Dall'ospedale al domicilio - Il servizio Virgilio di Fondazione Sacra Famiglia

Convegno nazionale UNEBA 2019
«L’invecchiamento: sfide e opportunità
per la società di domani»
Il passaggio dall’ospedale al domicilio
Rimini, 26 settembre 2019
Stefania Pozzati - Carla Dotti

L’ultimo decennio:
la crisi e la fragilità
• Il trend di finanziamento del SSN si è staccato dal trend della
domanda
• Il finanziamento del SSN è più del 30% inferiore alla media
OCSE
• Si è affiancato al rigido approccio economico-finanziario degli
anni 90 un rigido controllo della performance
• In 10 anni di Piani di rientro è ancora aumentata l’età media
• Il sistema di finanziamento delle prestazioni e gli indicatori
di performance non si adattano a un paziente cronico e fragile

Alcune cifre
• Nel 1960 eravamo per longevità al 19° posto in Europa
Dal 1997 ci siamo assestati sulle primissime posizioni
• Il FSN è cresciuto costantemente di anno in anno
fino ai primi anni 2000 per poi rallentare a plateau
(ed anche diminuire nel 2013)
• La spesa oggi supera di poco i 2500 $/pro capite
collocandoci al 12° posto in Europa
• Abbiamo il 50% in meno di infermieri
• La cronicità è diventata fragilità

La Fragilità
La fragilità indica il rischio di perdita di salute,
di perdita dell’autosufficienza ed il rischio di morte
Nel 2001 avevamo basato l’accreditamento delle RSA
su una condizione di rischio piuttosto che di stato,
in quanto gli anziani lombardi,
come quelli di tutti gli Stati moderni,
erano in costante divenire
perché sempre più anziani, sempre più malati,
sempre più disabili, sempre più dementi, sempre più soli
ma sempre meno a rischio di morte

l’ospedale e il paziente fragile
Il Pronto Soccorso
è il luogo più crudele
per il paziente fragile
e per la sua famiglia

Un’ alternativa all’Ospedale?
• Affiancare l’Ospedale
• Rivedere la prospettiva «medicocentrica»

Aprire nuove porte alla cronicità
• Le malattie croniche sono la principale causa di utilizzo dei
servizi specialistici
• Le malattie croniche tendono ad accumularsi e a coesistere
implicando politerapie di per sé potenzialmente iatrogene
• Quasi tutte le Regioni stanno sperimentando modelli
organizzativi nuovi
• L’approccio «attendista» non soddisfa l’appropriatezza del
trattamento né favorisce la compliance del paziente
• Occorre un modello proattivo che individui la popolazione
target, la raggiunga e sviluppi specifiche modalità di presa in
carico in base alla «fragilità»

• Sanitario: cura per tutti i «malati» a totale carico del FSR
• Sociosanitario: lungoassistenza per tutti i «fragili» a parziale
carico del FSR (70%, 50%…) e parziale carico dell’utente o del
Comune se indigente
• Socioassistenziale: sostegno per tutti gli «indigenti» a carico del
Comune
3 Sistemi, 3 diritti

Intorno a casa
CDI anziani: 277 -
posti 6.249
CDD disabili: 261 –
posti 6.559
In una nuova casa
Lontano da casa
RSA
anziani
664 - p.l. 57.910
In casa
ASSISTENZA DOMICILIARE
INTEGRATA Utenti 103.055
ASSISTENZA
DOMICILIARE
(SAD e SADH)
CENTRO
DIURNO
PER ANZIANI,
SFA, CSE
MINI ALLOGGI
HOSPICE
36 – p.l. 390
COMUNITA’
ALLOGGIO
Misura RSA
aperta
296 gestori
riab domiciliare
Trattamenti 231.453
Riab. ambulatoriale: Trattamenti 1.316.143
CICLO Diurno Continuo: posti 1.246
DAY HOSPITAL: 126 posti
MINORI: 152 posti
RES.
COLLETTIVE
(sper.comunali)
Cure
Intermedie
2.845 posti
CASA ALBERGO
MISURA
RESIDENZIALITA’
LEGGERA
908 posti
RSD disabili 92 – p.l.
4.077
CSS disabili 167 –
p.l. 1.492
OSPEDALE
46.000 – p.l.
AMBULATORI
160.000.000 -
Prestazioni
BADANTI
VOLONTARI
FAMIGLIA
VOLONTARI
FAMIGLIA
VOLONTARI
FAMIGLIA

Chi fa il regista?
Noi ci abbiam provato:
• Virgilio
• Progetto S.Carlo
• Virgilio 2.0

