Salon 1 13 kasim 13.30 14.00 asi̇ye durmaz akyol

1. Prof. Dr Asiye Durmaz Akyol
Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
İç hastalıkları Hemşireliği ABD Öğr Üyesi
E-posta:asiye.durmaz@ege.edu.tr
10.Dünya Yoğun Bakım Hemşireleri Federasyonu Kongresi & 6.Ulusal Yoğun
Bakım Hemşireleri Kongresi-------12-15 Kasım 2014

2.  Hipokrat ----Eski Roma ve Yunan (Greek)— «iki kat güzellik ve
maneviyat platonik teorisi»
 Spritualite fiziksel güzelliğin önünde orta yaşın önemli özelliği
 20 yy ortalarına kadar sedanter yaşam değerli
 20 yy başları ve ortalarında hastalıklarda YI ve dinlenme,cerrahi
ameliyatları—10 gün YI
 20 yy ortalarında ( 19 yy sonlarında) hast ilişki---- KVS
 Erken mobilizasyon kavramı ilk kez 2.Dünya savaşında tanıtıldı.
Savaşa geri dönmeyi erkene almak.
 1940’lı yıllarda yatak istirahatinin zararlı etkileri tartışılmıştır. Hasta
mobilizasyonu gündeme gelmiştir.
 1960 Teknolojik gelişmeler ve tanı ve tedavi gelişmeleri---YI bakış
değişiklikleri
 Operasyon sonrası erken iyileşme
Yararları
Ruhsal durum iyileşir,
Genel sağlık ve gücü daha iyi ve hızlı gelişir.

3.  “Erken”
Yeni tanılama araçları
Yeni teknolojiler
YBÜ yeniden değerlendirmeyi gerekli kılmıştır.
Hasta ve YB çevresi düzenlemesi gözden geçirilmiştir.
 Yoğun bakıma kabul edildikten sonra 24-48 h içinde
solunum ve hemodinamik fizyolojik stabilizasyonunu
hemen başlatmada,mobilizasyon/mobilite aktivitelernii
tanımlamada kullanılan en iyi terimdir .
Hastalığın kritik/akut fazında başlayan mobilizasyonu tanımlama
YBÜ hast durumunun hızlı değişimi---mobiliteyi zorunlu kılmıştır.
Ancak ERTELENMEKTEDİR
Rehabilitasyonda hastalığın akut fazında başlanmaktadır.
YI mutlak uyg (Hast şiddeti,hekim orderı,sedasyon ve bakımda kull araçlar)
Ölüm oranlarını artması------YENİ YAKLAŞIMLAR –EARLY MOBİLİSATİON
Zanni J.Early mobility in the SCCS 2010 JEDDAH.

4. Kısa süreli etkisi: Pnömoni,kas zayıflığı, basınç ülserleri
Erken dönem etkileri: Akut solunum yetmezliği, sık ve yeniden
yatışlar
Uzun süreli etkileri:fiziksel fonk kayıpları

5. YI ile total vücut sıvısı % 11 bacaklardan gögüs içine atılır.
İlk 3 gün % 8-10 plazma vol azalır
Ortostatik değişiklikler
CO,stroke volum ve periferal vasküler direnç azalır
(Stroke ,venöz staz,DVT riski artar)
Hast hast
HipoTA
İleri yaş (OSS yanıt azalır)
Bakımın yapılma şekli
Kötü vasküler tonüs
Otonomik feedback bozulma
KV rezervlerde azalma
Baroreseptör disfonk---Otonomik tonüs
değişiklikleri-Hipovolemi
Hemodinamik yanıt bozulur
4 hf % 15-20
5 gün içinde insülin direnci
Mikro vasküler disfonk
DM öyküsü olan YB,komp olanlarda
Postür ve poz değişimleri
Post değişime adaptasyon
O.Media yada vestibüler fonk
KV parasempatik ve sempatik etki

6. YBÜ nöromüsküler zayıflık yaygındır.
Ekstremitelerin 1 hf kullanılmaması kas kuvvetinin %20 azalmasına yolaçar
Tanılanması uzun zaman alır .
Bir çok nedeni vardır.
İlaçlar
Elektrolit dengesizlikleri
Nöromüsküler bozukluklar ve tekrarlayıcı
olması
Rabdomyoliz
SSS ve spinal kord disfonk.
Sistemik hastalıklar

7. YB Nöromyopatisi
( İnsidansı % 25 ,MV > 7 gün MODS ve organ yetm)
YB polinöropatisi
Motor ve sensoryal aksonlar etkilenir
Ekstremitelerde simetrik zayıflık
DTR azalma /yokluk
Risk Faktörleri
YI,sepsis,SIRS,MODS,immobilite,inflamasyon ve sitokin proteinleri
Kortikosteroidler
Nöromüsküsler ajanlar
YB Myopatisi
Kaslar etkilenir

