Pier Paolo Donadio 39° Corso Nazionale TPM Imola, 12-15 aprile 2016

1. 37° CORSO NAZIONALE TPM
TEST CLINICI DI DIAGNOSI
DI MORTE CON CRITERI
NEUROLOGICI
Pier Paolo Donadio
Imola, 12 maggio 2015

2. LA DIAGNOSI DI MORTE
ENCEFALICA

3. DIAGNOSI ≠ ACCERTAMENTO
DIAGNOSI
 è clinica
 risponde a scienza e
coscienza
 è uguale ovunque
ACCERTAMENTO
 è giuridico
 risponde alla legge
 varia a seconda della
legislazione vigente
P.P.D.

4. ELEMENTI COSTITUTIVI
 PRECONDIZIONI
 ESPLORAZIONE NEUROLOGICA
 ESAMI STRUMENTALI
 PERIODO DI OSSERVAZIONE
P.P.D.

5. PRECONDIZIONI
 EZIOPATOGENESI CERTA
 STABILITA’ EMODINAMICA
 NORMOTERMIA
 ASSENZA DI INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
 ASSENZA DI INTERFERENZE ENDOCRINO
METABOLICHE
P.P.D.

6. EZIOPATOGENESI CERTA
EVIDENZA CLINICA
O CONSTATAZIONE PER
NEUROIMAGING
DI UNA LESIONE GRAVE
DEL S.N.C. COMPATIBILE
CON LA SITUAZIONE DI
MORTE ENCEFALICA
P.P.D.

7. STABILITA’ EMODINAMICA
OCCORRE IL
MANTENIMENTO DI UNA
POTENZIALE PRESSIONE
DI PERFUSIONE CHE
RENDA ATTENDIBILE
L’ESAME NEUROLOGICO
P.P.D.
P.A. media > 70 mmHg

8. TEMPERATURA
 ipotermia lieve (35-32ºC)
 depressione metabolismo cerebrale
 amnesia disartria
 confusione, stupor
 ipertonia
 ipotermia moderata (32-28ºC)
 diminuzione del livello di coscienza
 dilatazione pupillare
 iporeflessia tendinea
 anormalità EEG
 ipotermia severa (28-20ºC)
 coma
 assenza del riflesso fotomotore
 areflessia tendinea
 riduzione attività EEG fino al S.E.C.
TEMPERATURATEMPERATURA
Temperatura non
inferiore a 35°C

9. INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
 barbiturici
 benzodiazepine
 morfinici
 propofol
 curari
 altro

10. INTERFERENZE
ENDOCRINE E METABOLICHE
Escludere che il
quadro neurologico
possa essere
alterato da patologie
concomitanti
coma ipoglicemico
encefalopatia epatica
coma ipotiroideo

11. ESPLORAZIONE
NEUROLOGICA
sistematica, completa, rigorosa
eseguita da medici esperti
la diagnosi di M.E. è eminentemente clinica
le sue componenti fondamentali sono:
coma areattivo
assenza dei riflessi di tronco
apnea

12. COMA AREATTIVO
nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel
territorio trigeminale
nessuna risposta motoria facciale allo stimolo
doloroso ovunque sia portato
non attegiamenti di decerebrazione o di
decorticazione
possibile attività motoria spinale spontanea o
provocata

13. ASSENZA DEI RIFLESSI DEL
TRONCO ENCEFALICO
 FOTOMOTORE
 CORNEALE
 NOCICEZIONE (aff V eff VII)
 OCULOCEFALICO
 OCULOVESTIBOLARE
 FARINGEO
 CARENALE
 TEST ALL’ATROPINA
P.P.D.

14. R. FOTOMOTORE
• Stimolazione luminosa
• Contrazione pupillare
• In ME pupille areattive
!
•Trauma oculare diretto (lesione dell’ottico)
•Compressioni in cavità orbitaria (3°)
•Somministrazione di atropina
•Colliri anticolinergici
•Pregressa chirurgia
P.P.D.

15. RIFLESSI DEL TRONCO
RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA
FOTOMOTORE II III
P.P.D.

16. R. CORNEALE
•Stimolazione corneale con
garza o cotone umidi
•Contrazione palpebrale
e/o lacrimazione
•In M.E. nessuna risposta
!
•intenso edema palpebrale
•paralisi neuromuscolare
P.P.D.