2015: NASCE IL SERVIZIO VIRGILIO
Obiettivo: accogliere e orientare famiglie che vivono una condizione di bisogno
legata a situazioni di fragilità o cronicità
 ORIENTAMENTO nella rete dei servizi di Fondazione Istituto Sacra
Famiglia/CdCA e del territorio per anziani fragili: attivazione numero verde
 PRESTAZIONI socio-sanitarie al domicilio: costituzione equipe domiciliarità
NUMERO VERDE: 800 752 752

6%
15%
10%
4%
19%
2%
2%
21%
3%
18%
Richieste pervenute al numero verde - anno 2018
Info. Servizi residenziali lungadegenza
Badante
info. Ricoveri sollievo
info. Ricovero riabilitativo
richiesta visita specialistica a domicilio
info. Servizi semiresidenziali
info. ADI
Richiesta prestazioni sanitarie e/o assistenziali
a domicilio
info. RSA Aperta
Info. Di carattere generale (contributi, trasporti,
altri servizi ISF/CdCA…)

52%
2%
11%
8%
4%
10% 0%
2%
0%
11%
Richieste pervenute all'ufficio Accoglienza - anno 2018
Info. Servizi residenziali lungadegenza
Badante
info. Ricoveri sollievo
info. Ricovero riabilitativo
richiesta visita specialistica a domicilio
info. Servizi semiresidenziali
info. ADI
Richiesta prestazioni sanitarie e/o assistenziali a
domicilio
info. RSA Aperta
Info. Di carattere generale (contributi, trasporti, altri
servizi ISF/CdCA…)

6%
15%
10%
4%
19%
2% 3%
22%
3%
18%
52%
2%
11%
8%
4%
10%
0% 2% 0%
10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
TIPOLOGIA DI RICHIESTE
VIRGILIO ACCOGLIENZA

innovazione rispetto ai funzionamenti interni
►Dall’accettazione…
ADI
ISF
RSAAperta
ISF
Ambulatori
Riabilitativi
ISF
Ambulatorio
infermieristico
CCA
Ambulatori
Polispecialistici
Riabilitazione
Spec.
CCA
RSAePLsollievo
ISF CCA
CureIntermedie
ISF
U.O.Medicina
CCA
CDIeattività
ricreative
ISF
AttivitàFisica
Adattata
ISF*
Counseling
Alzheimer
ISF*
* Servizi in partnership con
Fondazione Cenci Gallingani
Virgilio_Virgilio2.0
ISF
U.O.Chirurgia
CCA
PIC
CCA
Hospice
ISF
Accettazione
ISF
Servizi
territoriali
Ambulatori
CdCA

innovazione rispetto ai funzionamenti interni
►All’accoglienza integrata e case management
VIRGILIO 800 752 752
Ascolta, Valuta, Orienta e accompagna ai servizi
ADI
ISF
RSAAperta
ISF
Ambulatori
Riabilitativi
ISF
Ambulatorio
infermieristico
CCA
Ambulatori
Polispecialistici
Riabilitazione
Spec.
Accoglienza ISF (URP + N° verde)
+ CUP CCA
CCA
RSAePLsollievo
ISF CCA
CureIntermedie
ISF
U.O.Medicina
CCA ISF
AttivitàFisica
Adattata
ISF*
Counseling
Alzheimer
ISF*
* Servizi in partnership con
Fondazione Cenci Gallingani
Case Management
Accompagna e facilita la persona già in un servizio, in particolare i casi «complessi» che
richiedono risposte plurime (bisogni sanitari e sociali, reti familiari fragili e/o deboli, ecc.);
raccorda e collega i nodi della rete
Virgilio_Virgilio2.0
ISF
U.O.Chirurgia
CCA
PIC
CCA
Hospice
CCA
CDIeattività
ricreative

Sperimentazione avviata il 1 luglio
2016

Da dove nasce l’idea
• Dare valore all’esperienza sia nella cura che nell’ assistenza
delle persone fragili
• Andare a cercare la persona fragile
• Andare là dove esprime maggiormente la sua fragilità
• Offrire a lei ed alla sua famiglia una diversa risposta clinica,
più adeguata (tempi e modi) alle condizioni psicofisiche
proprie della fragilità
• Offrire a lei ed alla sua famiglia una dimissione realmente
protetta
• Instaurare un nuovo rapporto con l’ospedale

Convenzione con ASST Santi Paolo e Carlo
• Linea telefonica INFERMIERISTICA
dedicata
• Criteri di esclusione:
 età < 65 anni
 extraterritorialità (comuni limitrofi)
 necessità di mero intervento socio-sanitario o sociale
 ricovero non appropriato per Medicina Generale
 alta probabilità di procedure intensive
 condizioni di terminalità
 necessità di riabilitazione (previsti specifici percorsi)
• Valutazione multidimensionale e follow up
Strumenti e metodi

