Pediatride Psikotrop ilaç etkileşimleri

1. Çocuklarda Psikotrop İlaç Kullanımı:
Aralarında ve Diğer Grup İlaçlarla
Etkileşimleri

2. • Alınım
• Emilim
• Proteine Bağlanma
• P-Glikoproteinler
• Faz I Metabolizma = CYP450 Enzim Sistemi
• Faz II Metabolizma = Konjügasyon
• Farmakodinamik
• Atılım (idrar, safra, gaita)
İlaç-İlaç Etkileşimlerinin Tipleri

3. Psikotrop ilaçların etkileşimleri sıklıkla
metabolizma aşamasında olmaktadır.
Karaciğerde ilaç metabolizması iki fazda
oluşur:
• Faz-I (oksidasyon)
• Faz-II (glukuronidasyon)

4. Farklı Metabolik Yollar

5. Faz II Tepkimeleri: Konjügasyon
• Konjügasyon tepkimeleri
– Glukuronidasyon
– Sulfasyon
– Asetilasyon
– Metilasyon
– Glutatyon konjügasyonu
– Amino asid konjügasyonu

6. • UGT ile metabolize edilen ilaçlar:
– Lorazepam, oksazepam, temazepam
– Lamotrijin
– Valproat
– NSAI ilaçlar
– Çoğu opioidler
Faz II Tepkimeleri: Glukuronidasyon

7. Faz-I işlevi
Cytochrome P-450 (CYP-450)
Sitoktom (CY) enzimleri 450 nm frekansındaki ışığı
absorbe etme özellikleri nedeniyle P-450 ekini
almaktadır.

8. CYP-450 Enzim Sistemi…
CYP-450 enzim sistemi 13 birincil enzimden oluşan bir
süpergen ailesine sahiptir.
• Üç birincil CYP-450 gen ailesi tanımlanmıştır: Bunlar
CYP 1, CYP 2 ve CYP 3’dür. Özgün alt aileler veya
izoenzimler olarak insanda psikotrop ilaçların
metabolizması için en sık sorumlu tutulanlar: CYP 1A2,
CYP 2C9, CYP 2D6, CYP 2C19 ve CYP 3A4’dür.
• CYP 3A4 en önemlisi olup, ilaçların %30-40’ını
metabolize eder.

9. CYP-450 enzim sistemi ile etkileşen ilaçlar
ya bu enzimleri inhibe ederler ya da
indükler ya da substrat olarak davranırlar…
Bazı ilaçlar ise CYP-450 enzimleri aktivitesi üzerine
etkisizdir. Bir CYP-450 enzimi inhibe edilirse, o CYP-450
enziminin substratları daha yavaş hızla metabolize edilir
ve dolaşımda substratın kan seviyesi artar. Tersi olarak
enzim indüklenirse, o CYP-450 enziminin substratları
daha hızlı metabolize edilir ve dolaşımda substratın kan
seviyesi azalır.

10. İlaç-İlaç Etkileşimi
İNDÜKLEYİCİ
İNHİBİTÖR
CYP-450 SUBSTRAT

11. İnhibisyon ve İndüksiyon…
İnhibisyon hemen oluşmasına karşın,
indüksiyonun başlaması için 3-10 gün
kadar bir zaman gerekmekte veya başlamış
indüksiyonun durması 5-12 gün kadar bir
zaman almaktadır.

12. Psikostimülanlar
Stimülanlar çok nadir olarak diğer ilaçlarla
etkileşim göstermektedir. Stimülanlar daha
çok benzer düzeneklerle etki gösteren
ilaçlarla etkileşir. Stimülanların birincil
düzeneği önemli nörotransmitterler olan
dopaminin, norepinefrinin ve olasılıkla
serotoninin postsinaptik konsantrasyonunu
artırmasıdır.

13. Stimülanlar ile etkileşimler
Stimülanlar ile MAOI ilaç kombinasyonundan kaçınılmalıdır.
İkisinin birlikte verilmesi, norepinefrinin ve diğer endojen
aracıların daha fazla salınımına ve MAO tarafından
yıkımının azalmasına yol açar. Dolayısıyla hiperpreksi,
hipertansiyon, serebral hemoraji, aritmi ve konvulziyon gibi
ciddi sorunlar ortaya çıkabilir
Stimülanlar MAOI

14. Stimülanlar ile etkileşimler
Stimülanlar dopamin salınımını artırarak, nöroleptiklerin
farmakodinamik etkilerini antagonize ederler.
Bunun sonucu olarak nöroleptiklerin (klorpromazin,
haloperidol vs.) klinik etkilerinde azalmaya yol açma
güçleri vardır. Stimülanlar, nöroleptiklerin aşırı dozda
alınması ve toksisite durumlarında ortaya çıkan belirtilerin
tedavisinde sıklıkla kullanılır.
Stimülanlar Klasik
Nöroleptikler

15. Stimülanlar ile etkileşimler
Farklı nörotransmitter etkisi nedeniyle; verilim
zamanlarının düzenlenmesiyle verilebilir!
Stimülanlar Risperidon

16. Stimülanlar ile etkileşimler
Stimülanlar (özellikle dekstroamfetamin) serotonin salınımını
başlatırlar ve serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI)
azalmış serotonin geri alımına neden olması
farmakodinamik olarak serotonin reseptör etkinliğini artırır.
Bu nedenle SSRI ile stimülanların yüksek dozlarda
kullanılması serotonin sendromu (hiperpreksi, mental
durumda değişiklikler, hipertansiyon ve taşikardi)
olasılığını doğurur. (MPH serotonin üzerine etkisi az veya
yok)
Stimülanlar SSRI
?

