Letizia Lombardini 36° Corso Nazionale TPM Imola, 9-12 dicembre 2014

1. Le patologie ematologiche del donatore di
organi
Letizia Lombardini
CORSO NAZIONALE
PER COORDINATORI ALLA DONAZIONE
E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI
36° ed. 9 - 12 dicembre 2014

2. Premessa
L’esito di un trapianto da donatore cadavere dipende da molteplici fattori legati alle
condizioni del ricevente ed alle caratteristiche del donatore. Con il trapianto il rischio di
trasmissione di patologie è sempre presente; qualsiasi organo prelevato a scopo di trapianto
deve avere una qualità accettabile e non deve esporre il ricevente a rischi inaccettabili.
Nonostante una corretta applicazione delle Linee Guida per la valutazione del donatore, il
rischio di trasmissione di patologie nella pratica trapiantologica è sempre presente.

3. A. Definizione dei livelli di rischio
1. Rischio inaccettabile (criteri di esclusione assoluti)
2. Rischio aumentato ma accettabile
3. Rischio calcolato (criteri relativi a protocolli specifici).
4. Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie
infettive
- Sieropositività per HIV1 o 2;
- Sieropositività contemporanea per HBsAg ed HDV;
- Neoplasia maligna in atto ad alto potenziale metastatico;
- Tubercolosi in atto
- Infezioni sistemiche sostenute da microrganismi per i quali non esistono opzioni terapeutiche praticabili;
- Malattie da prioni accertate;
5 livelli
4.1 Condizioni salvavita
4.2 Condizioni elettive
5. Rischio standard
- presenza di agenti patogeni o patologie trasmissibili, l'utilizzo degli organi è giustificato dalla particolare
condizione clinica del/i ricevente/i, o dall’urgenza clinica del ricevente. Più specificatamente rientrano nel
rischio aumentato ma accettabile quei casi in cui il rischio del non trapianto per il ricevente viene valutato
sensibilmente superiore rispetto al rischio del trapianto
- presenza di uno specifico agente patogeno o stato sierologico del donatore è compatibile con il trapianto
in riceventi che presentino lo stesso agente o stato sierologico, a prescindere dalle condizioni del ricevente.
- Impossibilità di un’adeguata classificazione del rischio per mancanza di uno o più elementi di valutazione e casi in
cui il donatore ha tenuto nelle due settimane precedenti la donazione riferiti o documentati comportamenti ad
elevato rischio di acquisizione di patologie infettive, la cui eventuale presenza non è rilevabile anche con l’utilizzo
delle più sensibili metodiche di biologia molecolare
- Casi in cui dal processo di valutazione non emergono fattori di rischio per malattie trasmissibili

4. • anamnesi;
• esame obiettivo;
• esami strumentali e di laboratorio;
• eventualmente esami istopatologici e/o autoptici.
B. Modalità operative del processo di valutazione del rischio
Qualora ci fossero dubbi vanno interpellati gli esperti del Centro Nazionale trapianti (Second Opinion).
Gli esperti del Centro Nazionale Trapianti (Second Opinion) possono essere consultati per i chiarimenti che si
ritengono opportuni. In caso di differenza di valutazione tra la Second Opinion nazionale ed gli altri attori coinvolti
nel processo di donazione e trapianto sull’utilizzazione di un donatore a rischio aumentato o a rischio non
valutabile, qualora il parere della Second Opinion fosse più restrittivo rispetto a quello del coordinamento, viene
applicato il parere della Second Opinion che e' tenuta ad inviare al CNT ed al coordinamento coinvolto una
dettagliata motivazione scritta della scelta effettuata.

5. Sistema Informativo Trapianti – IDONEITA’ DEL DONATORE
Donatore Idoneo per il prelievo di organi

6. 1445
1143
88 66
34 33 17
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Consulenza
infettivologiche
Consulenza
anatomia
patologica
Consulenze CNT Consulenze
medicina legale
Consulenze
ematologiche
Consulenze
immunologiche
Consulenze
rianimazione
Consulenze second opinion 2006 - 2013
Dati SIT

8. 10
8
7 7 7
4
2
1 1 1
0
2
4
6
8
10
12
Dati SIT
SECOND OPINION EMATOLOGICHE
2011 - 2014
1026
541
582
1077
557
181
214
140
51 227