17. RIFLESSI DEL TRONCO
RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA
FOTOMOTORE II III
CORNEALE V VII
P.P.D.

18. COMA AREATTIVO
nessuna risposta motoria allo stimolo portato nel
territorio trigeminale
nessuna risposta motoria facciale allo stimolo
doloroso ovunque sia portato

19. ATTIVITÀ MOTORIA SPINALE
•Molto frequente (75%)
•Precoce o tardiva
•Spontanea o riflessa

20. RIFLESSI DEL TRONCO
RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA
FOTOMOTORE II III
CORNEALE V VII
NOCICEZIONE V qualsiasi
NOCICEZIONE qualsiasi VII
P.P.D.

21. R. OCULOCEFALICO
• Occhi aperti e rapida
rotazione del capo
• Deviazione oculare
coniugata controlaterale
• In M.E. lo sguardo resta
fisso e centrale
attenzione alle lesioni del rachide cervicale
!

22. RIFLESSI DEL TRONCO
RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA
FOTOMOTORE II III
CORNEALE V VII
NOCICEZIONE V qualsiasi
NOCICEZIONE qualsiasi VII
OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI
P.P.D.

23. R. OCULOVESTIBOLARE
• Otoscopia preliminare
• Capo a 30° occhi aperti
• Iniezione lenta di 50 ml di soluzione
fredda a 4°C
• Nistagmo
• In M.E. lo sguardo resta fisso e centrale
lesioni timpaniche, frattura della base
aminoglicosidi, antidepressivi, sedativi,
antiepilettici!

24. RIFLESSI DEL TRONCO
RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA
FOTOMOTORE II III
CORNEALE V VII
NOCICEZIONE V qualsiasi
NOCICEZIONE qualsiasi VII
OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI
OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI
P.P.D.

25. R. FARINGEO
Sondino o abbassalingua
Stimolazione orofaringe,
palato molle, ugola
Comparsa di conato di
vomito
In M.E. nessuna risposta
paralisi neuromuscolare
!
P.P.D.

26. RIFLESSI DEL TRONCO
RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA
FOTOMOTORE II III
CORNEALE V VII
NOCICEZIONE V qualsiasi
NOCICEZIONE quasiasi VII
OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI
OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI
FARINGEO IX X
P.P.D.

27. R. CARENALE
Sondino
Stimolazione tracheale
Comparsa di tosse
In M.E. nessuna risposta
•paralisi neuromuscolare
!
P.P.D.

28. RIFLESSI DEL TRONCO
RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA
FOTOMOTORE II III
CORNEALE V VII
NOCICEZIONE V qualsiasi
NOCICEZIONE qualsiasi VII
OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI
OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI
FARINGEO IX X
CARENALE XI X
P.P.D.

29. TEST ALL’ATROPINA
Iniezione di 0.04 mg/kg
Tachicardia per
parasimpaticolisi
In M.E. la F.C. non aumenta
oltre il 10% del basale
Linea venosa libera da catecolamine
!
P.P.D.

30. RIFLESSI DEL TRONCO
RIFLESSO AFFERENZA EFFERENZA
FOTOMOTORE II III
CORNEALE V VII
NOCICEZIONE V qualsiasi
NOCICEZIONE qualsiasi VII
OCULOCEFALICO VIII III, IV, VI
OCULOVESTIBOLARE VIII III, IV, VI
FARINGEO IX X
CARENALE XI X
ATROPINA nucleo motore dorsale del vago
P.P.D.

31. APNEA
!
paralisi neuromuscolare
PCO2 > 60 mmHg
con pH < 7.40
In M.E. la
stimolazione del
centro respiratorio
con CO2 non
suscita alcuna
attività respiratoria
P.P.D.

32. TEST DI APNEA «old fashion»
FiO2 = 1 per 15 minuti
Riduzione volume minuto
E.G.A. basale
Deconnessione
O2 6l/min nel TET
SpO2, P.A., F.C.
paCO2: + 2-3 mmHg/min
E.G.A. controllo
Riconnessione PCO2 > 60 mmHg
con pH < 7.40
P.P.D.