17. Stimülanlar ile etkileşimler
Metilfenidatın farmakodinamik olarak serotonin reseptör
etkinliğinde artış yapması ve fluoksetinin metilfenidat
serum düzeyini artırması nedeniyle, birlikte
kullanılması durumunda, hastalarda ajitasyon yapma
olasılığı artar. Bu nedenle doz titrasyonunun dikkatli
yapılması gerekir.
Stimülanlar SSRI
?

18. Stimülanlar ile etkileşimler
Stimülanlar trisiklik antidepresanların serum
yoğunluklarında olası artış yaparlar. Ayrıca
stimülanlar serotonin salınımını artırmaları ve trisiklik
antidepresanların nöronal gerialımını korumaları
nedeniyle, yüksek dozlarda, serotonin sendromuna
yol açabilirler
Stimülanlar TCA
?

19. Stimülanlar ile etkileşimler
Stimülanlar imipraminin metabolizmasını inhibe edebilir.
Metilfenidat, imipraminin kan düzeyini artırmaktadır. Her ne
kadar bazı durumlarda metilfenidat ve imipramin güvenle
kullanılabilse de bu birleştirme konfüzyon, duygulanımda
oynaklık ve ciddi ajitasyonlara yol açabilmektedir (sabah
MPH, akşam IMP). Metilfenidat ile desipraminin
birleştirilmesinde yan etkiler azdır. Hatta metilfenidat ve
desipraminin bilişsel sorunların iyileşmesinde ayrı ayrı ve
sinerjik etki gösterdiği bildirilmektedir.
Stimülanlar İmipramin
?

20. Stimülanlar ile etkileşimler
Bazı yazınlarda stimülanlarla antikonvülzanların birleştirilmesi
durumunda önemli yan etkilerin görülmediği
bildirilmektedir. Ancak, karbamazepinin metilfenidat
düzeyini ileri derecede düşürdüğüne ait olgu sunumu
vardır.
Stimülanlar, nöbet eşiğini nadiren düşürürler. En güvenilir
dekstroamfetamindir.
Stimülanlar Antikonvülzanlar

21. Stimülanlar ile etkileşimler
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar ile stimülan ilaçların
birlikte kullanımında, ilaçların eklenen etkileriyle baş
dönmesi, taşikardi, çarpıntı, halsizlik ve ajitasyon
olabilir.
Çünkü bronkodilatatörler içinde sempatomimetik
inhalerler var.
Astımlılarda imipramin kullanılabilir.
Stimülanlar Astım İlaçları
!

22. Stimülanlar ile etkileşimler
Stimülanlar kan şekerini, tansiyonu ve kalp hızını
artırabilir.
KC hastalıklarında kontrollü kullanılabilir mi?
Stimülanlar
Diyabet. HT,
Ritm Bzk

23. Stimülanlar ile etkileşimler
Stimülanlar Klonidin
Metilfenidat ile birlikte klonidin kullanımında çok dikkatli
olunması gereklidir. Birlikte kullanan çocuklarda 4 ölüm
olgusu bildirilmiştir. Ancak ilaçlarla ölümlerin ilişkisi
açıklanamamıştır.

24. Atomoksetin ile etkileşimler
Atomoksetin
SSRI
SNRI
SSRI’ların tümü, venlafaksin ve bupropion CYP2D6 üzerinden
inhibisyon yaparak atomoksetin kan düzeyini artırırlar.

25. Atomoksetin ile etkileşimler
Atomoksetin Metilfenidat
Aügmentasyon amaçlı kullanımda kardiyak yan etkiler
yönünden takip edilmelidir.

26. Atomoksetin ile etkileşimler
Atomoksetin
Haloperidol
Difenhidramin
Haloperidol ve difenhidramin CYP2D6 üzerinden inhibisyon
yaparak atomoksetin kan düzeyini artırırlar.

27. Atomoksetin ile etkileşimler
Atomoksetin
Atipik
Antipsikotikler
Özellikle kalp ritm sorunları yönünden dikkatli olunmalıdır.

