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HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Autor MS
lunes, 14 de septiembre de 2009
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
La hipotermia se define como la disminución de la temperatura central debajo de 35°centígrados. Tradicionalmente, la
hipotermia se considera como moderada arriba de 32°, severa entre 32° y 25°, y mayor bajo 25°. Pero su severidad
depende de la condición del paciente, de la causa y de la velocidad de su instalación.
FISIOLOGÍA
El organismo se puede someramente dividir en dos compartimientos : el compartimiento central donde están los órganos
principales (cerebro, corazón, vasos profundos), mantenido en una temperatura constante y el compartimiento periférico,
cuya temperatura varía según el ambiente. Los seres humanos guardan su temperatura central en 37° balanceando la
producción del calor (termogenesis) y la disipación (termolisis). La termogenesis depende de reservas de energía y del
oxígeno necesario para metabolizarlas. Se disminuye mucho en la gente agotada, hipoxica o traumatizada. La termolisis
depende del morfotípo, de la ropa, y de las condiciones ambientales (viento, humedad, profundidad del entierro, agua
corriente...). En caso de traumatismo, la termolisis es aumentada por la carencia de adaptación refleja (vasodilatación
debajo de una fractura espinal) o del comportamiento (coma).
Por otra parte, el metabolismo básico disminuye a 50% de su nivel normal en 30° y a 20% en 20°C. Esta característica
interesante permite una supervivencia prolongada en caso de un paro circulatorio.
ASPECTOS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS
Todos los órganos disminuyen su metabolismo en diversos niveles, éste conduce a un cuadro clínico rico que varía
según la severidad de la hipotermia y de la condición hemodinamica. En primer lugar agitado y temblando (34°), entonces
en un coma hipertonico (28°), el paciente, lívido y rígido, con un midriasis, un pulso y una respiración imperceptibles,
presenta todos los aspectos clínicos de la muerte alrededor de 20°.
Los efectos dañosos de la hipotermia son esencialmente cardiacos ; ella mata clásicamente por fibrilación ventricular
alrededor de 28° ; generalmente resistente a la defibrillación. Este FV puede ser el resultado de un tratamiento
excesivamente agressive o de una irritación mecánica por el desplazamiento áspero del paciente. A proposito de la
circulación, la vasoconstricción periférica conduce a una diversión de los líquidos hacia el compartimiento venoso profundo.
El organismo compensa este hypervolemia por un aumento de la diuresis. Se considera también un escape
extravascular a los espacios extra e intra celulares. La magnitud de este hypovolemia real (diuresis) y relativa (inter-
compartimientos) depende de la velocidad del inicio de la hipotermia. Las modificaciones biológicas se refieren
esencialmente a la kaliemia (hypo o hiper), al equilibrio del ácido-base y a la hemostasis.
CLASIFICACIÓN
Los mecanismos fisiopatológicos conducen a distinguir tres clases de hipotermia, muy diferentes en su tratamiento. Esto
acentúa la importancia de un conocimiento exacto de las circunstancias.
Hipotermia aguda
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El frío es tan severo que la termogenesis no puede mantener el equilibrio ; el organismo se refresca antes de que se
gastan las reservas de energía y se instalan las modificaciones volemicas. Esta clase de hipotermia ocurre en el alpinista
o el esquiador dañados, inmovilizados en nieve, una hendidura o un torrente.
Hipotermia sub-aguda
Ésta es la hipotermia del alpinista ileso e inmovilizado en la montaña. Aparece solamente cuando las reservas de energía
son gastadas, así que su inicio es más o menos rápido según la condición del paciente. La termogenesis es muy
reducida, el recalentamiento espontáneo es más incierto y el enfriamiento puede conseguir incluso a una pérdida de
calor mínima. Por otra parte, los movimientos líquidos tienen tiempo para aparecer y hay un riesgo grande de hipovolemia
durante el recalentamiento.
Hipotermia sub-cronica
Esta se encuentra en sectores sociales pobres, en invierno. El inicio es muy lento, los traslados líquidos inter-
compartimientos son importantes, compensados espontáneamente por el paciente, con un riesgo grande de edema
durante el recalentamiento.