9. SECOND OPINION EMATOLOGICHE
Anno NO SI TOT
2011 1 6 7
2012 4 8 12
2013 3 12 15
2014 4 10 14
12 36 48
Donatore utilizzato
7
12
15
14*
2011 2012 2013 2014
0
2
4
6
8
10
12
14
16
7
12
15
14
6
8
12
10
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2011 2012 2013 2014
Totale Donatori
Donatori utilizzati
Dati SIT
* Dati parziali

10. Anno CUORE FEGATO RENE RENE DOPPIO
RENE-
PANCREAS TOT
2011 1 4 11 16
2012 7 9 1 1 18
2013 9 8 2 19
2014 5 4 9
1 25 32 3 1 62
trapianti effettuati
SECOND OPINION EMATOLOGICHE
1
4
11
7
9
1 1
9
8
2
5
4
0
2
4
6
8
10
12
2011
2012
2013
2014
Dati SIT

11. 0
1
2
3
4
5
6
7

12. Donatori non utilizzati
N. 12
6, 50%
3, 25%
1, 9%
1, 8%
1, 8%
Rischio non accettabile
Standard
Calcolato
Non valutabile
Aumentato
Linfoma 2
Leucemia acuta 1
CID 1
Rischio infettivo 1
Sospetta Leucemia mielomonocitica
cronica 1
Mieloma multiplo 1
Disfunzione d'organo 5

13. Donatori utilizzati
Trapiantati 62 pazienti da 32 donatori
n. 36
42 informazioni sull’organo 42 informazioni sul FU del paziente
4 organi non funzionanti
- 2 fegati;
- 2 reni
1 decesso a 7 gg dal trapianto (causa non nota)
inversione FL
piastrinopenia e aumento MCV
stesso donatore con gamma-
patia monoclonale e
proteinuria di Bence Jones (1
rigetto acuto e 1 rigetto
cronico).
Fegato trapiantato OK
1 paziente perso al FU;
2 decessi:
- 1 Trapianto fegato (causa di morte non
nota)
- 1 trapianto cuore - morte improvvisa (1
anno dal trapianto)
sospetto di rischio trombotico

14. • Sindromi mieloproliferative croniche;
• Gammopatie monoclonali , M-GUS;
• Linfomi.
1. Alterazioni ematochimiche;
2. Diagnosi già note.
 Primitiva: segno di patologia precedentemente non diagnosticata?
 secondaria: legata allo status del donatore o altra patologia non
Ematologica?
Patologia è trasmissibile?

15. Malattie ematologiche neoplastiche
• Linfomi di Hodgkin
• Linfomi non Hodgkin
• Leucemie Acute
– Mieloidi (M0,M1,M2,M3,M4,M5,M6,M7)
– Linfoidi (L1,L2,L3)
• Leucemie Croniche
– Leucemia Linfatica Cronica
– Leucemia Mieloide Cronica
• Malattie Mieloproliferative Croniche
– Policitemia Vera, Mielofibrosi, Idiopatica, Leucemia Mieloide Cronica,
Trombocitemia Essenziale
• Sindromi Mielodisplastiche
– Anemie refrattarie, Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello, Anemia
refrattaria con eccesso di Blasti tipo I e tipo II, Leucemia Mielomonocitica
Cronica
• Neoplasia delle plasmacellule
– Mieloma multiplo
– Leucemia Plasmacellulare

20. Multiorgan transplantation from a deceased donor with intravascular diffuse large B-
cell lymphoma: transmission of the disease and results of treatment
Krzysztof Dziewanowski, Radosław Drozd, Miłosz Parczewskiand Małgorzata Klinke
Clin Transplant 2014: 28: 1080–1083
Abstract
This report presents the transplantation of two kidneys and the liver from a deceased donor with suspected autoimmune
encephalomeningitis (ADEM). Due to an atypical post-transplantation clinical course, the transplanted kidneys were biopsied and this
disclosed diffuse large B-cell (DLBC) lymphoma of the intravascular type in each kidney. The same malignancy was found in the
postmortem donor brain examination. The renal allografts from the two recipients were removed: despite every effort, one patient
died, while chemotherapy was successful in the second. No malignancy was observed in the liver transplant recipient, who received
prophylactic chemotherapy. These cases highlight the occasional failure of organ donor disease screening and the consequent
unforeseen complications.
Abstract
Transplantation of any biological material from a donor to a host will carry some inherent risk of disease transmission. Our aims were to
summarize the totality of the published evidence about donor cancer transmission among kidney transplant recipients and to determine
the cancer-specific survival of these patients. We systematically reviewed all case reports, case series and registry studies that described
the outcomes of kidney transplant recipients with donor cancer transmission published to December 2012. A total of 69 studies with 104
donor-transmitted cancer cases were identified. The most common transmitted cancer types were renal cancer (n = 20, 19%), followed by
melanoma (n = 18, 17%), lymphoma (n = 15, 14%) and lung cancer (n = 9, 9%). Patients with melanoma and lung cancers had the worst
prognosis, with less than 50% of recipients surviving after 24 months from transplantation. Recipients with transmitted renal cancers had
the best outcomes, with over 70% of recipients surviving for at least 24 months after transplantation. Overall, the risk of donor
transmission of cancer appears low, but there is a high likelihood of reporting bias. Our findings support the current recommendations for
rejecting organs from donors with a history of melanoma and lung cancer, but suggest that the use of donor kidneys with a history of
small, incidental renal cell cancer may be reasonable.