30. SSRI’lar
SSRI’lar ile olan ilaç etkileşimlerinin büyük bir kısmı
CYP-450 enzim sistemi üzerinden olur.
SSRI’lar içinde ilaçlarla en yüksek etkileşim olasılığı
olan fluoksetin ve fluvoksamindir. Fluoksetin CYP
2D6’yı, metaboliti norfluoksetin CYP 3A4’ü inhibe
eder. Paroksetin ve sertralin CYP enzimleri üzerine
inhibitör etkiye (çoğunlukla 2D6’ya) sahip olmalarına
karşın, çoğunlukla bunların metabolitleri bu
enzimlerin etkinliklerini azaltacak klinik duruma
neden olmaz ve herhangi bir ilaç etkileşiminden
sorumlu değildirler.

31. SSRI’lar
+: Hafif ++: Orta +++: Güçlü

32. SSRI’lar
SSRI kullanan hastalarda ikinci kuşak antihistaminiklerden
(astemizol, terfenadin), sisapridden ve MAOI etkinliği olan
ilaçlardan ciddi toksisite olasılığı nedeniyle kaçınılmalıdır.
Özellikle fluoksetin ve fluvoksamin ile bu antihistaminikler
veya sisaprid verildiğinde yaşamı tehdit edici ciddi aritmiler
olabilir. CYP 3A4’ü inhibe eden bir ilaç astemizol,
terfenadin ve sisapridin birikimine yol açarak kardiak
toksisiteye neden olur. Eğer bu kuşak antihistaminikler
veya sisaprid alan bir hastaya bir SSRI verilmesi
düşünülüyorsa, paroksetin, sitalopram veya sertalin
seçilmeli ve hasta yakından izlenmelidir.
Terfenadin
Astemizol
Sisaprid
Fluoksetin
Flovoksamin

33. SSRI’lar
Benzer şekilde karbamazepinin metabolizması da CYP 3A4
ile olmaktadır. Karbamazepinin fluoksetin veya
fluvoksamin ile birlikte verilmesi ile benzer etkileşim
beklenir; serum karbamazepin düzeyi artar. SSRI alan bir
hastaya karbamazepin alışılmış dozdan daha düşük
dozda başlanmalı ve serum karbamazepin düzeyi düzenli
olarak izlenmelidir. Tersi olarak, karbamazepin alan bir
hastaya bir SSRI başlanması düşünülüyorsa, tercihen
paroksetin, sitalopram veya sertralin seçilmelidir.
Karbamazepin
SSRI

34. SSRI’lar
Flouksetin ve fluvoksamin ile fenitoinin birlikte verilmesi,
fenitoinin klerensini azaltır; dolayısıyla fenitoin toksisitesi
artabilir. Fenitoin toksisitesinde somnolans, ataksi ve
nistagmus gözlenir. Buradaki olası mekanizma
bilinmemektedir. Dikkatli titrasyon yapılmalı ve serum
düzeyi izlenmelidir.
FenitoinFluoksetin
Flovoksamin

35. SSRI’lar
Fluvoksamin teofilin ile birlikte verilmemelidir. Fluvoksaminin
CYP 1A2 üzerine potent inhibitör etkisi vardır ve bu
izoenzim teofilin metabolizmasından sorumludur. Teofilin
ile fluvoksaminin birleştirilmesi durumunda teofilin birikir ve
artmış olan teofiline bağlı olarak kardiak toksisiteye ve
konvulziyonlara yatkınlık olabilir.
Teofilin
Fluvoksamin

36. SSRI’lar
Siproheptadin, serotonin antagonistidir ve
SSRI’ların teröpötik etkilerini antagonize
ettiğinden bu ilaçlarla birleştirilmesinden
kaçınılmalıdır.
Siproheptadin
SSRI

37. SSRI’lar
Fluvoksaminin ve fluoksetinin CYP 3A3/4 üzerine olan
inhibitör etkileri nedeniyle, bu ilaçlar alprazolam ve
diazepam ile birlikte verilirse, bu benzodiazepinlerin serum
düzeyleri hafif veya orta derecede artar. Bu nedenle
dikkatli titrasyon yapılmalıdır.
Alprazolam
Diazepam
Fluoksetin
Flovoksamin

38. Santral Serotonin Sendromu
• Genellikle SSRI lar ile birlikte proserotonerjik opioidler,
ekstazi, St. John’s Wort ile kullanımında olur.
• Nadiren monoterapi ile gözlenir.
• Semptomlar hafifse ilaçların kesiminden 24 saat içinde
çözülür, ciddi düzeyde ise siproheptadin gibi serotonin
nonselektif serotonin reseptör antagonistleri kullanılır.

39. Santral Serotonin Sendromu Belirtileri
• Otonomik, nöromusküler ve bilişsel semptomlar olur.
• Hafif düzeyde ise; tremor, inkordinasyon ve konfüzyon
• Orta düzeyde ise, titreme, terleme, hiperrefleksi, ajitasyon,
• Şiddetli ise; ateş, myoklonus, diyare, bilinç bulanıklığı.

