1. INFORME MEDICO
NOMBRE : NERY MAMANI LOPEZ
HISTORIA CLÍNICA : 43841560
FECHA DE INGRESO : 23/04/2014
SEXO : FEMENINO
EDAD : 27 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO : 11/08/1986
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 4 semanas, caracterizada por dolor abdominal tipo urente y cólico, en epigastrio, se auto medica, hace
10 días aumenta las molestias, distención abdominal, náuseas y vómitos post prandiales, no tolera vía oral
además sensación de alza térmica, por lo que acude a centro de salud, en donde lo solicitan exámenes y día
después es reevaluado, es referida a Hospital Hipolito Unanue por emergencia, fue dada de alta con
solicitud de tomografía, días después por persistencia de molestias acude a consultorio de donde se
hospitaliza.
ANTECEDENTE:
Episodios de dificultad respiratoria, usa salbutamol condicional a dificultad respiratoria.
Niega cirugías anteriores
Niega alergias
G2P2002 P1 y P2 parto vaginal
PAP 2013 negativo
MAC: ninguno
FUR: 30.03.2014
EXAMEN FÍSICO ACTUAL: T: 37.8 ºC FR: 16 x min FC: 90 x min PA: 110/60 mmHg.
Paciente en MEG, MEN, REH, piel tibia al tacto, Mucosas orales semihúmedas, Conjuntivas palpebrales
ligeramente pálidas, escleras ictericas, no se palpa adenopatía cervical, Tórax y Pulmones: murmullo
vesicular pasa bien, crepitos y sub crepitos en base pulmonar izquierdo, Cardiovascular: Ruidos cardíacos
rítmicos normofonéticos, Abdomen: distendido, duro poco depresible, doloroso a la palpación en todo el
abdomen, Ruidos Hidroaereos disminuidos en frecuencia e intensidad. Genitales: no sangrado, Neurológico:
LOTEP, no signos meníngeos ni de focalización.
EXÁMENES
 Leuc: 13,30 (Abast: 10, Segment: 84)
 Eosinofilos: 00
 Basofilos: 00
 Monocitos: 02
 Linfocitos:04
 Hb: 8.8
 Hto: 27.7
 Plaquetas: 20376. 2
 Creat: 0.6
 TC: 6

2.  TS: 3
 Glu: 149
 CA 125: 288.1 U/ml
 AFP: 11.01 ng/ml
 CEA: 0.612 ng/ml
 Ca 19.9 1.077 U/ml
 Proteína total 4.9 gr/dl
 Albumina 2.46 gr/dl
 Globulina 2:44 gr/dl
 TGO: 251 U/L
 TGP: 142 U/L
 Fosfatasa Alcalina 294 U/dl
 Bilirrubina Total 7.26 mg/dl
 BI: 2.46 mg/dl
 BD: 4.8 mg/dl
 Amilasa 12 U/L
 GGTP: 175 U/L
Ecografía:
Trans Vaginal: útero de 53x35x48 mm, endometrio de 4 mm, fondo de saco ocupado por abundante
cantidad de líquido libre hipoecogenica mixta en abundante cantidad.
Ovario izquierdo: se observa tumoración compleja de 44x35 mm con múltiples tabiques.
Tomografía:
22 de abril 2014
Conclusión: hígado esteatosis, ascitis íleo de asas gruesas, sugiere debe complementarse con contraste EV
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 D/C NM GINECOLOGICO
 SUB OCLUSION INTESTINAL
 D/C TBC ENTERO PERITONEAL
 SIRS: SEPSIS FOCO ABDOMINAL
 ASCITIS DE EAD
 SINDROME ICTERICO DISFUNCION HEPATICA
 D/C TUBERCULOSIS PULMONAR
JUSTIFICACION
• TIENE INDICADO POR RADIOLOGO QUE DEBE COMPLEMENTAR CON CONTRASTE EV.