21. Cancer transmission from organ donors-unavoidable but low risk.
Transplantation. 2012 Dec 27;94(12):1200-7
Desai R1, Collett D, Watson CJ, Johnson P, Evans T, Neuberger J.
Abstract
BACKGROUND: Donor origin cancer (DOC) in transplant recipients may be transmitted with the graft (donor-transmitted cancer
[DTC]) or develop subsequently from the graft (donor-derived cancer [DDC]).
METHODS: Recipients with DOC between January 1, 2001, and December 31, 2010, were identified from the United Kingdom
Transplant Registry and database search at transplantation centers.
RESULTS: Of 30,765 transplants from 14,986 donors, 18 recipients developed DOC from 16 donors (0.06%): 3 were DDC (0.01%)
and 15 were DTC (0.05%). Of the 15 DTCs, 6 were renal cell cancer; 5, lung cancer; 2, lymphoma; 1, neuroendocrine cancer; and
1, colon cancer. Recipients with DTC underwent explant/excision (11), chemotherapy (4), and radiotherapy (1). Of 15 recipients, 3
(20%) recipients with DTC died as a direct consequence of cancer. Early DTC (diagnosed ≤6 weeks of transplantation) showed a
better outcome (no DTC-related deaths in 11 cases) as opposed to late DTC (DTC-related deaths in 3 of 4 cases). Five-year survival
was 83% for kidney recipients with DTC compared with 93% for recipients without DTC (P=0.077). None of the donors resulting in
cancer transmission was known to have cancer at donation.
CONCLUSIONS: DTC is rare but frequently results in graft loss and death. The risk of cancer transmission cannot be eliminated
because, in every case, the presence of cancer was not known at donation. This information will allow informed consent for
prospective recipients. Explantation/excision is likely to benefit recipients with localized cancer, but in transplants other than
kidney/pancreas, the benefits should be balanced against the risks of retransplantation.

22. Risk of myeloid neoplasms after solid organ transplantation
LM Morton, TM Gibso1, CA Clarke, CF Lynch, LA Anderson, R Pfeiffer, O Landgren, DD Weisenburger and EA Engels
Solid organ transplant recipients have elevated cancer risks, owing in part to pharmacologic immunosuppression. However, little is known
about risks for hematologic malignancies of myeloid origin. We linked the US Scientific Registry of Transplant Recipients with 15 population-
based cancer registries to ascertain cancer occurrence among 207 859 solid organ transplants (1987–2009). Solid organ transplant
recipients had a significantly elevated risk for myeloid neoplasms, with standardized incidence ratios (SIRs) of 4.6 (95% confidence interval
3.8–5.6; N¼101) for myelodysplastic syndromes (MDS), 2.7 (2.2–3.2; N¼125) for acute myeloid leukemia (AML), 2.3 (1.6–3.2; N¼36) for
chronic myeloid leukemia and 7.2 (5.4–9.3; N¼57) for polycythemia vera. SIRs were highest among younger individuals and varied by time
since transplantation and organ type (Poisson regression Po0.05 for all comparisons). Azathioprine for initial maintenance
immunosuppression increased risk for MDS (P¼0.0002) and AML (2–5 years after transplantation, P¼0.0163). Overall survival following
AML/MDS among transplant recipients was inferior to that of similar patients reported to US cancer registries (log-rank Po0.0001). Our
novel finding of increased risks for specific myeloid neoplasms after solid organ transplantation supports a role for immune dysfunction in
myeloid neoplasm etiology. The increased risks and inferior survival should heighten clinician awareness of myeloid neoplasms during
follow-up of transplant recipients.