40. Pro-serotonerjik İlaçlar
• Amitriptilin
• Amfetamin
• Buspiron
• Sitalopram
• Klomipramin
• Klonazepam,
• Kokain
• Dekstrometorfan
• Fluoksetin
• Fluvoksamin
• İmipramin
• Lityum
 Meperidin
 Ekstazi (MDMA-
amfetamin)
 MAOI
 Nefazadon
 Paroksetin
 St. John’s wort
 Sertralin
 Tramadol
 Trazodon
 Venlafaksin

41. TCA
. TSA’lar birden fazla CYP izoenzimlerini etkiler. Örneğin,
imipramin CYP 1A2, CYP 2C19, CYP 2D6 ve CYP 3A4’ü
inhibe eder. Fakat SSRI’lardan farklı olarak TSA’lar
alışılmış terapötik dozlarda bu enzimler üzerine aktivasyon
veya inhibisyon yapmazlar. TSA ile birlikte verilen ilaçlar,
TSA’yı artırır veya azaltırlar.

42. TCA
TSA’ın SSRI ile birlikte verilmesi durumunda genellikle TSA’ın
serum düzeyleri artar. Özellikle fluoksetin ve paroksetin
güçlü bir CYP2D6 inhibisyonu ile serum TSA düzeyinde
artış yaparak, olası bir TSA toksisitesine yol açabilir. Bu
durum sertralinde daha az olasılıktadır. Fluvoksamin CYP
1A1/2 ve CYP 2C19 için güçlü bir inhibitördür.
Fluvoksamin ile klomipramin birlikte verilirse serum
klomipramin düzeyi artar. Uygulamada, klomipramin ile
fluvoksamin birlikte verilmişse, klomipramin dozu 1/3’e
azaltılmalıdır; fluoksetin, klomipramin düzeyinde artış
yapar.
SSRITCA

43. TCA
TSA ile karbamazepin veya fenobarbital birlikte verildiğinde
TSA metabolizması artar ve serum TSA yoğunluğu düşer;
bu TSA’ın etkinliğini azaltır. Tersine valproik asit CYP
metabolizmasını inhibe ederek serum TSA yoğunluğunu
artırabilir. Bunun yanında TSA’ın epilepsi eşiğini
düşürdükleri akıldan çıkarılmamalıdır (özellikle
klomipramin).
Karbamazepin
Fenobarbital
TCA
Valproik asit

44. BZ
Alprazolam, midazolam ve olasılıkla diazepam birincil
olarak CYP 3A4 tarafından metabolize edilir. Bu
enzimi etkileyen ilaçlar BZ’in etkilerini belirler.

45. BZ
Özellikle azol türevi antifungal ilaçlar (flukonazol, itrakonazol,
ketakonazol gibi) CYP 3A4 inhibisyonu yaparak BZ serum
düzeylerini ileri derecede yükseltirler. Bunun sonucu
olarak aşırı veya uzamış sedasyon oluşur.
Antifungal
BZ

46. BZ
Beta blokerler serum BZ düzeyini hafif derecede, fluoksetin ve
fluvoksamin orta derecede, makrolid antibiyotikler
(eritromisin, klaritromisin, trolendomisin) ileri derecede
artırırlar. Ayrıca siprofloksazin de serum BZ düzeyini
artıran diğer bir antibiyotiktir. Tersi olarak karbamazepin
CYP 3A4 enzimini indükleyerek BZ serum düzeyini
düşürür. Karbamazepin kullananlarda alternatif BZ olarak
lorazepam kullanılabilir.
Beta blokerler
Fluoksetin, fluvoksamin
Makrolid antibiyotikler
SiprofloksazinBZ

47. Nöroleptikler
CYP-2D6 enzimini inhibe eden SSRI’lar (fluoksetin,
paroksetin) serum haloperidol düzeylerini artırırlar. Bu
durum sertralinde daha az olasılıkladır.
Fluoksetin
FluvoksaminHaloperidol

48. Nöroleptikler
Fluvoksaminin ve fluoksetinin klozapinin serum düzeyini orta
derecede artırdığı bildirilmiştir; fakat bu artışa neden olan
enzimin hangisi olduğu kesin değildir.
Fluoksetin
FluvoksaminKlozapin

49. Nöroleptikler
• Yüksek antikolinerjik etkileri olan nöroleptiklerle
(klorpromazin, tiyoridazin gibi) TSA birleştirilmesinde
artacak olan antikolinerjik yan etkiler yönünden dikkatli
olunmalıdır.
• Karbamazepin CYP enzim indüksiyonu yaparak
haloperidolün serum yoğunluğunu düşürür ve
haloperidolün tedavi yanıtı azalır. Aynı şekilde
karbamazepin de klozapin kan düzeyini düşürmektedir.
Eğer klozapine bağlı epileptik bir nöbet olmuşsa valproik
asit gibi bir antikonvülzan tercih edilmelidir.

