Ima 2010 dr. alberto chiroque

SINDROME CORONARIO AGUDO
RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR y
EMERGENCIA CARDIOVASCULAR.
(GUIA AHA 2010)
investigandoelcorazon.blogspot.com

CONSIDERACIONES GENERALES
 En la aplicación de las Guías deben
considerarse los aspectos locales e
individualizar a cada paciente.
 El Objetivo Primario del maneo del SCA es:
1. Reducir el área de Necrosis
2. Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores
(Muerte, IM no fatal, necesidad de revascularización urgente)
3. Tto agudo de las otras complicaciones del SCA
(FV, TV sin pulso, Taquicardias inestables, bradicardias Sx., EAP, Shock C., y Complicaciones mecánicas del IAM.)

CONSIDERACIONES GENERALES
 ENFOQUE: Integración comunidad-SEM-
Médico-Recursos hospitalarios.
 Programas educativos para reconocer SCA.
 Desarrollar protocolos de SEM para dar
instrucciones iniciales por teléfono e intervenis
extrahospitalariamente.
 Programas de servicios hospitalarios y entre
centros una vez Dx. Y decidido en Tto. Defin.

HISTORIA CLÍNICA
1.1. FACTORES PREDISPONENTES (FRCV MAYORES):FACTORES PREDISPONENTES (FRCV MAYORES):
Edad: hombres >45 años, mujeres >55 añosEdad: hombres >45 años, mujeres >55 años
TabaquismoTabaquismo
Diabetes mellitus (*)Diabetes mellitus (*)
Hipertensión arterialHipertensión arterial
Historia familiar: enfermedad coronaria prematuraHistoria familiar: enfermedad coronaria prematura
hombres <55 años, mujeres <65 añoshombres <55 años, mujeres <65 años
DislipidemiaDislipidemia
IRCIRC
ObesidadObesidad
Estrés emocionalEstrés emocional
SedentarismoSedentarismo
2.2. EQUIVALENTES CORONARIOS (*):EQUIVALENTES CORONARIOS (*):
Enfermedad Arterial PeriféricaEnfermedad Arterial Periférica
StrokeStroke

 LOCALIZACIÓN:
RETROESTERNAL
 CARÁCTER:
OPRESIVO, PESADEZ,
Quemazón, Disconfort.
 IRRADIACIÓN:
BRAZO IZQUIERDO (parte
interna) , GARGANTA, ESPALDA,
Maxilar inferior.
 TIEMPO:
Mayor a 20 Minutos
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁXICO ISQUÉMICO

 REALIZAR EN LOS PRIMEROS 10 MIN.
 SI NO ES DX y PERSISTE LA CLÍNICA, TOMAR CADA
5-10 MIN. UN ECG NUEVO O ANTE CUALQUIER
EVENTUALIDAD.
 EN IAM INFERIOR REGISTRAR PRECORDIALES
DERECHAS (V3R-V4R)

SICA DEFINITIVO
La presencia de dos de tres de las siguientes
manifestaciones mayores:
1.- CLINICA: Dolor precordial de tipo anginoso,
intenso y duradero o sus equivalentes
2.- EKG: Cambios del ST o T característicos de
isquemia.
3.- BIOMARCADORES: Marcadores
plasmáticos positivos

SICA PROBABLE
Presencia de una manifestación mayor, más:
 Antecedentes de enfermedad coronaria previa
 Presencia de datos de aterosclerosis extracoronaria
 Diabetes mellitus
 Calificación de alto riesgo global > de 20% a diez
años por medio de factores de riesgo principales.

MANEJO PREHOSPITALARIO
1. Evaluación inicial
2. Triaje apropiado
3. Manejo del cuadro
4. Reconocimiento del SCA y Activación de
los Servicios Médicos de Emergencia.
5. Factores independientes a tomar en cuenta
en el manejo de un paciente con SCA:
6. ( Tiempo Sx.-Puerta, mayor de edad, raza, genero femenino, nivel socioeconómico, vivir en soledad)

MANEJO INICIAL
(Cuadro 2)
 AAS 160-325 mg.
 (Antes del arribo al hospital: IIa-C)
 (EMS: 160 mg.: I-B, 325 mg.: I-C
 OXÍGENO (I-C)
 NITRATOS SL
 MORFINA (I-C): Ante no Rpta. A Nitratos.