ETIOLOGÍA
Desde 1988 a 1996, habemos tratado 117 víctimas de hipotermia en el hospital de Chamonix. 40% de ellas estaban bajo
de 32°. Las causas frecuentes son el aislamiento en el mal tiempo (48%), las caídas en grietas estrechas (40%) y las
avalanchas (12%). La hipotermia pura representa solamente 22% de los casos. Las lesiones asociadas son
esencialmente de la cabeza (50%), de la espina dorsal (12%), del abdomen (18%) y del tórax (4%). La mortalidad total es
22%, pero estos pacientes sufren de otras lesiones en 95% de los casos. En resumen, estas cifras conducen a los dos
principios siguientes :
Cada paciente herido en alta montaña debe ser sospechado de tener hipotermia
La respuesta mal adecuada de una persona herida, lastimada especialmente en el abdomen, la espina dorsal o la
cabeza promueve el inicio rápido de la hipotermia en altitud. La temperatura de una víctima correctamente equipada,
pero seriosamente herida, puede caer tan bajo como 30° en menos de una hora a 4000 m en el macizo del Mont-Blanc.
Cada paciente hipotérmico es sospechoso del tener otras lesiones
El organismo puede soportar el frío por varios días si él es sano. Por lo tanto, un paciente hipotérmico es un paciente
traumatizado hasta le que lo contrario sea demostrado.
CUIDADO PRE-HOSPITALARIO
En primer lugar, hay que hacer el diagnóstico. El termómetro más útil es el termómetro tímpanico, con sus límites en el
caso de una disminución del flujo cerebral o de un paro cardiaco. El termómetro esofágico es más exacto, pero puede
promover un stress adicional cuando se coloca.
¿Cómo reanimar?
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El único tratamiento específico que se puede utilizar en el sitio es el aporte de aire caliente y húmedo al paciente
consciente, para retrasar la pérdida de calor. Utilizamos un dispositivo simple, compacto y ligero, que functiona por una
reacción química entre el dioxido del carbón y cal de soda.
En la práctica, la víctima debe estar cuidadosamente extraida, aislada, inmovilizada, calamada posiblemente con un
sedativo, y llevada suavemente al hospital. En el caso de un paro cardiaco, el masaje cardiaco y la ventilación deben ser
hechos con un ritmo normal ; su rendimiento es suficiente para las necesidades metabólicas reducidas del organismo
hipotérmico durante mucho tiempo.
El peligroso transporte al hospital
Cada cambio en la distribución de la volemía causada por la movilización o el principio de un recalentamiento puede
provocar una fibrilación ventricular. El transporte debe ser suave y los más corto posible, que es a menudo difícil dado la
agitación del paciente.
CUIDADO EN EL HOSPITAL
Hipotermia pura sin fallo circulatorio = recalentamiento pasivo
El paciente se recalienta pasivamente con su propia producción de calor. Él está colocado en un cuarto normalmente
calentado y debemos ser cuidadosos de no recalentar el centro antes de la periferia. La velocidad del recalentamiento
depende de lasd reservas de energía. Es generalmente 1°/h pero puede alcanzar 5° por hora.
El peligro viene de diversos estímulos, ya físicos (recalentamiento externo demasiado rápido con hipovolemia,
desplazamiento áspero...), ya hormonales (liberación de catecolaminas durante gestos de reanimación sin analgesia) o
biológicas (hiperkaliemia y acidosis). La volemia puede ser controlada por un catéter venoso profundo si se queda lejos
del tejido cardiaco. Evidentemente, el equilibrio de líquidos requiere líquidos calentados.
Hipotermia con fallo circulatorio = recalentamiento interno activo
¿Quién reanimar?
El récord de recalentamiento para una hipotermia accidental es actualmente 14.4°. En hipotermia inducida, es lejano
abajo, en 9°C. En cuanto a la duración de un paro cardiorespiratorio en hipotermia, puede ser más largo que una hora.
