser idênticos.
A reabilitação e a integração social das pessoas que As medidas de reabilitação profissional promovidas
sofrem de problemas mentais graves. pelo Instituto do Emprego e Formação Profissional, es-
tão, desde o início dos anos 90, abertas à apresentação
Para que seja possível concretizar estes objectivos é de projectos para pessoas com doenças mentais, sem que
necessária uma perspectiva transversal de cooperação entre estejam expressamente referidas como grupo-alvo. Im-
os diversos sectores das políticas e da sociedade, de modo porta, no entanto, aproveitar a revisão das políticas de
a assegurar a coordenação e a clarificação de políticas e emprego activo em curso para desenvolver mecanismos
responsabilidades para o financiamento e a implementa- que permitam promover o emprego apoiado de pessoas
ção dos serviços entre entidades governamentais e não com doenças mentais como forma de as integrar no mer-
governamentais. cado de trabalho e de facilitar o processo de reabilitação
4.1 — Em actividades de reabilitação psicossocial. — A profissional.
legislação portuguesa afirma claramente, de acordo com O apoio residencial em habitação independente, larga-
as orientações da OMS, que aos doentes que careçam de mente referido pelas organizações de utentes e de famílias
reabilitação psicossocial, esta deve ser assegurada em es- como solução mais adequada em inúmeras situações, exige
truturas residenciais, centros de dia, unidades de inserção negociações com o Instituto de Habitação e Reabilitação
profissional, integrados na comunidade, e adaptados ao Urbana, as autarquias e respectivos serviços de habitação
seu grau de autonomia. para disponibilizarem habitação de renda moderada, e
Assim, as vertentes da reabilitação profissional (orienta- deve ser conjugado com as unidades que prestam apoio
ção vocacional, formação profissional, emprego apoiado, domiciliário na área da saúde mental.
emprego protegido, empresas de inserção), de reabilitação Na área da infância e da adolescência é indispensável
residencial (actividades da vida diária, relações de grupo, promover a articulação entre os serviços de saúde e os
gestão do dinheiro e do orçamento doméstico) e da par- serviços de segurança social. Actualmente, existe uma
ticipação social (utilização de recursos da comunidade, total ausência de respostas sociais adequadas a crian-
actividades culturais e de lazer, empowerment, grupos ças e jovens com perturbações psiquiátricas graves,
de auto-ajuda quer de utentes, quer de famílias, suportes que muitas vezes estão em situações de abandono ou
sociais no domicílio) têm necessariamente que ser desen- negligência por parte de famílias desorganizadas ou
volvidas fora dos serviços de saúde e integradas na comu- disfuncionais, e constituem uma problemática social
nidade. Exigem, por isso, outros recursos e metodologias grave que urge enfrentar, promovendo a articulação
e pressupõem uma partilha das responsabilidades entre a entre a saúde e a segurança social, as comissões de
saúde mental e os outros sectores. protecção de crianças e jovens em risco, os serviços
Esta partilha de responsabilidades tem que ser nego- médico-legais e os tribunais de família. As problemáti-
ciada entre os intervenientes. Em Portugal existe já uma cas deste grupo são diferentes das dos adultos, pelo que
convergência de esforços entre os Ministérios da Saúde, da se prevê criar um grupo de trabalho, envolvendo todos

11. Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008 1405
os sectores implicados, para definir o tipo de estruturas tegrados no Instituto da Droga e da Toxicodependência,
e serviços necessários, bem como a responsabilidade I. P. (IDT), subsiste, agora, a necessidade de articulação
de cada sector envolvido. a nível local com os serviços de saúde mental, nomeada-
4.2 — Em actividades de prevenção e promoção. — Em mente com aqueles em que existam unidades funcionais
2006, a Comissão Europeia publicou um documento produ- de intervenção alcoológica.
zido pela Rede Europeia para a Promoção da Saúde Mental São, assim, tomadas as medidas necessárias para definir,
e a Prevenção das Perturbações Mentais que chama a aten- a curto prazo, as responsabilidades dos diferentes interve-
ção para a necessidade de intervir nestas duas áreas, com nientes nesta matéria, bem como os princípios que deverão
o objectivo de reduzir os factores de risco e promover os reger a cooperação entre os serviços de saúde mental e os
factores de protecção, diminuir a incidência e a prevalência serviços do IDT.