50. Nöroleptikler
Risperidonla ilaç etkileşimleri ile ilişkili çok az yazın olmasına
karşın, risperidonun en az iki tip ilaçla etkileşimi önemlidir:
Birincisi CYP 2D6 inhibitörü olan paroksetin ve fluoksetin
gibi ilaçlar risperidonun kan düzeyini artırır. İkincisi
karbamazepin gibi CYP 2D6 indükleyicisi, bu ilacın
metabolizmasını artırır.
Fluoksetin
FluvoksaminRisperidon

51. Atipik Antipsikotiklerin Metabolizması

52. Lityum
• Lityum renal atılımı etkileyen ilaçlar ile etkileşir. Lityumla
birlikte nöroleptik kullanımı birçok hastada herhangi bir
sorun çıkarmamasına karşın, bazı hastalarda lityumun
nörotoksisitesi riski artabilir (bulantı, kusma, sedasyon,
tremor).
• Lityum ile bir SSRI’ın birleştirilmesi çoğu hastada sorun
yaratmamaktadır. Ancak bu durum serotonin sendromunu
tetikleyebilir. Bu nedenle böyle bir birleştirmede yan etkiler
yönünden dikkatli bir izleme yapılmalıdır.
• Lityum alan hastaların tedavisine nonsteroid
antiinfalamatuvar ilaçlar (ibufren, indometazin vs) ve tiazid
diüretikler (klortiazid, indapamid) eklendiğinde mutlaka
lityum toksisitesi yönünden izlenmeleri gerekir.

53. Karbamazepin
Karbamazepin ile makrolid antibiyotiklerin (eritromisin,
klaritromisin) etkileşimidir. Bu etkileşim ciddi
kardiyotoksisiteye yol açabilir.
Makrolid
AntibiyotikKarbamazepin

54. MAOI
Geriye dönüşümü olmayan MAOI ile birlikte SSRI ve
TSA’ın serotonin sendromu yapma riski vardır. Bu
nedenle bir SSRI’a başlamadan en az iki hafta, bir
TSA’a başlamadan da en az bir hafta önceden geriye
dönüşümü olmayan MAOI’nün kesilmesi gerekir. Eğer
SSRI kullanımı sonrasında bir MAOI’nün başlanması
düşünülüyorsa 5 haftalık bir aranın verilmesi
önerilmektedir.

55. Kronik Hastalık Psikotrop
Kullanımı
• Organ işlevsizliklerinin ilaç metabolizması
üzerine etkileri
• İlaç yan etkilerinin organ işlevsizliklerini
artırması
• İlaç-ilaç etkileşimleri

56. Epileptik Olgularda Psikotrop Kullanımı
Epilepsi +
• Psikotrop epileptik eşiği düşürüyor mu?
• Antiepileptik ilaç ile etkileşiyor mu?
• Birliktelik kognitif işlevlerde düşüş yapıyor mu?
• Epileptik nöbetin tipi?
DEHB
Depresyon
OKB
Anksiyete Bzk.

58. Psikotrop İlaçların Epileptik Eşiği
Düşürücü Etkileri
Potansiyel Antipsikotik Antidepresan Diğer Psikotrop
Yüksek Klorpromazin
Klozapin
Bupropion
İmipramin
Maprotilin
Amitriptilin
Nortriptilin
Orta Çoğu piperazinler
Tiyotiksen
Olanzapin
Ketiapin
Protroptilin
Klomipramin
Venlafaksin
Lityum
Düşük Flufenazin
Haloperidol
Pimozid
Risperidon
Ziprasidon
Doksepin
Desipramin
Trazodon
SSRI’lar
Hidroksizin
Meprobamat

59. Epilepsi + DEHB
• Stimulanların epileptik eşik üzerine etkileri azdır.
• Deksamfetamin metilfenidata göre çok daha az
epileptik eşiği düşürür.
• Atomoksetin epileptik eşiği düşürme riski azdır.
• İlaca dirençli epilepsilerde ve çoklu antiepileptik
ilaç kullanılan olgularda kaçınılmalıdır.

60. Antiepileptik-Antipsikotik İlaç-İlaç Etkileşimleri
(Mula ve Monaco 2002)
Antipsikotikler KBZ FB FNT VPA LTG TPM
Klorpromazin ↓ ↑ ↑ ↑ ↑
Mezoridazin ↓ ↓
Haloperidol ↓ ↑ ↓ ↓  * 
Klozapin ↓ ↓ ↓ ↑
Olanzapin ↓ ↓* ↓* ↑* *
Risperidon ↓ ↑ ↓* ↓* 
Ziprasidon ↓ ↓* ↓*
Ketiapin ↓ ↓* ↓
Kombine edildiğinde, kutucuğun solundaki semboller antipsikotik ilaçlara,
sağındakiler antiepileptik ilaçlara işaret etmektedir.