8. YB nöromyopatisinin
klinik bulgusudur
*Kranial sinirlerde
zayıflık
*Bilateral simetrik
ekstremitede
güçsüzlük
Risk faktörleri
MV > 5 gün
Kadın cinsiyeti
Hiperglisemi
RRT
Katekolaminler
YB
İlişkili
zayıflık
YBÜ 2 hf > kalma
kas kitlesinin % 50
kaybetmektedir.
*Kas fibril
kontraksiyonlarda
azalma
*Mitokondrial myosit
dansitesinde azalma
*Protein
anabolizmasında
yetersizlik
*Kas protein sentezi ve
kontraktilitesinde
azalma----İns Direnci
Kas
kaybı
NEDENLERİ

9. Solunum Sistemi Değişiklikleri
 Gaz değişiminde azalma
 Hipoksemi
 Fonk kapasitede azalma
 Egzersiz toleransı azalır
 Sekresyon stazı (pnömoni,bronşit)
 Atelektazi
Parsiyel yada total 24 h içinde
Sıvı kaybı,terleme artar,vücut ısısnda
değişiklik
Metabolik Sistem Değişiklikleri
 Metabolik hız azalır.
 Negatif nitrojen dengesi
Doku atrofisi
Kemik demineralizasyonu
Elektrolit ve sıvı dengesizliği

10. GIS Değişiklikleri
 Peristaltizmde
azalma/yavaşlama
Motilitede azalma
Konstipasyon
Gaitada sıkışma (impakşın)
Üriner Sistem Değişiklikleri
 İdrar stazı
 İYE
 Böbrek taşı riski artar
 İlaç atılım yeterliliği
azalır?????

11. Sistem Komplikasyonlar
Solunum Atelektazi---Pnömoni----Pulmoner ödem
KVS Hipovolemi—Karotid baroreseptörde azalma---
Ortostatik hipoTA---DVT
GIS Konstipasyon—İleus
Renal Böbrek taşı---üriner staz
Endokrin Hiperglisemi---İnsülin direnci
Kas-İskelet Kas atrofisi ve bozulma----Kemik
deminerilizasyonu—Eklem kontraktürleri
Deri Basınç yarası
Psikososyal Depresyon---- Kognitif fonk azalma,deliryum

12. Morandi A et al. Curr Opin Crit Care,2011;17:43-9
Erken
mobilizasyon
Egzersiz

13.  Akciğer fonk ve akc volümünde iyileşme,
etkin havayolu temizliği
 YI yan etkileri azalır
 Bilinç düzeyinde iyileşme
 KV fitnes artar
 Deliryum azalır (% 50)
 Psikolojik iyilik hali
 Basınç ülseri ,
 Fonk aktivite ve egzersiz toleransında artma
 Yaşam kalitesi iyileşir.
 Hastanede ve YB kalış süresi azalır.
 Maliyet azalır
Hasta sonuçları olumlu
Maliyet etkili

14. Obesite
İnsan/araç kaynaklarının azlığı
Fiziksel durum da boz
YB kültürü
Diğer disiplinlerin inancı
Güvenlik konuları
Vasküler girişim çokluğu
Klinisyenlerin bilgi eksikliği
Maliyetin yüksek olması
Sedasyon uygulamaları
Zaman kısıtlılığı

15. Engeller Çözüm önerileri
Endotrekeal tüpler,SVK Güvenlik önlemleri,çalışan eğitimi
Hemodinamik Boz Güvenli izlem kanıtları –sağlık çalışanı eğitimi
Sedasyon Sedasyon uygulamaları,protokol kullanımı
Uygun sedasyon ölçeklerinin kullanımı
Deliryum Uyku-uyanıklık siklusu normalleştirme
Hastaya gün ışığı /gündüz ışığı almayı sağlama
Benzodiazepin ve narkotik kull azaltma
Güvenilir ölçüm araçları kullanma
Yetersiz araç Uygun donanımın sağlanması
Yetersiz eleman Organizasyon
Maliyet Yönetici ve ekip eğitimi
Korku ve kültürel engeller Komp kayıt edilmemesi,girişimlerin yararlılığı
konusunda eğitim

17. Hekim
Hasta
ve
ailesi
FT
Hemşire
ST
Farmakolog
Diyetisyen
 Hemşire-----fizyoterapist
bakış açısı FARKLI
 İLETİŞİM ve anlaşmazlıklar
belirlenmeli
 Hekim orderı
 Hemşire mobilizasyonu
uygular
sıklığı----süresi----tipi
Sonuçlarını izler
Kültürel değişim
Bir bakım modeli seçilmeli,oluşturulmalı
Mobilizasyonda öncelikler
Ekip çalışması
Sonuçları değerlendirme—izleme ve
ölçme
Hasta ve ailesi ile ilgili çalışma ??