das doenças mentais e minimizar o impacte da doença nas Neste âmbito, considerando a frequência com que as
pessoas, nas famílias e nas sociedades. situações de urgência relacionadas com o abuso de álcool
Com base naquele documento, neste Plano Nacional de e muitas das relacionadas com as toxicodependências são
Saúde Mental são privilegiadas as seguintes estratégias de atendidas nas urgências psiquiátricas, a escassez de psi-
promoção e prevenção: quiatras nos serviços de saúde mental e a necessidade de
Programas para a primeira infância, que incluem aconse- racionalização da rede de atendimentos não programados
lhamento pré-natal, intervenção precoce, formação paren- nesta área, que deverá situar-se em serviços de urgência
tal, prevenção da violência doméstica e do abuso infantil, gerais, é promovida a participação dos psiquiatras do IDT
intervenções familiares e resolução de conflitos; na prestação de serviços de urgência psiquiátrica.
Programas de educação sobre saúde mental na idade 4.4 — A nível de cuidados a grupos vulneráveis (pessoas
escolar, sensibilização de professores, prevenção da vio- sem abrigo, vítimas de violência e outras). — A necessi-
lência juvenil, aconselhamento para crianças e adolescentes dade de assegurar cuidados específicos de saúde mental
com problemas específicos, prevenção do abuso de drogas, a alguns grupos especialmente vulneráveis é hoje aceite
programas de desenvolvimento pessoal e social, preven- em todo o mundo. Entre estes grupos destacam-se, para
ção do suicídio e das perturbações do comportamento além da situação já referida das crianças e dos idosos, os
alimentar; sem abrigo e as vítimas de violência.
Políticas de emprego e de promoção da saúde mental No que se refere às pessoas sem abrigo, trata-se de
nos locais de trabalho, redução e gestão dos factores de um grupo que, comprovadamente, apresenta uma elevada
stress ligados ao trabalho e ao desemprego, redução do prevalência de doenças mentais e que requer programas es-
absentismo por doença psíquica; pecialmente desenhados para as suas necessidades especí-
Programas de prevenção da depressão (segunda causa ficas. Além de apresentarem uma morbilidade geral muito
de incapacidade na União Europeia) da ansiedade e do mais alta do que a população em geral, deparam, em regra,
suicídio, linhas telefónicas de apoio para pessoas isoladas, com inúmeras barreiras no acesso aos cuidados prestados
restrição do acesso aos meios de suicídio, como armas, pelos serviços de saúde disponíveis, sendo ainda vítimas
medicamentos e venenos, melhoria da estabilidade social e frequentes de violência e de abusos de vários tipos.
dos estilos de vida, e do acesso aos serviços de emergência Aproveitando as experiências já desenvolvidas entre
psiquiátrica; nós, são desenvolvidos programas de saúde mental es-
Políticas de luta contra a pobreza e a exclusão social, pecíficos para esta população nas equipas responsáveis
medidas de apoio a famílias em risco social ou famílias pelos serviços locais onde vivem geralmente os sem
multiproblemas, a pessoas sem abrigo, avaliação do im- abrigo. Numa primeira fase, prevê-se o desenvolvimento
pacte das políticas sociais na saúde mental, luta contra o de um projecto piloto, susceptível de extensão após ava-
estigma; liação.
Sensibilização e informação em diversos sectores, como Quanto ao problema da violência doméstica, salienta-se
os cuidados primários, as escolas, centros recreativos, lo- a competência da Comissão para a Cidadania e a Igualdade
cais de trabalho, serviços abertos à população, programas de Género (CIG) para assegurar a coordenação intermi-
na televisão e Internet, comunicação social em geral. nisterial necessária ao combate à violência doméstica, e
promover a reflexão prospectiva e discussão pública deste
4.3 — Na prevenção e tratamento dos problemas as- tema, tomando iniciativas que reforcem o envolvimento
sociados ao abuso de álcool e drogas. — Os problemas das entidades públicas e da sociedade civil na prevenção
relacionados com o abuso e a dependência de álcool e do fenómeno.