EKG Y FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA
(Cuadro 2)
 EKG de 12 derivaciones:
 Recibir la notificación a distancia del hospital
con Interpretación del profesional del SEM.
 En caso de STEMI notificar para activar los
recursos necesarios.
 En caso de considerar Fibrinolisis Pre-
hospitalaria – Checklist

Atherothrombosis: Thrombus Superimposed
on Atherosclerotic Plaque
Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
ATEROTROMBOSIS: PRESENCIA DE TROMBO
SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROTICA
SICA STNESICA STE

DIAGNÓSTICO ECG DE
SICA - STE
ELEVACIÓN DEL ST EN DOS O MÁS
DERIVACIONES CONTIGUAS
 VARONES igual o mayores de 40 AÑOS:
 ≥O.2 mV en V2, V3
 ≥ O.1 mV en otras derivaciones
 VARONES menores de 40 AÑOS:
 ≥O.25 mV en V2, V3
 MUJERES:
 ≥O.25 mV en V2, V3

DIAGNÓSTICO ECG DE
SICA - STNE
 Depresión del ST en 2 derivaciones
contiguas ≥ 0,5 mm en V2-V3 y 1 mm en las
otras derivaciones.
 Elevación no persistente del ST ≥ 0,5 mm
por menos de 20 minutos.
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart Journal 2007investigandoelcorazon.blogspot.com

FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA
(Cuadro 2)
 STEMI confirmado, nuevo o presumiblemente
nuevo BCRIHH
 GREAT (Grampian Region Early Anistreplase
Trial): Reducción del 50% de Mortalidad al año
y 5 años.
 PERÚ: Alteplase, Tenecteplase (TNK)
 EL TIEMPO IDEAL DE FIBRINOLISIS UNA
VEZ EN CONTACTO MEDICO DEBE SER DE
30 MIN. DE INCIADO EL EVENTO (I-A)

La injuria del tejido cardíaco puede causar un incremento
de un tipo especial de proteínas y enzimas:
Proteínas regulatorias: Troponinas
Proteínas contráctiles: Mioglobina
Enzimas para la contracción muscular
 CK : Creatinfosfokinasa
 DHL ; Deshidrogenasa Láctica
BIOMARCADORES CARDIACOS

1 12 24 48 96 72 96 120
20
15
10
5
0
Horas desde el inicio del IMA
Limite
Superior
A lo
normal
BNP
Se descarta injuria miocàrdica
El uso de varios marcadores de manera
simultánea es muy útil en el diagnóstico de IMA
MIO
Tn
CKMB
De Lemos JA. Rev Cardiovsc Med 2003,4(4):s37-46De Lemos JA. Rev Cardiovsc Med 2003,4(4):s37-46
BIOMARCADORES CARDIACOS

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
SCA - STNE
ALTO
(al menos 1)
MEDIO
(al menos 1)
BAJO
(al menos 1)
Historia Frecuencia de dolor
acelerada en 24 horas
IMA previo, CABG,
ECV, Aspirina
Dolor Mayor de 20 min., en
reposo
>20´, EC, angina en
reposo( <20´o aliviada
con NTG)
Angina CF IV en las
2s previas, Angina CF
III de nueva
instalación o
progresiva.
Ex. Físico EAP, R3, IM,
Hipotensión,
taquicardia, >75a
> 70a
EKG ST> 0.5mm, TV, BR Inv. T< 0.2mm, Onda
Q patológica
Normal o incambiado
durante episodio
Marcadores Tnt > 0.1ng/dl. 0.01<Tnt<0.1 Normal
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
SCA - STNE
TIMI SCORE
HISTORIA PRESENTACIÓN
1. EDAD>= 65 años 5. Angina típica reciente
2. >=3 FR-CCI (las últimas 24 horas)
3. CAT (estenosis > 50%) 6. Biomarcadores +
4. ASA 7 días previos 7. Desviación ST>=0.5 mm
ALTO INTERMEDIO BAJO
5-7 Puntos 3-4 Puntos 0-2 puntos
TIMI SCORE
HISTORIA PRESENTACIÓN
1. EDAD>= 65 años 5. Angina típica reciente
2. >=3 FR-CCI (las últimas 24 horas)
3. CAT (estenosis > 50%) 6. Biomarcadores +
4. ASA 7 días previos 7. Desviación ST>=0.5 mm
ALTO INTERMEDIO BAJO
5-7 Puntos 3-4 Puntos 0-2 puntos