61. Kardiyovasküler Hastalıklarda
Psikotrop İlaçların Güvenirliği
Psikotroplar Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk
Antipsikotikler Sülpirid
Amisülpirid
Haloperidol
Flupentiksol
Ketiapin
Klozapin
Klorpromazin
Risperidon
Olanzapin
Ziprasidon
Pimozid
Antidepresanlar Mirtazapin
SSRI’lar
Maklobemid
Reboksetin
Trisiklikler
Venlafaksin
Antikonvülzanlar Benzodiazapinler
Lamotrijin
Valproat
Gabapentin
Karbamazepin
Fenitoin
Topiramat
Anksiyolitikler +
Hipnotikler
Benzodiazepinler
Buspiron
Beta blokerler
Zolpidem
Diğerleri Lityum Antikolinerjikler
Deksamfetamin
Modafinil
(Shah ve ark. 2005)

62. Kardiyovasküler Hastalıklarda
Psikotrop İlaçlar
• Amfetaminler ve metilfenidat kalp hız ve kan basıncında klinik
olarak önemli olmayacak düzeyde hafif artışlara yol açarlar.
• TSA’ların göreceli olarak emniyetli kullanımı için düzeltilmiş QT
aralığının 0.45’ten daha uzun olmaması gerekir. QT aralığını
uzatan antiaritmik ilaçlarla (kinidin, prokainamid) TSA’ların
kullanımına dikkat etmek gerekir.
• Fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, paroksetin, venlafaksin ve
bupropionun alfa adrenerjik reseptörlere düşük affinitesi nedeniyle
kan basıncı ve nabız üzerine etkileri azdır.
• Yüksek potensli nöroleptik ilaçların (örn. haloperidol) bu yan
etkilerinin daha az olması nedeniyle kalp sorunu olanlarda tercih
edilebilinir. Tedavi dozlarında oral haloperidol EKG’yi önemli
derecede etkilemez.
• Örneğin sydenham koresi olan hastada kardiyak sorun var ise
pimozid yerine haloperidol tercih edilmelidir.

63. Atipik Antipsikotikler: Tipik antipsikotiklerde olduğu gibi
atipiklerde de antikolinerjik yan etkiler ve iletim bozukluklarına
bağlı QRS süresinde uzama gözlenebilir. Bu olumsuzluklar bu
grup içinde en az risperidon ve ketiyapin ile gözlenirken,
olanzapin hafif ortostatik hipotansiyon ve hafif derecede EKG
değişiklikleri ile ilişkilendirilmektedir. Metabolik yan etkiler, QRS
uzaması gibi antipsikotik ilaç kullanımında sık görülen yan
etkiler dikkate alındığında kalp hastalığı olanlarda ilk tercih
aripiprazol olabilir. Ancak bu veriyi destekleyen yeterli çalışma
yoktur.
Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları

64. Antidepresanlar
SNRI: Hipertansiyon ortaya çıkabilmektedir.
SSRI: Yüksek dozlarda bile minimal KVS yan etkilerine sahiptir.
Bu nedenle kardiyak sorunu olan hastalarda ilk seçenek
ilaçlardır. Ancak SSRI’ların karaciğer metabolizması üzerinden
kalp hastalıklarında kullanılan bazı ilaçların kan düzeylerini
etkileyebileceği (örneğin; varfarin ve digoksin) göz önünde
bulundurulmalıdır. Sitalopram ve essitalopram, CYP enzim
sistemi ile bağlantısı olmadığından kalp hastalığı nedeni ile tıbbi
tedavi kullanan hastalarda ilk tercih edilecek ilaçlardır. Bu ilaçları
tolere edemeyen veya fayda görmeyen hastalarda ikinci tercih
sertralin, mirtazepin veya venlafaksin olabilir.
Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları

65. Karaciğer ve Psikotroplar
• Karaciğer yetmezliği olanlara psikotrop ilaçlar düşük dozlarda,
daha yavaş doz artışıyla ve daha uzun aralıklarla verilmelidir.
• Karaciğer yetmezliği olan bireylerde sertralin ve fluoksetinin
eliminasyon yarı ömrünün önemli ölçüde arttığı, tiyaneptinin
önemli bir değişiklik göstermediği (orta derecede karaciğer
yetersizliğinde) (Royer ve ark. 1989), mirtazapinin yarı ömrünün
%40 kadar uzadığı ve venlafaksinin %50 daha azaltılmış dozlarda
kullanılması gerektiği belirtilmektedir.
• Benzodiazepinlerden alprozolam ve diazepamın oksidasyonunun
karaciğerde olması nedeniyle klirensleri düşer. Oksidasyona
burada uğramayan lorazepam ve oksazepam karaciğer
yetmezliklerinde tercih edilebilir.
• Nöroleptikler içinde karaciğerde metabolize edilecek ilaç miktarı
miligram olarak en düşük ilaç olmaları nedeniyle yüksek potensli
olanlar daha iyi tolere edilebilir.

