Điều trị hóa chất bệnh ung thư dẫn đến tình trạng suy giảm miễn dịch, là cơ hội tốt cho các bệnh nhiễm trùng tiềm ẩn của người bệnh bùng phát và gây nên các hệ lụy nghiêm trọng, không chỉ ảnh hưởng đến kết quả điều trị do trì hoãn liệu trình mà còn có thể ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Một tác nhân quen thuộc nhưng thật sự không nên xem nhẹ, đó là virus viêm gan B (HBV).

1. HBV tái hoạt động: Tổng quan
§ Hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi: tăng HBV-­DNA và
ALT/AST kèm theo hoặc không các triệu chứng của viêm
gan hoặc vàng da
§ Ở những BN với HBsAg (+) hoặc HBsAg (-­) + anti-­HBc+
§ Hình thái lâm sàng đa dạng
– Từ không triệu chứng đến suy gan
§ Có thể xảy ra trong thời gian điều trị các thuốc gây suy
giảm miễn dịch
– Cũng có thể xuất hiện muộn, trong khoảng 12 tháng sau
điều trị
§ Có thể dự phòng bằng các thuốc kháng virus
Di Bisceglie AM, et al. Hepatology. 2015;;61:703-­711.
Perrillo RP, et al. Gastroenterology. 2015;;148:221-­244.

2. Làm sao để xác định tình trạng HBV tái
hoạt động?
§ Dựa trên 2 yếu tố:
– Virus: Có bằng chứng virus tăng nhân bản
– XN sinh hóa: Tăng men gan ALT và/hoặc AST
Yếu tố Tiêu chuẩn
Virus § HBV DNA tăng ít nhất 10 lần (> 1 log10IU/mL)
§ HBV DNA hoặc HBeAg dương tính trở lại
§ HBV DNA vượt qua ngưỡng 2000 UI/mL cùng với men gan tăng
dần
§ HBsAg dương tính + HBV DNA xuất hiện trở lại
Sinh hóa § ALT tăng trên 3 lần giới hạn bình thường
• Một vài nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn ALT > 100 U/L
Hoofnagle JH. Hepatology. 2009;;49:S156-­S165. Terrault NA, et al.
Hepatology. 2016;;63:261-­283. Visram A, et al. Clin Liver Dis. 2015;;5:
35-­38. Hwang JP, et al. Support Care Cancer. 2012;;20:2999-­3008.

3. Phân tầng nguy cơ HBV tái hoạt dựa trên tình
trạng huyết thanh và nguy cơ suy giảm miễn dịch
do điều trị
Nguy cơ Tình trạng huyết thanh Nguy cơ gây suy giảm miễn dịch của
PP điều trị
Cao HBsAg(+),
HBV DNA cao, hoặc HBeAg(+)
§ Hóa trị toàn thân
§ Corticosteroids liều cao*
Trung bình HBsAg(-­), anti-­HBc(+),
anti-­HBs(-­)
§ Thuốc ức chế TNF
§ TKis
§ Các thuốc ức chế Cytokine và Integrin
§ Nút mạch hóa chất qua đường động mạch
§ Liều thấp – trung bình Corticosteroids**
Thấp HBsAg(-­), anti-­HBc(+),
anti-­HBs(+)
§ Methotrexate
§ Azathioprine
§ 6-­mercaptopurine
§ Liều thấp Corticosteroids***
Perrillo RP, et al. Gastroenterology. 2015;;148:221-­244.
Reddy KR, et al. Gastroenterology. 2015;;148:215-­219.
*≥ 10 mg trong ≥ 4 tuần với HBsAg+/anti-­HBc+. **< 10 mg trong ≥ 4 tuần với HBsAg+/anti-­HBc+;; ≥ 10 mg
trong ≥ 4 tuần với HBsAg-­/anti-­HBc+.*** trong < 1 tuần với HBsAg±/anti-­HBc+;; < 10 mg trong ≥ 4 tuần với
HBsAg-­/anti-­HBc+.

