Phan tich ket qua ho hap ky - Lê Khắc Bảo

1. PHÂN TÍCH HÔ HẤP KÝ
Báo cáo viên: ThS Lê Khắc Bảo
Đại học Y Dược – TPHCM

2. A. Phân tích giãn đồ:
1. Chất lượng giãn đồ: chấp nhận được/ lập lại được
2. Hình ảnh giãn đồ “gợi ý”
B. Phân tích trị số:
1. So sánh với trị số tham khảo trong dân số
2. So sánh với trị số của chính bệnh nhân “nếu có”
3. So sánh với trị số “kỳ vọng” của bệnh lý
C. Phân tích kết quả kết hợp lâm sàng:
1. Câu hỏi lâm sàng khi chỉ định hô hấp ký
2. Xác suất tiền nghiệm & hậu nghiệm sau hô hấp ký
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo. Pulmonary Function Testing.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.

3. Tiêu chuẩn chấp nhận được
(1) Khởi đầu tốt: Thể tích ngoại suy < 5% FVC hoặc 150 ml
(2) Kết thúc tốt: Thời gian thở ra > 6s (> 10 tuổi); > 3s (< 10 tuổi); hay đường
thở ra có bình nguyên > 1 s
(3) Không có các lỗi kỹ thuật khác:
Ho trong giây đầu tiên khi thở ra
Đóng nắp thanh môn
Gắng sức không liên tục
Kết thúc thở ra sớm
Hở khí qua miệng
Ống ngậm bị tắc khi đang thở ra
Tiêu chuẩn lập lại được (sau khi đạt tiêu chuẩn chấp nhận được)
(1) Sai biệt giữa hai FVC lớn nhất ≤ 150 ml
(2) Sai biệt giữa hai FEV1 lớn nhất ≤ 150 ml
GIÃN ĐỒ CÓ CHẤT LƯỢNG KHÔNG ?
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.

4. A. PHÂN TÍCH GIÃN ĐỒ
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
Giãn đồ thể tích – thời gian không chấp
nhận được: khởi đầu không tốt
Giãn đồ lưu lượng – thể tích không chấp
nhận được: khởi đầu không tốt
GIÃN ĐỒ CÓ KHỞI ĐẦU TỐT KHÔNG ?

5. A. PHÂN TÍCH GIÃN ĐỒ
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
Giãn đồ thể tích – thời gian không chấp
nhận được: kết thúc không tốt
GIÃN ĐỒ CÓ KẾT THÚC TỐT KHÔNG ?

6. A. PHÂN TÍCH GIÃN ĐỒ
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory
Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
Giãn đồ thể tích – thời gian không chấp
nhận được: Ho trong thì thở ra:
Giãn đồ lưu lượng – thể tích không chấp
nhận được: Ho trong thì thở ra:
ATS. Standardisation of Spirometry. Am J
Rcspir Crit Care Med 1995; Vol 152; 1107-
1136.
CÓ HO, ĐẶC BIỆT TRONG GIÂY ĐẦU TIÊN KHÔNG ?

7. A. PHÂN TÍCH GIÃN ĐỒ
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory
Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
Giãn đồ thể tích – thời gian không chấp
nhận được: đóng nắp thanh môn
Giãn đồ lưu lượng – thể tích không chấp
nhận được: đóng nắp thanh môn
ATS. Standardisation of Spirometry. Am J
Rcspir Crit Care Med 1995; Vol 152; 1107-
1136.
CÓ ĐÓNG NẮP THANH MÔN KHÔNG ?

8. A. PHÂN TÍCH GIÃN ĐỒ
Giãn đồ thể tích – thời gian không chấp
nhận được: gắng sức không liên tục và kết
thúc sớm
Giãn đồ lưu lượng – thể tích không chấp
nhận được: gắng sức không liên tục và kết
thúc sớm
ATS. Standardisation of Spirometry. Am J Rcspir Crit Care Med 1995; Vol 152; 1107-
1136.
CÓ GẮNG SỨC KHÔNG LIÊN TỤC – KẾT THÚC SỚM ?

9. A. PHÂN TÍCH GIÃN ĐỒ
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory
Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
Giãn đồ thể tích – thời gian không chấp
nhận được: Hở khí qua miệng
Giãn đồ lưu lượng – thể tích không chấp
nhận được: Hở khí qua miệng
ATS. Standardisation of Spirometry. Am J
Rcspir Crit Care Med 1995; Vol 152; 1107-
1136.
CÓ HỞ KHÍ QUA MIỆNG KHÔNG ?

10. A. PHÂN TÍCH GIÃN ĐỒ
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
Giãn đồ thể tích – thời gian không chấp
nhận được: Ống ngậm bị tắc do răng giả
Giãn đồ lưu lượng – thể tích không chấp
nhận được: Ống ngậm bị tắc do lưỡi chèn
ỐNG NGẬM CÓ BỊ TẮC KHÔNG ?