66. • Aktif metabolitleri olan ve bu metabolitlerinin de karaciğerde
yıkıldığı ilaçların (amitriptilin, imipramin, venlafaksin,
bupropion gibi) sadece tek basamakta metabolize olan veya
aktif metabolitleri olmayan ilaçlara göre (SSRI’ların
çoğunluğu gibi) daha fazla risk taşıdığı bilinmelidir. Ayrıca
yarı ömrü uzun olan fluoksetin gibi ilaçlardan ve yavaş veya
uzatılmış salınımlı ilaçlardan kaçınılmalıdır. Hepatik
ensefalopati riski olan hastalarda benzodiazepinlerden
kaçınılmalıdır ancak mutlaka kullanılacaksa,
glukuronidasyon enzimleri sirozda genellikle etkilenmediği
için metabolizmasında sadece glukuronidasyon olan ilaçlar
(örneğin lorazepam, temazepam veya oksazepam)
seçilmelidir.
Karaciğer Hastalıkları

67. • Antipsikotikler
Tipik Antipsikotikler: Haloperidolun tamamı karaciğerde
metabolize olduğu halde özel bir dozlama önerisi
bildirilmemiştir. Buna karşın normalden daha düşük
dozlarda başlanıp daha yavaş yükseltilmesi doğru
olacaktır. Fenotiyazinlerden (örn. tiyoridazin ve
trifluperazin) kaçınılmalıdır. Yüksek potensli olanlar ise
karaciğerde metabolize edilen ilaç miktarı miligram olarak
en düşük ilaç olmaları nedeniyle daha iyi tolere edilebilir.
Karaciğer Hastalıkları

68. • Antipsikotikler
Risperidon: Daha yavaş metabolize olmaktadır; serbest ilaç oranı
karaciğer yetmezliğinde %35 artmaktadır. 0.5 mg/gün ile başlanıp artışlar
her seferinde 0.5 mg’ın altında tutulmalıdır. 1.5 mg ve üzeri dozlara en az 1
haftalık süre sonrasında çıkılmalıdır.
Aripiprazol: Daha yavaş metabolize olmaktadır, ancak üretici firmaya göre
karaciğer yetmezliği olanlar için özel bir doz ayarlaması gerekliliği yoktur.
Olanzapin: Daha yavaş metabolize edildiği için belli aralıklarla
transaminazların ölçülmesi gerekli görülmektedir ancak üretici firma
karaciğer yetmezliğine özel bir doz şeması önermemektedir.
Klozapin: Daha yavaş metabolize olmaktadır, transaminazlarda belirgin bir
artış olduğunda ilaç kesilmelidir. Özel bir doz çizelgesi mevcut değildir.
Ketiyapin: Daha yavaş metabolize olmaktadır. Atılım hızı %30
yavaşlamaktadır; 25mg/gün dozu ile başlanıp günlük 25-50 mg’lık artışlarla
doz ayarlaması yapılmalıdır.
Paliperidon: Primer olarak böbreklerden atılmaktadır. Hafif ve orta
derecede karaciğer yetmezliklerinde doz ayarlaması yapmanın gerekli
olmadığı vurgulanmakla birlikte ağır yetmezlikler için önerilmiş bir doz
şeması bulunmamaktadır.
Karaciğer Hastalıkları

69. • Psikostimulanlar
Metilfenidat: Özellikle diğer adrenerjik
ilaçlarla birlikte kullanıldığında
mekanizması tam olarak bilinmemekle
birlikte karaciğer üzerine toksik
etkilerinin olabileceği ifade
edilmektedir. Ancak bildirilen bir doz
ayarlama şeması bulunmamaktadır.
Atomoksetin: Metabolizması
yavaşlar. Üretici firmaya göre;
başlangıç dozu ve hedef doz standart
uygulamaya göre orta şiddette
karaciğer yetmezliğinde %50, ağır
yetmezliklerde %75 azaltılmalıdır.
Modafinil: Klirensi düşmektedir, ağır
yetmezliklerde doz %50 azaltılmalıdır.
Karaciğer Hastalıkları

70. Böbrek ve Psikotroplar
• Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda psikotropların doz
ayarlanmasının mutlaka yapılması gerekir. Lityum gibi böbrekten
atılımı olan psikotroplardan mümkün olduğu kadar kaçınmak
gerekir.
• TSA’ların hidroksile metabolitlerinin böbrek hastalığı olan ve
dialize giren hastalarda belirgin yükseklik gösterir. Fluoksetin ile
yapılan bir çalışmada ise fluoksetin serum düzeylerinin
hemodiyalize giren hastalarda etkilenmediği görülmüştür.
• Lityum alan hastaların tedavisine nonsteroid antiinfalamatuvar
ilaçlar (ibufren, indometazin vs) ve tiazid diüretikler (klortiazid,
indapamid) eklendiğinde mutlaka lityum toksisitesi yönünden
izlenmeleri gerekir.