23. Plasma Cell Neoplasms in US Solid Organ Transplant Recipients
Eric A. Engels, Christina A. Clarke, Ruth M. Pfeiffer, Charles F. Lynch, Dennis D. Weisenburger, Todd M. Gibson, Ola Landgren and Lindsay M. Morton
Transplant recipients have elevated risk for plasma cell neoplasms (PCNs, comprising multiple myeloma and plasmacytoma), but little is
known about risk factors in the transplant setting. Through linkage of the US solid organ transplant registry with 15 state/regional cancer
registries, we identified 140 PCNs in 202 600 recipients (1987–2009). PCN risk was 1.8-fold increased relative to the general population
(standardized incidence ratio [SIR] 1.80, 95%CI 1.51–2.12). Among cases, 102 were multiple myeloma (SIR 1.41) and 38 were
plasmacytoma (SIR 7.06). PCN incidence increased with age, but due to the rarity of PCNs in younger people in the general population,
SIRs were highest in younger transplant recipients (p ¼ 0.03). PCN risk was especially high in recipients who were Epstein-Barr virus
(EBV) seronegative at transplantation (SIR 3.93). EBV status was known for 18 tumors, of which 7 (39%) were EBV positive. Following liver
transplantation, PCN risk was higher in recipients with cholestatic liver disease (SIR 2.78); five of these cases had primary biliary cirrhosis
(PBC). A role for primary EBV infection after transplantation is supported by the increased PCN risk in young EBV seronegative
recipients and the presence of EBV in tumors. PBC may be another risk factor, perhaps by causing chronic immune activation.
Cumulative Incidence of Cancer After Solid Organ Transplantation
Cancer. 2013 June 15; 119(12): 2300–2308
Erin C. Hall, MD, MPH1,2, Ruth M. Pfeiffer, PhD1, Dorry L. Segev, MD, PhD2, and Eric A. Engels, MD, MPH

24. Caso 1
Unità di misura!!

25. Proteine totali: 7,5 g/dL 0, 85 g/dL
Caso 2

26. Caso 3
• Donatore con M-GUS IgG K dal 2010 con CM pari a 0,5g/dL ;
• CM quantizzata il giorno della donazione pari a 0,1 g/dL;
• Non alterazione di altri parametri ematochimici;
• Anamnesi negativa per dolori o fratture osseo sospette,
Rischio Standard
«l’interessamento di circa 1/3 della cellularità midollare costituita da elementi
plasmacellulari riuniti in irregolari cluster. …………Quadro morfologico compatibile
con la presenza di un MIELOMA»
Rilievo autoptico a 5 giorni dal trapianto di fegato e rene
Midollo femorale

27. «Dal momento che la diagnosi è stata effettuata a 5 giorni dal trapianto e che nella
letteratura internazionale non sono riportati casi evidenti di trasmissione di MM da
un donatore di organi ad un ricevente, pur essendo cambiato il rischio oncologico
del donatore, l’unico intervento suggerito è quello di procedere ad uno screening
per MM dei pazienti sottoposti a trapianto, da effettuare a cadenza
quadrimestrale, almeno per il primo anno e di valutare la tempistica successiva in
base ai risultati dei seguenti esami ematochimici: emocromo con formula
leucocitaria, LDH, beta 2 microglobulina, calcio, creatinina, proteine totali e
frazionate, dosaggio immunoglobuline, immunofissazione sierica, dosaggio
catene leggere sieriche e proteinuria di Bence Jones. In caso di alterazioni dei
risultati degli esami ematochimici sopra riportati sarà necessario procedere con
altri esami quali l’RX dello scheletro in toto e lo studio midollare».

28. Conclusioni
• Non sempre alterazioni ematologiche sono riconducili a un quadro patologico;
• Sono da distinguere situazioni in cui è già presente una diagnosi da rilevazioni casuali;
• In caso di donatore affetto da patologie ematologiche è necessario valutare:
1) Natura della patologia (neoplastica o no);
2) Possibilità di trasmissione;
3) Possibilità di danno d’organo (legato alla patologia o alla terapia).
• Per molte patologie non esistono evidenze di trasmissione con trapianto d’organo,
fatto salvo per linfomi e leucemie.
• Età del donatore può determinare un rischio aumentato per la comorbidità di malattie
ematologiche.
• Più frequente è l’insorgenza di patologie ematologiche post trapianto di organo solido.