Progetto U.O. Medicina CDCA- PS Ospedale San Carlo Borromeo
ATTIVITA’ DI CASE MANAGEMENT
NUMERO TOTALE PAZIENTI "PROGETTO SAN CARLO" 149
NUMERO PAZIENTI MONITORATI A DOMICILIO 117
NUMERO DECESSI 14
NUMERO PAZIENTI ESCLUSI DAL FOLLOW UP 18
SERVIZI ATTIVATI PER I PAZIENTI MONITORATI A DOMICILIO
SERVIZI NUM.PAZIENTI
ADI ISF 4
ALTRO ADI 2
RSA ISF 3
ALTRA RSA 8
CDI ISF 1
ALTRO CDI 2
VIRGILIO 2.0 20
CURE INTERMEDIE ISF 2
POLIAMBULATORI CDCA 11
AMBULATORIO SCOMPENSO CDCA 11
SERVIZI SOCIALI DOMICILIARI 5
UO MEDICINA CDCA 16

2017: NASCE IL SERVIZIO VIRGILIO 2.0
Obiettivi
Garantire un punto di riferimento ai pazienti offrendo una relazione di vicinanza
combinata con prestazioni assistenziali e tecnologie per il monitoraggio e la
comunicazione.
Assicurare il coordinamento e la continuità di cura del paziente cronico
polipatologico attraverso un monitoraggio domiciliare controllato da un case
manager

SERVIZIO VIRGILIO 2.0
Strumenti
• Prestazioni infermieristiche domiciliari 2/3 volte alla settimana finalizzate alla
rilevazione di parametri vitali, peso corporeo, glicemia, esecuzione ECG. Il
piano degli interventi e la tipologia degli accessi, viene definita dal Geriatra a
seguito di visita effettuata al domicilio del paziente
• I dati rilevati vengono registrati in un tablet e inviati a un portale affinché
possano essere visualizzati dal medico referente del progetto al fine di
approntare gli interventi del caso.

SERVIZIO VIRGILIO e VIRGILIO 2.0
PROFESSIONISTI COINVOLTI:
• OSS
• CASE MANAGER (Infermiere o Assistente Sociale)
• INFERMIERE
• EDUCATORE
• PSICOLOGO
• FISIOTERAPISTA
• MEDICO GERIATRA
• MEDICO NEUROLOGO
• TERAPISTA OCCUPAZIONALE
• ESPERTO IN SCIENZE MOTORIE

SERVIZIO VIRGILIO 2.0
Il servizio Virgilio 2.0 è stato attivato nell’estate 2017 attraverso l’arruolamento
di 20 utenti già seguiti con il progetto San Carlo. L’intervento, la cui durata
prevista per ciascun utente era di 12 mesi, è stato finanziato dalla Fondazione
Cenci Gallingani.
Criteri per l’individuazione del gruppo:
1. ≥ 70 anni
2. Presenza di polipatologie (2 o più)
3. Bisogni medico-clinici trattabili in setting extra ospedalieri
4. Numero di principi attivi assunti superiore a 5

I 20 pazienti individuati si caratterizzavano non solo per un bisogno sanitario
importante, ma anche per una condizione sociale di elevata vulnerabilità; ciò
ha richiesto numerosi interventi, soprattutto telefonici, di accompagnamento e
supervisione non compresi all’interno del pacchetto o, quantomeno, non
quantificati a priori.
I professionisti coinvolti hanno effettuato oltre 1500 accessi domiciliari
2017 2018 tot.
Tot. Accessi infermiere 392 1091 1483
Tot. Accessi CM 44 64 108
Tot. Accessi medico 14 9 23
TOTALE 450 1164 1614

LA RICERCA
Nel corso del 2018 è stata avviata un collaborazione con l’Università degli Studi di
Milano – Dipartimento di Scienze sociali e politiche, al fine di sistematizzare i dati
raccolti e valutare l’impatto dei servizi proposti.
Sono stati sistematizzati i dati relativi ai 20 utenti presi in carico con il servizio
Virgilio 2.0 e gli utenti accolti all’interno del progetto San Carlo: il primo
rappresenta il gruppo degli utenti «trattati» mentre il secondo dei «non trattati»
Questionario telefonico

PUNTI DI FORZA
• Percorso di cura costruito sui bisogni dell’utente e della sua famiglia
• Soddisfazione per l’assistenza ricevuta
• Ruolo centrale del Case Manager come punto di riferimento per
l’organizzazione del percorso di cura
CRITICITA’
• Il costo del servizio (da € 230/mese a € 380/mese)

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