71. • Antipsikotikler
Haloperidol, aripiprazol, olanzapin, ketiyapin: Doz
ayarlaması gerekmemektedir.
Risperidon: Böbrek yetmezliğinde klirensi düşmektedir.
Tedaviye 0.25–0.5 mg/gün dozu ile başlanıp yavaş artırılmalıdır.
Paliperidon: Böbrek yetmezliğinde klirensi düşmektedir, hafif
yetmezliklerde 3 mg/gün ile başlanıp en fazla 6 mg/gün dozuna
çıkılmalı, orta ve ağır yetmezliklerde ise 1.5 mg/gün dozu ile
başlanıp en fazla 3 mg/gün dozuna çıkılmalıdır.
Böbrek Hastalıkları

72. • Psikostimulanlar
Metilfenidat, atomoksetin, modafinil: Doz
ayarlaması gerekmemektedir.
Böbrek Hastalıkları

73. Metabolik Hastalıklar ve
Psikotroplar
• Trisiklik antidepresanların direkt hiperglisemik etkileri vardır.
• SSRI’lar ile yapılan çalışmalarda hiperglisemi bildirilmemiştir.
Fluoksetin en çok çalışılan SSRI’dır. Depresyonu olan tip I ve
tip II DM hastalarında randomize, plasebo kontrollü yapılan
fluoksetin ile çalışmada glisemik kontrolü iyileştirmeye eğilim
olduğu bulunmuştur.
• Kilo alma, antipsikotik ilaçları alan hastalarda ikincil iştah
artışına bağlı olarak sık gelişen bir problemdir. Özellikle atipik
antipsikotiklerde önemli derecede kilo alımı DM’a neden olabilir
veya alevlendirebilir.
• Lityum kullanan hastaların %10-15’inde hipotiroidizme yol
açabilir. Aynı kural, tiroid hormon metabolizmasını artırabilen ve
TSH salınımını inhibe edebilen karbamazepin için de geçerlidir.

75. Antidepresan İlaçların
Kan Şekeri Üzerine Etkileri
Antidepresan
Sınıfı
Kan Şekerine
Etkileri
Kiloya
Etkileri
İlaç Etkileşimleri
MAOI  Değişken,  Diyet kısıtlamaları
TSA  Değişken, 
SSRI  Değişken (fluoksetin ile kilo
kaybı)
CYP2C9 inhibitörü olanlar
sülfünoüre ilaç düzeylerini

SNRI ? Muhtemelen nötral
Mirtazapin ? 

76. Hematolojik Sistem ve Psikotroplar
• Cerrahi hastalarda fluoksetin kullanımı var ise kanama
zamanı değerlendirilmelidir, fakat diğer SSRI’lar için bu
değerlendirme gerekli değildir .
• SSRI’lardan fluvoksamin warfarin düzeyini %60 artırması
nedeniyle protrombin zamanında artışa neden olmaktadır.
• Agranülositoz nöroleptik ve TSA’lar ile seyrek olarak
ancak ağır biçimde görülebilmektedir. Klozapin kemik
iliğini baskılama riski diğer nöroleptiklere oranla çok daha
yüksektir. Karbamazepin de benzer riski gösterir. Lityum
ise bazen terapötik amaçla da kullanılabilen benign
lökositoza neden olur.

77. Hemofili +DEHB
N-desmethyl clozapine, haloperidol
and risperidone did not
significantly affect APTT (Axelsson
et al.)

78. Astım ve Psikotroplar
• Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar ile stimulan ilaçların
birlikte kullanımında, ilaçların eklenen etkileriyle baş
dönmesi, taşikardi, çarpıntı, halsizlik ve ajitasyon olabilir.
• Fluvoksamin teofilin ile birlikte verilmemelidir. Fluvoksaminin
CYP 1A2 üzerine potent inhibitör etkisi vardır ve bu izoenzim
teofilin metabolizmasından sorumludur. Teofilin ile
fluvoksaminin birleştirilmesi durumunda teofilin birikir ve
artmış olan teofiline bağlı olarak kardiak toksisiteye ve
konvulziyonlara yatkınlık olabilir.

79. Onkoloji ve Psikotroplar
• 5-HT3 reseptör antagonistleri onkoloji hastalarında altın
standart antiemetik ilaçlardır. Fluoksetin ile
Ondansetron birlikte veriliminde 5-HT3 reseptör
reseptör etkileşimi nedeniyle antiemetik etkinlik azalır.
• Bazı opioidler serotonin ve/veya norepinefrin geri
alınımını inhibe ederler. MAOI ve SSRI’lar ile serotonin
sendromuna yol açabilirler.
• Benzodiazepinler merkezi sinir sistemi üzerinde
depresan etkiye sahiptirler. Opioid analzejikler ile veya
santral etkili kas gevşeticiler ile birlikte verildiğinde aditif
veya sinerjistik etkiye neden olabilirler.

80. İlaç-İlaç Etkileşimlerini İnternetten
Kolayca Öğrenebiliriz…
http://www.drugs.com/drug_interactions.php
http://www.medscape.com/druginfo/druginterchecker
http://www.healthline.com/druginteractions
https://druginteractions.epnet.com/
http://healthtools.aarp.org/drug-interactions
The Medilyzer Android Application
To check OTC drug interactions simply
touch “Scan Medication” once more to
learn if two OTC can be taken at the
same time.

81. Sabrınız İçin
Teşekkürler….