小児の気管切開ケアとカニュレ交換の実際 日本小児科学会ホームページ内から引用 http://www.jpeds.or.jp/uploads/files/public_manual.pptx 「日本小児医療保健協議会小児在宅医療実技講習会マニュアルより」 スライド内動画は再生できないようなので https://youtu.be/YYaDD71fBiY　にあります。

1. 小児の気管切開ケアと
カニュレ交換の実際
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日本小児連絡協議会重症心身障害児（者）委員会
小児在宅医療実技講習会マニュアル
★本マニュアルは、厚労省への「気管カニューレの事故抜去等の緊急時にお
ける気管カニューレの再挿入について」の質問状(2018/2/28)への回答を受けて、
関係看護師の研修用に利用してもらうことを目的として、日本小児連絡協議
会重症心身障害児（者）・在宅医療委員会が作成している小児在宅医療実技
講習会マニュアルから、看護師の研修用に必要なスライドを抜粋したもので
ある。パワーポイント後半の動画と共に参考にしていただき、事故抜去時に
備えていただきたい。

2. １気道狭窄
喉頭軟化症
気管軟化症
抜管困難症
（気管粘膜肉芽）
2 長期人工換気の必要性
小児 数か月
成人 2-3週間
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3.  材質 ポリ塩化ビニル(PVC)→シリコン
 形状 単純筒型 → 多機能型へ
 付随機能 複管/カフ/側孔/吸引管・・
分類すると・・・
1. 単管 vs 複管
2. カフ無し vs カフ付き
3. 側孔無し vs 側孔付き
4. 吸引管無 vs 吸引管付
しかし・・多機能型が優れると
は、必ずしも言えない・・
“Simple is the Best”
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4. ・気切カニュレは、メーカーも数社あり、
①サイズ、②素材、③機能に
よって、多彩な製品が選択できます。
・これらの違いをよく理解し、最適なカニュレを
選択しましょう。
・時間経過とともに、最適なカニュレは変化します
・自発呼吸が安定している症例では、
レティナ・T-tubeなども考慮しましょう
・喉頭気管分離術で、自発呼吸が安定していると、
原則的にカニュレ挿入は不要です。
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5. 1.思いがけず「カニュレが抜ける・詰まる」
ことを前提に
2.呼吸状態が悪化した際は、ただちに
気切ガーゼをはがしカニュレ先端部
が外にでていないか確認
3.予備のカニュレ（1-2サイズ小）を必ず常備
4.気管切開＝気道確保が保証される訳ではない。
唾液の多い児では、気切ガーゼが
何枚も重なり、何かのきっかけで
カニュレが気管から抜け、ガーゼと
皮下の間にはいる。
外からは解らない。
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6. 1.気管切開にいたった基礎疾患は何か？
⇒ 気管軟化症は high Risk
2.気管切開の時期はいつか？
⇒ 気切から数年経てば Low Risk
3.気管切開の術式は？
⇒ 逆U字切開は Low Risk
4.気管カニュレやガーゼは清潔か？
⇒ 血液・痰で汚染されるとhigh Risk
5.本人の身体精神の状態は
⇒ 痙直や不穏・昂奮は、超high Risk!!
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7. ・小児領域のカニュレは、カフ付も含め通常は
内径(ID)が、大きく前に表示されています。
・成人（思春期）に汎用される複管式カニュレなど
外径(OD)表示が大きく記載されています
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8. １．速乾式手指消毒剤後手袋装着
（ﾏｽｸ･ｺﾞｰｸﾞﾙ･ｴﾌﾟﾛﾝは必要時に）
２．酸素 SPO2ﾓﾆﾀｰ Ambu bag
同型カニュレ（型式確認）
（予備にサイズダウンを1個）
３．仰向け肩枕で、頸部を進展
物品を確認。すぐに手の届く位置に
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9. ４．挿入中のカニュレを湾曲にそわ
せて、そっと抜く。