11. A. PHÂN TÍCH GIÃN ĐỒ
Giãn đồ thể tích – thời gian không lập lại
được
Giãn đồ lưu lượng – thể tích không chấp
nhận được
ATS. Standardisation of Spirometry. AJRCCM 1995; Vol 152; 1107-1136.
GIÃN ĐỒ CÓ LẬP LẠI ĐƯỢC KHÔNG ?

12. A. PHÂN TÍCH GIÃN ĐỒ
Tắc nghẽn thay đổi đường
hô hấp trên trong lồng ngực
M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco. Standardisation of spirometry. ERJ 2005; 26: 319–338.
GIÃN ĐỒ CÓ “GỢI Ý” BỆNH GÌ KHÔNG ?
Tắc nghẽn thay đổi đường
hô hấp trên ngoài lồng ngực
Tắc nghẽn cố định đường hô
hấp trên

13. 1. Tầm quan trọng không kém qui trình làm TDCNHH
2. Phương trình tham chiếu được xây dựng dựa vào
nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn của dân số bình thường
3. Thông số then chốt:
– Ngưỡng giá trị bình thường
– Giới hạn dưới của bình thường
– Giới hạn trên của bình thường
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo. Pulmonary Function Testing.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
B. PHÂN TÍCH TRỊ SỐ
XÁC ĐỊNH TRỊ SỐ THAM KHẢO

14. Nghiên cứu tìm trị số tham khảo phải thõa mãn:
1. Đặc điểm dân số học của mẫu (giới, tuổi, chiều cao,
cân nặng, chủng tộc) tương đồng dân số bệnh nhân
2. Chất lượng thực hiện TDCNHH phải rất cao
3. Cỡ mẫu phải đủ lớn
Khi sử dụng phương trình tham chiếu:
1. Sử dụng LLN và ULN, không dùng chỉ số cố định
2. Không ngoại suy ra ngoài khoảng tuổi được báo cáo
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo. Pulmonary Function Testing.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
B. PHÂN TÍCH TRỊ SỐ
CHỌN BỘ TRỊ SỐ THAM KHẢO NÀO ?

15. Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo. Pulmonary Function Testing. Murray & Nadel’s
Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
Giới hạn dưới (LLN);
Giới hạn trên (ULN)
của bình thường
Vận dụng LLN - ULN
vào tính toán xác suất
hậu nghiệm

16. Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo. Pulmonary Function Testing. Murray & Nadel’s
Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
Định nghĩa thế nào là
“bình thường” ?
Vận dụng định nghĩa
bình thường tính toán
xác suất hậu nghiệm

17. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Eur Respir J 2005; 26:948-968.
B. PHÂN TÍCH TRỊ SỐ
SO SÁNH VỚI TRỊ SỐ “KỲ VỌNG”

18. 1. Phân tích hô hấp ký tách rời lâm sàng  sai lầm
nghiêm trọng !!! (dương tính giả cao đến 24% !)
2. Kết quả hô hấp ký  xác suất hậu nghiệm của một
bệnh dựa trên đánh giá xác suất tiền nghiệm bệnh đó
3. Xác suất tiền nghiệm của hen dựa vào phân tích
– Triệu chứng lâm sàng: bệnh sử, tiền căn, khám
– Triệu chứng cận lâm sàng khác: hình ảnh học, .v.v.
Matthew J. Hegewald, Robert O. Crapo. Pulmonary Function Testing.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 2010; vol 1; 522 – 553.
C. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TRONG
BỐI CẢNH LÂM SÀNG

19. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ TEST KÍCH THÍCH
PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN HEN
Crapo RO et al: Guidelines for methacholine and exercise challenge testing - 1999.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329.

20. ỨNG DỤNG HÔ HẤP KÝ TRONG CHẨN
ĐOÁN HEN & COPD
1. Phải đọc hình ảnh giãn đồ có chất lượng không
2. So sánh trị số đo được với
– Giới hạn dưới của bình thường (LLN), càng thấp xa LLN độ
chính xác trong chẩn đoán càng cao
– Giá trị của chính bệnh nhân đó nếu có
3. Phân tích trong bối cảnh lâm sàng
– Khả năng Hen/COPD cao  HHK (-)  không vội D (-)
– Khả năng Hen/COPD thấp  HHK(+)  không vội D (+)

21.  Là tiêu chuẩn chẩn đoán hen:
– Viêm đường thở
– Triệu chứng lâm sàng: ho, khó thở, khò khè, nặng ngực
– Triệu chứng cận lâm sàng: tắc nghẽn luồng khí
 Đặc điểm tắc nghẽn luồng khí / hen:
– Phục hồi tự nhiên hoặc sau điều trị
– Biến đổi theo thời gian và tác nhân kích thích
 Công cụ đo lường: Hô hấp ký & lưu lượng đỉnh ký
TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ / HEN