18. Endikasyonları
 YI > 3 gün
 YBÜ alındıktan 24-48 h
sonra
 Hemodinamik
stabilizasyonu olan
hastalar
 İnvaziv femoral kateteri
olan hasta
 MV ayrılmaya hazır olan
hasta
Kontrendikasyonları
 OAB < 60 mmHg yada hast baseline < % 20
yada vazopressör kull artması
 Kalp hızı < 40 yada > 130 atım/dk
 Sol Hızı < 5 yada > 40 /dk
 Pulse oksimetri < % 88
 FiO2 > %80 ve/veya PEEP > 12 yada ARDS
 ICP artışı
 Akut GIS kanama
 AMI
 Unstabil omurilik kırığı
 Opere abdomen
 Femoral diyaliz kateteri yada femoral kateter
 Güvenli olmayan airway

19. Hastalara hastaneye yatıştan itibaren aktif özel program başlatılır ve devam edilir.
Hemşireler denetim-kontrolden sorumludurlar
Hemş bakımının amacı; mobililizasyona destek vermek
Hastaları proaktif---aktif hale getirmektir.
Hastaya ÖZGÜ planlanmalıdır.
Klinik lider desteği
Sosyal interaksiyon—vizitler ----interdisipliner ve multidisipliner ekip
çalışması
ROL VE
SORUMLULUK
TANILANMASI
Pronovast ve ark --PDSA (Plan ----Do-----Study----Act)
Kalite iyileştirme modeli----Dört adımlı bir süreçtir

20. 1-Kanıta Dayalı Uygulamalar
(Kanıtların Özeti)
 Erken-güvenli
 Uygulanabilir
 Etkili
 Hast kalış süresi
 YB kalış süresi
 Tekrarlı yatışlar
 Sağlık bakımına olumlu
katkıları
 Toplum sağlığına
 Ekonomik yararları
2-Uygulama Engellerinin
Saptanması
 Paydaşlar
 Ekip üyeleri
A) Hasta ile ilgili engeller
B) Sistem ile ilgili engeller
C) Maliyet (YBÜ kalış süresi,tekrarlı yatışlar)

21.  Early exercise = progressive mobility
 Study design: paired SAT/SBT protocol with PT/OT
from earliest days of mechanical ventilation
Wake Up, Breathe, and Move
SchweickertWD, et al. Lancet. 2009;373:1874-1882.

22. Outcome
Intervention
(n=49)
Control
(n=50) P
Functionally independent at
discharge
29 (59%) 19 (35%) 0.02
ICU delirium (days) 2.0 (0.0-6.0) 4.0 (2.0-7.0) 0.03
Time in ICU with delirium (%) 33 (0-58) 57 (33-69) 0.02
Hospital delirium (days) 2.0 (0.0-6.0) 4.0 (2.0-8.0) 0.02
Hospital days with delirium (%) 28 (26) 41 (27) 0.01
Barthel index score at discharge 75 (7.5-95) 55 (0-85) 0.05
ICU-acquired paresis at discharge 15 (31%) 27 (49%) 0.09
Ventilator-free days 23.5 (7.4-25.6) 21.1 (0.0-23.8) 0.05
Length of stay in ICU (days) 5.9 (4.5-13.2) 7.9 (6.1-12.9) 0.08
Length of stay in hospital (days) 13.5 (8.0-23.1) 12.9 (8.9-19.8) 0.93
Hospital mortality 9 (18%) 14 (25%) 0.53
Schweickert WD, et al. Lancet. 2009;373:1874-1882.