Por lo tanto, si ninguna asfixia ocurrió durante el inicio del hypothemia, es muy difícil confirmar la muerte mientras el
paciente es hipotérmico. Uno debe intentar reanimar todos los pacientes hipotérmicos, pero no toda la gente muerta
cuyo cuerpo se ha refrescado. La mejora pista biológica es la kaliemia. Cuando es superior a 10 mmol/l al admisión, las
posibilidades de reanimación son nulas. Esta indicación puede servir como criterio de muerte.
¿Como recalentar?
El recalentamiento externo activo es el más viejo método descrito. Además de un gran riesgo de quemarse
(desaceleración de los flujos cutáneos y subcutáneos), presenta la desventaja de recalentar la periferia antes del
centro, de aumentar la consumición de oxígeno en la periferia, de promover en él una acidosis metabólica, y de causar una
vasodilatación periférica que favorece una hipovolemia. Uno no puede razonablemente aconsejar esta técnica, excepto
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en el caso de una hipotermia ligera que recalentamos con una manta de aire pulsado.
En hecho, en caso de un fallo circulatorio o cuando el paciente no tiene reservas energeticas suficientes, unos
fénomenos fisiológicos nos inponen de recalentar el centro antes de la periferia, ya por una irrigación de las cavidades
internas (peritoneal, mediastinal, pleural), ya por circuito extra-corpóreo.
1. Circulación extra-corpórea
Esto es el tratamiento de referencia de las hipotermias con fallo cardiaco. Varios equipos han publicado éxitos
notables. Mientras tanto, el recalentamiento con esta máquina no es la panacea. Exige un equipo entrenado y
disponible y una estructura técnica pesada, a menudo distante del sitio del accidente. Los circuitos pre-heparinados
deben ser preferidos, pero así pues, este método aumenta generalmente los desórdenes de la hemostasis de la
hipotermia. No es tan viable en el caso del trauma múltiple.
2. Hemodialisis y hemofiltración
Se describen varios métodos: recalentamiento por una desviación arterio-venosa o por la hemodiafiltración,
especialmente veno-venosa. Este último método es interesante porque es usable en la mayoría de los hospitales donde
está disponible una unidad de vigilancia intensiva. Permite el reequilibrio hidráulico-electrolítico; la combinación de la
diálisis y de la hemofiltración permite una aporte suplementario de líquidos calentados. Finalmente, no imposibilita el
masaje cardiaco y puede funcionar posiblemente sin heparina.
3. Irrigación interna
En 1984, Osborne ha señalado el caso de un hombre en 25°C, con un paro circulatorio causado por fibrilación
ventricular, reanimado después de cuatro horas de masaje cardiaco, e irrigaciones peritoneales y del estómago. Esto
prueba que las técnicas simples pueden compensar la carencia de circuito cardiopulmonar, que es el caso en la mayoría
de los hospitales primarios que reciben las víctimas de la montaña. Diversos métodos han sido utilizados con éxito :
gástrico, peritoneal, mediastinal e irrigaciones pleurales. En esta última técnica ponemos dos drenes en la misma
cavidad pleural (una en la axila, la otra bajo la clavícula) a través de la cual circula suero salino recalentado (40°). Esto da
una velocidad de recalentamiento alrededor de 4° por hora. Pues no lo hace desvíar la sangre por un circuito
extracorpóreo, no aumenta desórdenes de la hemostasis. Asociado a la diálisis peritoneal, es actualmente el método de
referencia en nuestro servicio.
EVOLUCIÓN
El pronóstico es bueno en caso de hipotermia pura (solamente 1 muerte en 25° en nuestra serie). Como en otros estudios,
la mortalidad es alta (56%) en caso de traumatismos asociados. Toda la dificultad miente en la imposibilidad de
recalentar estos pacientes con hemorragias incontroladas y la anestesia en este contexto es muy difícil. Por otra parte,
algunas lesiones, ocultadas por el metabolismo disminuido, aparecen durante la fase del recalentamiento,
especialmente el edema cerebral traumático, que plantea la cuestión de un posible mantenimiento de estos pacientes en
hipotermia.
(c) DMTM CHAMONIX 1998
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