33. TEST DI APNEA
con ventilatore elettronico
FiO2 = 0,8 per 15 minuti
Riduzione volume minuto
E.G.A. basale
Passaggio a CPAP+5 cmH2O
SpO2, P.A., F.C.
paCO2: + 2-3 mmHg/min
E.G.A. controllo
Ripresa della ventilazione
PCO2 > 60 mmHg
con pH < 7.40evita le atelettasie da ossigeno puro
e il dereclutamento da deconnessione P.P.D.

34. PERIODO DI OSSERVAZIONE
DA SEMPRE LA DIAGNOSI DI MORTE
RICHIEDE UN ELEMENTO TEMPORALE
CONFERMA DELLA IRREVERSIBILITA’
MOLTO VARIABILE (2-24 ore)
RACCOMANDATE 6H (arbitrario)
P.P.D.

35. DIAGNOSI
STRUMENTALE DI
MORTE ENCEFALICA
P.P.D.

36. ESAMI STRUMENTALI
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE
VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO
P.P.D.

37. ESAMI STRUMENTALI
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE NEURONALE
elettroencefalogramma
potenziali evocati multimodali
P.P.D.

38. ELETTROENCEFALOGRAFIA
• Molto utilizzata
• Rapida
• Non invasiva
• Portatile
• Basso costo
P.P.D.

39. SILENZIO ELETTRICO CEREBRALESILENZIO ELETTRICO CEREBRALE P.P.D.
ELETTROENCEFALOGRAFIA

40. E.E.G. Limiti tecnici
Potenziali idiomuscolari
Polso
ECG
Movimenti
Tremore
Apparecchi
Ventilatore
Personale
Pacemaker
App. dialisi
Pompe
ARTEFATTI
P.P.D.

41. LIMITI CLINICI E.E.G.
SILENZIO ELETTRICO REVERSIBILE
farmaci depressori
ipotermia
turbe metaboliche
ipotensione
P.P.D.

42. ESAMI STRUMENTALI
VALUTAZIONE DEL FLUSSO EMATICO
arteriografia cerebrale
angiogammografia con HCMPAO
spect
angio TC
doppler transcranico
P.P.D.

43. ANGIOGRAFIA CEREBRALE
Invasiva
Richiede lo spostamento
del paziente
Complessa
Accessibilità limitata
Non alterata dall’ipotemia
Non alterata dai farmaci
depressori del SNC
P.P.D.

44. arresto del
contrasto nella
carotide interna
rami della
carotide
esterna
P.P.D.
ANGIOGRAFIA CEREBRALE

45. P.P.D.
ANGIOGRAFIA CEREBRALE

46. Angiogammografia con HMPAO
Rapida
Facile da realizzare
Non invasiva
Richiede lo spostamento
del paziente
Accessibilità limitata
Non alterata dall’ipotemia
Non alterata dai farmaci
depressori del SNC
P.P.D.P.P.D.

47. normale morte encefalica
Angiogammografia con HMPAO
P.P.D.

48. P.P.D.

49. P.P.D.

50. Angio-TC a 48 h dall’esordio:
Fase arteriosa a 30”
Assenza del circolo carotido-vertebrale
Angio-TC:
Fase venosa a 60”
Assenza dei grossi seni venosi
Fase arteriosa a 30”
Pervietà delle a. temporali in assenza del
Circolo arterioso intracranico
Angio-3D con a. temporali pervie
P.P.D.

51. Rapida
Non invasiva
Portatile
Permette il monitoraggio
Poco costosa
Non alterata dall’ipotemia
Non alterata dai farmaci
depressori del SNC
Richiede un esaminatore
esperto
Ultrasonografia Doppler
(doppler transcranico TCD)
P.P.D.

52. 1
2
3
4
EVOLUZIONE del T.C.D.
nella M.E.
P.P.D.

53. CRITERICRITERI DIAGNOSTICI DI ME
ConclusioniConclusioni
• Diagnosi facile
• Ben protocollata
• Deve essere nota a tutti i medici (e non solo
medici) che lavorano in T.I.
• E’ opportuno conoscere tutte le prove
strumentali disponibili con i loro vantaggi e
svantaggi
P.P.D.P.P.D.

54. PPD 2014