30. 3-Performansın ölçülmesi
 Süreç ve sonuçlar değerlendirilir
Klinisyenler
Liderler
Politikacılar
4-Girişim yapılan hast desteklenmesi
Paydaşların
ilgisini
çekme
Eğitim
Kanıta
dayalı uyg
Uygulamaların
yerine getirilmesi
Rehberler
Standartlar
engeller
Değerlendirme
4E
Performans ölçümü
Fonk bağımsızlık ölçümü
6 dk yürüme testi
Taburcu olma %
Niçin açıklanır

31. Yatak içinde aktif ve pasif egzersiz
hareketleri
Destekli yada desteksiz yatağın
üzerinde oturtulur
Mekanik bir yardımla yataktan
sandalyeye alınır
Mekanik bir yardım olmaksızın
yataktan sandalyeye alınır
Mekanik bir yardımla ayakları
üzerinde dik durur ve yürür.
Mekanik bir yardım olmaksızın yürür

32. Erken
mobilizasyon
orderı
Kontr
end
varmı?
24 h yeniden değ
Olası
nedenler
Olası
nedenler
varmı
Ekiple öncelikler
tartışılır
Mobilizas
yon
düzeyi
saptanır ve
girişimler
yürütülür
MV
varmı
Hareket
öncesi
trekeostomi
FT yardın
istenir
İntolerans
belirtiler
varmı
İntolerans
yeniden
değ
4-6 h değr
Düzeye göre
girişimler
planlanır
12 h bir
mobilizasyon
izlenir

33. Mobilite Düzeyleri
Düzey 1
RASS -5 ile +2
Fonk Düzey
Tam yardımlı
Uygulamalar
ROM günde 2 kez X10
tekrar hemşire ile
birlikte
*Hemşire-her 2 h bir
pozisyon
*Yatak içinde günde 2
kez 20 dk fazla
olmadan fakat 2 h az
*Terapötik uyg FT /H
Düzey 2
RASS -2 ile +2
Hasta perf
(% 25-49;%50-74)
Uygulamalar
*ROM egzersizleri 2 kez
X 10 tekrar
•Hemşire-her 2 h bir
pozisyon
•*30 dk fazla 2 h az
olmamalı ,sandalyeye
alınır
•Terapötik uyg FT /H
•GYA katılır
Düzey 3
RASS -1 ile +2
Hasta perf
(Yardımlı )
*Günde 2 kez ev
egzersizi
*Yatakta her 2 h bir poz
tekrarlanır
*Belirtildiği şekilde
egzersizler tekrarlanır
*GYA katılır

35. MV kalış süresi kısalmıştır ,anlamlı bulunmuştur.

36.  Ekstremite egzersizleri (aktif,pasif,yardımlı ve dirençli)
 Aktif /pasif hareket yada yatakta döndürme
 Oturma----Ayağa kalkma—ambulasyon
 Yardımla yürüme
 Araçla hareket
Ergometreler,yastık,yükseltici,kaldırma /vinç
Motomed
Makine egzersizi
Aktif
Pasif
Alt ve üst ekstremite egzersizleri

38. Motomed

39. Heidi Engel, PT, DPT
Düzenleme

40. Yatak egzersizi

41. Oturma

42. Yardımla Oturma

43. Yürüme

44. Oturma ve Dinlenme

49.  Hemşirelik literatüründe
Mobilizasyon kavramı iyi tanımlı değil???
Parametreler tanımlı değil
Kanıta dayalı çalışmalar az
 Mobilite protokollerine gereksinim olması---Hemşirelik
için özel çalışılmalı
 Hemşireler arasında uygulama farklılıkları olması
 Yeni uygulamalara ilişkin bilgi eksikliği
 Pozisyon değişimi ile ilgili çalışmalar yeterli değil (Oturma-
---prone poz/ ROM egzersizleri daha çok çalışılmış)
 Uygulama engellerinin ortadan kaldırılmasına çalışma ???
 Psikolojik bölümün tanılanması
Hemşire + FT yok---------Psikoloji literatüründe +

50. 1-Timmerman R.A mobility protocol for critically İll adults.Dimension Crit Care
Nurs,2007,26,5,175-179.
2-Lipsthutz A ve ark.Early mobilization in the ıntensive care
unit.http://www.sagepub.com
3-Dang S.ABCDEs of ICU early mobility.Crit Care Nurs Q,2013,36,2,163-168.
4-Esher A.Equipment used for safe mobilization of the ICU patient.Crit Care Nurs
Q.36,1,2013,101-108.
5-Vollman K.Understanding critically ill patients hemodynamic response to
mobilization. Crit Care Nurs Q.36,1,2013,17-27.
6-Amidei C.Mobilisation in critical care :A concept analysis.Intensive and critical
care nursing .28,2012,73-81.
7-Schober A.Thornton K. Early mobilization in the ıntensive care unit.Curr Anestesiol
Rep.doi:10.1007/s40140-013-013x.
8-Engel H ve ark.ICU early mobilization:From recommendation to implementation at
three medical centers.
9- Basset R ve ark.Integrating a multidisciplinary mobility programme into intensive
care practice (IMMPTP): A multicentre collaborative. Intensive and Critical Care
Nursing 28,2012,88-97.