drogas constituem importantes problemas de saúde pública Neste contexto, é reforçada a importância de uma liga-
com múltiplas associações com as perturbações de saúde ção estreita com o sector da saúde nesta área. Entre outras
mental, sendo os seus determinantes em grande parte os medidas, destaca-se a importância de constituir um trabalho
mesmos que os das doenças mentais. Acresce que a co- em rede entre todos os organismos públicos e privados que
-morbilidade entre doenças mentais e perturbações ligadas lidam com a violência doméstica, para que se estabeleçam
com o abuso de álcool e drogas é extremamente comum e regras mínimas de atendimento, tendo em vista uma melhor
que os serviços de saúde mental garantem frequentemente resposta no âmbito desta problemática. Para que se possam
a prestação de cuidados a estas situações. alcançar estes objectivos, projectos na área da violência
Por estas razões, em muitos países, saúde mental, ál- doméstica, são progressivamente integrados nas activida-
cool e drogas são áreas associadas a nível da prestação de des das equipas de saúde mental comunitária, a partir de
serviços, ou pelo menos da sua organização. Em Portu- experiências a desenvolver nas diferentes regiões.
gal, a área do álcool esteve sempre muito ligada à saúde 4.5 — Com o Ministério da Justiça. — Um número
mental, existindo unidades especificamente dedicadas ao significativo de problemas de saúde mental exigem in-
alcoolismo em muitos serviços de saúde mental. Tendo tervenções que envolvem a participação dos serviços de
os centros regionais de alcoologia sido recentemente in- saúde e da justiça. Nesta interface registam-se actualmente

12. 1406 Diário da República, 1.ª série — N.º 47 — 6 de Março de 2008
problemas complexos que importa resolver com urgência. direito ao trabalho, à educação, a habitação independente
Entre estes, destacam-se os seguintes: ou protegida, à protecção social, entre outros.
A necessidade de proteger os direitos das pessoas com
Prestação de cuidados de psiquiatria e saúde mental a doenças mentais foi o objecto de várias recomendações de
doentes inimputáveis; organizações internacionais, com destaque para as Nações
Prestação de cuidados de psiquiatria e saúde mental a Unidas (Principes pour la Protection des Personnes Attein-
pessoas com doenças mentais que se encontram em esta- tes de Maladie Mentale et pour l’Amélioration des Soins
belecimentos prisionais; de Santé Mentale, 1991), a OMS (World Health Report,
Elaboração de perícias médico-legais psiquiátricas; 2001) e o Conselho da Europa (Recomendação do Comité
Prestação de cuidados mandatados por decisão judicial de Ministros aos Estados membros, 2004).
a pessoas com problemas de saúde mental, nomeadamente Em Portugal, a Lei de Saúde Mental (Lei n.º 36/98)
crianças e jovens. trouxe avanços significativos nesta área, definindo os direi-
tos dos utentes dos serviços de saúde mental de acordo com
Relativamente aos doentes inimputáveis, os cuidados os Princípios das Nações Unidas de 1991, regulamentando
psiquiátricos são assegurados por três serviços, localizados o processo de internamento compulsivo, consagrando o
em Lisboa, Porto e Coimbra, devendo o seu desenvolvi- modelo comunitário para a prestação de cuidados de saúde
mento e funcionamento futuros ser definidos no âmbito mental e prevendo a participação de organizações de uten-
das negociações em curso entre os Ministérios da Justiça tes e familiares no Conselho Nacional de Saúde Mental.
e da Saúde. Para além disso, o facto de Portugal ter assinado muito
A prestação de cuidados de saúde mental às pessoas recentemente a Convenção Internacional dos Direitos Hu-
que se encontram em estabelecimentos prisionais está in- manos significa um compromisso assumido para fazer
tegrada nas negociações em curso entre os Ministérios da respeitar e promover os direitos de todos os grupos que são
Justiça e da Saúde. A elaboração de perícias médico-legais objecto de discriminação, que não pode excluir as pessoas
psiquiátricas tem vindo a tornar-se um problema cada vez que têm problemas de saúde mental.