4. Bệnh nhân nào cần được kiểm tra
tình trạng HBV trước điều trị?

5. Sàng lọc HBV trước điều trị hóa chất
§ Tất cả BN đều cần được kiểm tra HBV trước điều trị:
– Quan điểm này được đồng thuận bởi các hướng dẫn
của CDC [1], EASL[2], APASL[3]
– Chưa đồng thuận bởi: AASLD,[4] AGA,[5] vaf ASCO[6]
khuyến cáo tiến hành cho những bệnh nhân dựa trên
phân tầng nguy cơ tái hoạt HBV
§ Những chỉ số kiểm tra:[1-­6]:
– HBsAg
– Anti-­HBc
– Bổ sung thêm: Định lượng HBV DNA [2,3,5,6]
1. Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008:57:1-­20. 2. EASL. J Hepatol.
2012;;57:167-­‐185. 3. Sarin SK, et al. Hepatol Int. 2016;;10:1-­98. 4. Lok AS, et al. Hepatology.
2009;;50:1-­36. 5. Reddy KR, et al. Gastroenterology. 2015;;148:215-­219.
6. Hwang JP, et al. J Clin Oncol. 2015;;33:2212-­2220.

6. Bệnh nhân nào cần sử dụng
kháng virus dự phòng?

7. Dự phòng tái hoạt HBV cho những BN hóa
trị
§ Các ứng viên:
– HBsAg(+)[1-­6]
– HBsAg(-­)/anti-­HBc(+) nếu
– Phác đồ có nguy cơ tái hoạt HBV cao
* (AGA,[5] ASCO[6]*)
– HBV DNA trên ngưỡng có thể phát hiện (EASL,[2]
APASL[3], AASLD[4])
§ Thời điểm bắt đầu[1-­6]
– Trước hoặc tại thời điểm bắt đầu liệu trình hóa trị
*ASCO khuyến cáo nhóm BN này có thể sử dụng kháng virus dự phòng hoặc không tùy theo nguy cơ
tái hoạt HBV do ức chế miễn dịch do phác đồ hóa trị gây ra.
1. Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008:57:1-­20. 2. EASL. J Hepatol.
2012;;57:167-­‐185. 3. Sarin SK, et al. Hepatol Int. 2016;;10:1-­98. 4. Lok AS, et al.
Hepatology. 2009;;50:1-­36. 5. Reddy KR, et al. Gastroenterology. 2015;;148:215-­219.
6. Hwang JP, et al. J Clin Oncol. 2015;;33:2212-­2220.

8. Dự phòng tái hoạt HBV cho những BN hóa
trị
§ Thời gian kéo dài
– Khác nhau giữa các hướng dẫn điều trị
– Đến 6 tháng sau khi kết thúc hóa trị nếu HBV DNA
dưới 2000 IU HOẶC đến lúc đạt được mục tiêu điều trị
khi HBV DNA > 2000 IU (AASLD)[1]
– Đến 12 tháng sau khi kết thúc hóa trị (EASL,
APASL)[4,5]
1. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;;50:661-­662. 2. Reddy KR, et al. Gastroenterology.
2015;;148:215-­219. 3. Hwang JP, et al. J Clin Oncol. 2015;;33:2212-­2220. 4. EASL.
J Hepatol. 2012;;57:167-­‐185. 5. Sarin SK, et al. Hepatol Int. 2016;;10:1-­98.

9. Lựa chọn thuốc kháng virus cho dự
phòng tái hoạt HBV
§ Những thuốc ít gây kháng thuốc (tenofovir, entecavir)
được khuyến cáo sử dụng[1]
§ Lamivudine dễ dẫn đến kháng thuốc[1]
– Dự phòng bằng Entecavir cho kết quả tỷ lệ HBV tái
hoạt thấp hơn có ý nghĩa so với Lamivudine trong các
thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứngl[2]
§ Adefovir ít tác dụng hơn Tenofovir trong điều trị
HBV[3]
§ Lamivudine phối hợp adefovir có thể là 1 lựa chọn.[4]
1. Reddy KR, et al. Gastroenterology. 2015;;148:215-­219. 2. Huang H, et
al. JAMA. 2014;;312:2521-­2530. 3. Marcellin P, et al. N Engl J Med.
2008;;359:2442-­2455. 4. Vassiliadis TG, et al. J Gastroenterol Hepatol.
2010;;25:54-­60.