22.  Chứng minh đường thở trong hen có tính chất:
– Tắc nghẽn thay đổi theo thời gian
– Tăng phản ứng tính
– Viêm mạn tính ưu thế tế bào đa nhân ái toan
 Công cụ đo lường:
– Hô hấp ký + Test giãn/ kích thích phế quản
– Hô hấp ký theo dõi theo thời gian ± điều trị
– Lưu lượng đỉnh ký theo dõi theo thời gian
– Đếm số tế bào ái toan trong đàm/ NO hơi thở ra
QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN HEN

23. BƯỚC 1: HÔ HẤP KÝ + TEST GPQ
FEV1/FVC < LLN
Và Test GPQ (+)
FEV1/FVC > LLN
Hoặc Test GPQ (–)
Bệnh cảnh
HEN (+)
Bệnh cảnh
HEN (-)
Bệnh cảnh
HEN (+)
Bệnh cảnh
HEN (-)
Chẩn đoán
xác định
Sang
BƯỚC 2
Chẩn đoán
loại trừ
Nghi ngờ
HEN

24. BƯỚC 2: BIẾN THIÊN HHK / LLĐ
Điều trị ICS 2 tuần
+ Làm lại HHK
Không điều trị +
theo dõi PEF 2 tuần
HHK cải
thiện (+)
HHK cải
thiện (-)
Giao động
< 20 – 30%
Giao động
≥ 20 – 30%
Chẩn đoán
xác định
Sang
BƯỚC 3
Chẩn đoán
xác định
Nghi ngờ
HEN

25. BƯỚC 3A: PHẢN ỨNG TÍNH PHẾ QUẢN
Methacoline test(–) Methacoline test (+)
Eosinophile
/đàm ≥ 3%
Eosinophile
/ đàm < 1%
Xác định
HEN
VPQ  Eo
không hen
Loại trừ
HEN
Bệnh cảnh
HEN (+)
HHK (–)

26. BƯỚC 3B: PHẢN ỨNG VIÊM PHẾ QUẢN
Eosinophile/ đàm <
1%
Eosinophile / đàm ≥
3%
Loại trừ
HEN
Xác định
HEN
COPD
Bệnh cảnh
HEN (–)
HHK (+)
Giãn PQ Lao PQ

27.  Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán COPD:
– Tiền căn hút thuốc lá hay tiếp xúc chất ô nhiễm, độc hại
– Ho kéo dài, khó thở gắng sức nặng dần theo thời gian
– Tắc nghẽn luồng khí không phục hồi hoàn toàn nặng dần
 Đặc điểm tắc nghẽn luồng khí / COPD:
– Chỉ phục hồi một phần
– Nặng dần theo thời gian
 Công cụ đo lường: Hô hấp ký & Phế thân ký
TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ / COPD

28. BƯỚC 1: HÔ HẤP KÝ + TEST GPQ
Post FEV1/FVC <
LLN
Post FEV1/FVC >
LLN
Bệnh cảnh
COPD (+)
Bệnh cảnh
COPD (-)
Chẩn đoán
xác định
Sang
BƯỚC 2
Chẩn đoán
loại trừ
Nghi ngờ
COPD

29. CHỈ SỐ CỐ ĐỊNH FEV1/FVC < 70%  D
COPD THIẾU CHÍNH XÁC

30. BƯỚC 2: BIẾN THIÊN HHK
Điều trị ICS 2 tuần
+ Làm lại HHK nếu
nghi ngờ Hen
Không điều trị + Tìm lại
HHK cũ hoặc đo lại HHK
sau 6 tháng – 1 năm
HHK cải
thiện (+)
HHK cải
thiện (-)
HHK không
xấu đi
HHK xấu
dần
Chẩn đoán
xác định
Sang
BƯỚC 3
Chẩn đoán
xác định
Nghi ngờ
COPD

31. BƯỚC 3: TÌM D KHÁC GIỐNG COPD
1. Giãn phế quản  CT scan cắt lớp mỏng
2. Lao phổi  AFB
3. V.v

32. KẾT LUẬN
1. Công cụ thiết yếu chẩn đoán tắc nghẽn luồng khí trong
Hen & COPD gồm HHK & Phế thân ký & LLĐ ký
2. Qui trình phân tích HHK gồm ba bước:
• Đánh giá chất lượng giãn đồ
• So sánh trị số với trị số tham khảo và với chính bệnh nhân
• Phân tích HHK trong bệnh cảnh lâm sàng
2. 3 bước sử dụng HHK và LLĐ ký trong Hen & COPD:
• HHK, LLĐ ký có test giãn phế quản
• Theo dõi biến thiên HHK và LLĐ ký theo thời gian
• Trắc nghiệm kích thích phế quản & đếm Eosinophil / đàm