mais complicado para os serviços de saúde mental. Face a A legislação portuguesa mantém-se perfeitamente ac-
um aumento crescente de solicitações nesta área, o tempo tualizada, já que contempla a generalidade das questões
associado a estas actividades assume já uma proporção mais relevantes na área da saúde mental e respeita, no
muito significativa do trabalho de psiquiatras, tudo levando essencial, as recomendações internacionais mais recentes:
a crer que esta tendência se venha a agravar no futuro. não parece, portanto, justificar-se, para já, a elaboração
Alguns serviços começam a ter dificuldades em manter o de uma nova lei de saúde mental, mas sim regulamentar
apoio a consultas e outras actividades clínicas, tanto mais alguns aspectos da sua aplicação, nomeadamente quanto à
que as actividades médico-legais, com as idas a tribunais, gestão do património e das pensões das pessoas residentes
interferem com o planeamento do trabalho clínico. nos hospitais psiquiátricos.
Prestar cuidados por determinação judicial a pessoas 6 — Financiamento e gestão. — Os serviços de saúde
com problemas de saúde mental, nomeadamente crianças mental em Portugal têm um sistema de gestão e financia-
e jovens, é igualmente uma actividade referida como pro- mento desadequado e que não propicia o desenvolvimento
blemática pelos responsáveis dos serviços. dos cuidados na comunidade. A introdução de profundas
Para elaborar propostas de soluções para estes proble- mudanças no sistema de gestão e financiamento dos ser-
mas, é criado um grupo de trabalho Saúde Mental/Justiça viços de saúde mental é uma prioridade absoluta para o
dedicado a: futuro.
O estabelecimento de um orçamento nacional para a
1) Prestação de cuidados de psiquiatria e saúde mental saúde mental constitui uma medida fundamental para a
a doentes inimputáveis e a pessoas com doenças mentais implementação das reformas preconizadas neste Plano.
que se encontram em estabelecimentos prisionais; O estabelecimento de um modelo de financiamento
2) Elaboração de perícias médico-legais psiquiátricas; baseado em princípios de contratualização é outra medida
3) Prestação de cuidados por determinação judicial a prioritária, passando, para isso, a ser assegurado um cen-
pessoas com problemas de saúde mental, nomeadamente tro de responsabilidade/custos para os departamentos de
crianças e jovens. psiquiatria e saúde mental. Este modelo de financiamento
tem em consideração as especificidades dos cuidados de
5 — Legislação de saúde mental e direitos huma- saúde mental, pelo que não é centrado apenas nas linhas de
nos. — As pessoas que sofrem de perturbações mentais, produção prevalecentes nos hospitais gerais (internamento,
em virtude da sua vulnerabilidade psicológica e da situação consultas, hospital de dia e urgências), o qual é insuficiente
de desvantagem social em que muitas vezes se encontram, para reflectir as actividades realmente desenvolvidas pelos
são frequentemente vítimas de violações sistemáticas dos serviços de saúde mental.
direitos e liberdades fundamentais. Tal como estabelece a lei, os departamentos de psiquia-
Existe vasta evidência a nível internacional de que os tria e saúde mental passam a constituir verdadeiros centros
direitos com mais frequência desrespeitados, principal- de responsabilidade com um orçamento associado a um
mente no contexto dos hospitais psiquiátricos, mas tam- programa contratualizado.
bém nas comunidades onde vivem, incluem o direito a Finalmente, são desenvolvidas e avaliadas novas formas
serem tratados com humanidade e respeito, o direito à de gestão dos serviços, de modo a permitir uma maior
admissão voluntária numa instituição psiquiátrica, o di- participação e responsabilidade de diversos grupos de
reito à privacidade, a liberdade de comunicação com o profissionais e de organizações não governamentais.
exterior quando internado, o direito de votar, o direito a 7 — Sistema de informação. — Numa sociedade que
receber tratamento na comunidade e a dar consentimento cada vez mais privilegia e necessita de informação, a exis-
informado ao tratamento, o direito a garantias judiciais, o tência nas organizações de sistemas adequados para a sua