５．気切孔の確認。肉芽があれば、
気切孔周辺にクロマイP塗布
６．新しいカニュレにゼリーを塗布
７．円弧を描くように挿入。
＊ 気管内に入るとその刺激で、
通常は、咳反射が誘発される
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10. ８．スタイレット（内筒）の抜去
ほとんどの場合挿入時に、内筒
を必要としない。
内筒を抜いたカニュレを挿入
しても良い。
ただし前かがみで操作するので、
内筒（-）だと、挿入直後の咳
反射で、痰の飛散を術者の顔面
に受ける恐れがある。
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11. ９．助手は気管カニュレを固定し
術者は、聴診で呼吸音確認し、
かつ胸郭の呼吸運動を確認。
10．気管内に間違いなく挿入
されていることを確認でき
たら、ヒモ・固定バンドで
頸部に固定する
（指１本が入る程度のゆとり）
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12. 1. 緊張が和らいでいる状態で必ず行うこと
必要に応じダイアップorエスクレ坐薬を３０分前に前投与。
2. 気管軟化症の強い乳幼児では、処置に伴う緊張や泣くこと
で気管攣縮が起こり、カニュレ挿入困難になる恐れがある
3. サイズダウンのカニュレや緊急時の挿管チューブも準備。
4. カニュレ挿入不可に際してのシミュレーションとして、
乳児用フェイスマスク＆アンビューバックを用意。
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13. 1. 気切孔下部の皮膚を引き下げ、気切口をしっかりと確認し、
2. 児の呼気にタイミングを合わせ、呼気で気切孔が拡がった
時にカニュレを挿入すれば容易に気管内へ進んでいく。
（気切孔は、吸気時に狭くなり呼気で拡がる）
緊張亢進時（深吸気時）
気切孔は固く、狭く
安静呼吸時には
気切孔は緩み広く開口
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14. ・カニュレ交換は極めて安全な例が大半だが、
危険度の高い症例もあり、常に細心の注意で
・カニュレ交換のリスク判定を行っておく
・低リスク群は、自宅で家人でも安全にできる。
・中リスク群は医療スタッフが実施すべき
・高リスク症例は、必ず緊急時に備え実施すべき。
・カニュレ交換の頻度は個人差・体調によって、
一様ではなく、カニュレ内腔が痰で詰まらない
程度に実施 2週～2か月まで様々。
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15. 1.事故（自己）抜去はいつでも起こりうる
＊カニュレが抜け気切ガーゼの下にあると気
づかない！
2.喀痰でのカニュレ完全閉塞も起こりうる
3.カニュレが抜けると急変する児がいる
①気切口周辺の皮膚・粘膜が、吸気時に引込まれ開
口部が狭窄！
②気管軟化症では、急激な気管狭窄を来す
③自発呼吸が無い児では、即 呼吸不全に
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16. 抜けた時の緊急対応方法の確認･取決め
個々の必要性やリスクに応じて確認し、決めておく
例）自宅・学校・通所施設でカニュレが抜けた！
１． 母親が,（看護師が）すぐに再挿入する
同じカニュレ、一回り細い(カフ無）カニュレ
＊看護師が医師からの研修を受けておく必要あり
２．その場では再挿入せずに
医療機関（主治医or近医）駆け込み再挿入
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17. （質問）
福祉、教育、保育等、あらゆる場において子どもの気管カ
ニューレが事故抜去し、生命が危険な状態等のため、緊急に
機関カニューレを再挿入する必要がある場合であって、直ち
に医師の治療・指示を受けることが困難な場合において、看
護師又は准看護師が臨時応急の手当として気管カニューレを
再挿入する行為は、保健師助産師看護師法（昭和23年法律第
203号）第37条ただし書の規定により、同法違反とはならな
いと解してよろしいか。
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（厚労省の回答）
貴見のとおり。また、気管カニューレの再挿入を実施した
場合には、可及的速やかに医師に報告すること。