ST No ElevadoST No Elevado ST ElevadoST Elevado
Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo
Angina InestableAngina Inestable NQMINQMI Qw MIQw MI
INFARTO DE MIOCARDIOINFARTO DE MIOCARDIO
Davies MJDavies MJ
Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000
Disconfort de tipo isquémicoDisconfort de tipo isquémicoPresentaciónPresentación
Trabajo DxTrabajo Dx
ECGECG
BiomarcadoresBiomarcadores
Final DxFinal Dx
Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001 Braunwal et al 2002-ACC/AHABraunwal et al 2002-ACC/AHA

TEST DIAGNÓSTICOS
 ECOCARDIOGRAMA CON STRESS
 TEST DE PERFUSION MIOC.
 CINECORONARIOGRAFIA
 ECOCARDIOGRAMA
 PRUEBA DE ESFUERZO

TRATAMIENTO INICIAL
Objetivo
 DISMINUIR EL ÁREA ISQUÉMICA
 ALIVIAR EL DOLOR Y ANSIEDAD

MANEJO DEL SICA STNE
MEDIDAS GENERALES
 REPOSO ABSOLUTO
 ANSIOLÍTICOS
 LAXANTES

OXIGENO
 Pacientes con SaO2 < 90%. O2 por cánula o
mascara 2-4l/min. Clase I.
 Todo paciente en las primeras 6 horas. Clase IIa.
“En ausencia de dificultad respiratoria no es
necesario administrar oxígeno adicional si la
SaO2 es Mayor o igual a 94%.”

ASPIRINA
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A
 Debe administrarse en todos los pacientes que
no la hayan consumido previamente o que no
tengan hipersensibilidad a esta
 Dosis entre 162 - 325 mg.
 Mantenimiento entre 72 -162 MG.

ASPIRINA
 ASPIRINA MASTICADA (162-325 mg).
 NO ENTÉRICA PREFERIBLEMENTE
 CLOPIDOGREL 300 mg. Si hay ALERGIA

NITROGLICERINA
 SL c/5´x 3 dosis;  pasar a EV
 Indicado para control del dolor, congestión
pulmonar y PA
 No se debe administrar a pacientes con PAS
<90, bradicardia (< 50 LPM).
 Tampoco a los que han consumido inhibidorres
de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil en
las últimas 24h. Clase III

DOLOR
CLORURO MÓRFICO
MEPERIDINA
CL MORFICO 10 mg = MEPERIDINA 75mg

Morfina 3-5mg hasta por 3v
( Clase I )
- Use dimenhidrinato a partir de la segunda dosis
- Efectos colaterales: Nauseas, vómitos,
HIPOTENSIÓN con bradicardia y depresión
respiratoria ¡OJO EN IAM INFERIOR!¡OJO EN IAM INFERIOR!
“Debe administrarse con precaución en
pacientes con Angina Inestable.”

ANTICOAGULACIÓN
 HNF 60U/kg. bolo, luego 12U/kg./h Infusión.
 De contar con Heparinas de bajo peso molecular
podría iniciarlas.
 Heparina para tener un TTPa 1.5-2.5 veces el control

TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction;
ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enox in Non–Q-Wave Coronary Events;
Antman EM, et al. Circulation. 1999;100:1602-1608.
TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:
Enoxaparina vs Heparina no Fraccionada
8.6 7.1 0.82 (0.69-0.97) 18 .02
6.5 5.2 0.79 (0.65-0.96) 21 .02
5.3 4.1 0.77(0.62-0.95) 23 .02
1.8 1.4 0.80 (0.55-1.16) 20 .24
0.5 1 2
Day
2
8
14
43
UFH
(%)
ENOX
(%)
OR
(95 CI)
Favors
ENOX
Favors
UFH
P
OR
Death or MI %

BETA BLOQUEADORES
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA B
 Se debe administrar en todo paciente
prontamente, especialmente en aquellos con
taquicardia o hipertensión.

En caso de HTA y FC > 85/min administrar
Atenolol 5mg EV por 1 a 2 veces, si no
Propanolol 20-40mg VO tid.
En caso de estar contraindicados inicie
Bloqueadores de canales de calcio.
Bbloqueantes:

IECA – ARA II
 IECA se debe usar dentro de las primeras 24h,
excepto si hay Hipotensión; o intolerancia.
 Indicados en pacientes con infarto anterior,
disfunción sistólica del VI o falla cardiaca y en
ausencia de hipotensión. Clase I.