18. ・看護師による医療的ケア実施
医療機関においてでなく、また保険診療の枠内でないと
いう場合においても、看護師が医療的ケアを行うことは、
主治医の指示があれば、差し支えない。（厚労省見解）
保健師助産師看護師法第４章業務 第37条
保健師、助産師、看護師又は准看護師は、主治の医師又は歯科医
師の指示があった場合の外、診療機械を使用し、医薬品を授与し、
又は、医薬品について指示をなし、その他医師若しくは歯科医師が
行うのでなければ衛生上危害を生ずる虞のある行為をしてはならな
い。但し、臨時応急の手当をなし、又は、助産師がへそのおを切り、
かん腸を施し、その他助産師の業務に当然付随する行為をなすこ
とは差支えない。
北住映二 「新版医療的ケア研修テキスト」CD-R付き 日本小児神経学会社会活動委員会
北住映二・杉本健郎編（クリエイツかもがわ 2012年4月） 第１章 医療的ケアとは より

19. 写真は一見「正常」です
しかし、実際はカニュレが
気切ガーゼ下にあります。
つまり、カニュレは気管から
逸脱しています。
気切孔が開存しているので
すぐに悪化はしませんが・・
表に出ているところだけを
見ると、カニュレが挿入
されているように見えます。
重症仮死蘇生後
唾液・痰が多く気切ガーゼを重ねた…
SPO2の低下で来院
カニュレ逸脱に気付かず
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20. 気切カニュレが抜け、
呼吸苦・チアノーゼに！！
直ちに気切口にマスクを当て、
マスク＆バッグを開始。
スタッフを呼び集める
カニュレ事故抜去時の対応を施設で統一しておく
1）気切部を塞ぎ、口からマスク＆バッグ
（ 喉頭気管分離術後では無効というより有害 ）
2）気切口からマスク＆バッグ
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21. 筋緊張の強い児、アテトーゼ型マヒの児では、
頸が後屈したり、思わぬ動きで、不意にカニュレが外れ、
医療事故につながります。
肩から脇の下へ、「たすき掛け固定」をしましょう。
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22. 1. 粘稠痰によるカニュレ閉塞
肉芽はカニュレや吸引カテーテル
の物理的刺激で気管粘膜に生じる。
出血・気管閉塞をきたします
痰でカニュレが閉塞しても、
吸引カテーテルは挿入でき、
閉塞の発見が遅れます。
2. 気管肉芽によるカニュレ閉塞
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23. ＜ ある日の救急外来・・＞
・ 気管切開・在宅人工呼吸中の児から連絡
「口と気管から血が出ている・・」すぐに受診したい！
・救急隊により、気管内吸引されつつ搬送されてきた。
・口周りと、気切開口部周辺は血まみれ。
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日本小児連絡協議会重症心身障害児（者）・在宅医療委員会
 ・気切孔周辺から。呼吸器回路内に血液
 ・すぐ気管支ファイバー
 気管内は血の海で出血源不明
 ⇒ 循環ショック
 ⇒ 大量輸血
 ⇒ 緊急手術 ＊ 救命困難

24. 気管と腕頭動脈は、狭い上縦隔で近接しており、気管肉芽
の炎症が腕頭動脈にまでおよび、瘻孔形成に至る。
急激かつ大量出血のため対処は極めて困難。
腕頭動脈
腕頭動脈
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25. 気管カニューレ交換手技
研修会内の実技演習
人形（ポーテックスマン）使用

27. 気管カニューレ交換手技
患者さんへの手技
（実際には手袋の着用をお願いします）

29. １．準備と確認
１） 手袋の装着
２） 新しいカニューレの種類・サイズの確認
３） 新しいＹガーゼ準備 （カニューレにつけてもＯＫで
す）
４） ゼリー塗布
５） 肩まくらなどで頭部後屈させて首を広げます

30. ２．古いカニューレの抜去
１） 気管内・鼻口腔内を十分に吸引しておきます
２） ベルト・ひもとＹガーゼをはずします
３） 綿棒で気管孔付近のよごれをとります
４） ご本人に必ず声がけしましょう
５） 「つの字」のイメージで抜きます

31. ３．新しいカニューレの挿入
１）最初はカニューレ先端が真っすぐ孔の奥方向へ向くように入れます
２）次にカニューレのカーブに沿うように、手のひらを上に向けるように返します
４．気流の確認
５．必要なとき吸引
６．ベルト・ひもを装着します
７．最後にも声がけをおねがいします