ESTABILIZACIÓN DE LA PLACA
Clase I
Los agentes que reducen la concentración de lípidos dan lugar a
involución de la placa de ateroma, mejora la función del endotelio,
estabilización de las plaquetas, inhibición de la reacción inflamatoria.
Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina

Bloqueadores canales Ca++
Se debe usar en caso esté contraindicado el uso
de beta bloqueadores.
 Diltiazem y Verapamilo están
contraindicados en caso de disfunción
sistólica o falla cardiaca.
 Nifedipino no se debe de usar.

CONTROL GLICEMICO
 Se recomienda el uso de bomba de infusión
de insulina dentro de las primeras 24h con el
fin de obtener valores normales de glucosa
en los casos de hiperglicemia.
 Pasado el evento agudo se puede regular la
glicemia con insulina, análogos, o fármacos.

Posible
SCA
Aspirin
Aspirin
+
IV Heparin
+
IV Platelet
GP IIb/IIIa
Antagonist
SCA Definitivo con
Estrategia Invasiva
(Catheterization/PCI)
or High Risk (IIa)*
Clopidogrel
Aspirin
+
SQ LMWH*
or
IV Heparin
Probable/Definitivo
SCA
Clopidogrel
*Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours.
Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.
ACC/AHA Class I Recommendations for Antithrombotic Therapy*
CLOPIDOGREL

INHIBIDORES DE
RECEPTORES GP IIb IIIa
 ABCIXIMAB (REOPRO)
EPIC EPILOG CAPTURE EPISTENT
 TIROFIBAN (AGRASTAT)
PRISM PRISM PLUS RESTORE
TACTICS
 EPTIFIBATIDE (INTEGRILIN)
PURSUIT IMPACTII

ESTUDIO CAPTURE LANCET 1997investigandoelcorazon.blogspot.com

MANEJO EN EMERGENCIA
Posible SICA: Sólo dolor torácico, pero no cumple
el criterio
Probable SICA: Dolor torácico pero no cuenta aún
con evidencia de coronariopatía isquémica
1. Reposo Absoluto
2. AAS
3. Oxigeno
4. Antianginosos: Morfina o Nitratos EV/SL

SICA CONFIRMADO:
Si el paciente tiene cambios en el EKG y/o marcadores positivos
5. HNF 60 U/kg. bolo, luego 12 U/kg./h Infusión.
De contar con Heparinas de bajo peso molecular
podría iniciarlas ahora.
6. β-bloqueantes EV/VO
Solicite: Hma completo, perfil de coagulación cada 6-8 horas (si usa
HNF), GUC, Marcadores Séricos (cada 8 horas para CK/CKMB y cada 8-
12 horas x 02 veces para la TN). EKG cada 8 horas en las 1eras 24 horas
MANEJO EN EMERGENCIA

1. – BAJO RIESGO
 Sin cambios en el EKG
 No angina recurrente
 Marcadores negativos

1. – BAJO RIESGO
Medidas :
 Suspenda la anticoagulación a las 24-36
horas.
 Pruebas no invasivas

2. – RIESGO INTERMEDIO
 Angina pos infarto temprana sin ΔST >1 mm
- Angina recurrente con o sin cambios en el EKG
- Diabetes Mellitus
- ΔST >1 mm. al ingreso ahora resueltas o ″estables”
 T (-) simétricas ≥ 3mm en ≥ 3 derivaciones precordiales.
 SCORE TIMI.

Medidas :
7. Inicie CLOPIDOGREL
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A
300mg VO stat, seguidos de 75mg VO qd.
 Coronariografía en las próximas 24 horas.
2. – RIESGO INTERMEDIO

3. – RIESGO ALTO
 Inestabilidad hemodinámica
(hipotensión arterial, falla cardiaca aguda)
 Angina en reposo + ΔST >1 mm. con tratamiento pleno
(angina refractaria)
 Angina más arritmia ventricular
(TVNS, TV, FV polimórfica perievento)
 Angina pos infarto temprana (< 14 días) + ΔST >1 mm en ≥
02 derivaciones contiguas

Medidas:
 1) Dieta liquida, protección renal
 2) Acceso venoso central femoral
 3) Coronariografía precoz: antes de las 4 horas
 4) IGP EV si no puede realizar coronariografía en 4 h.
 5) La aplicación de otras medidas o cambio de esquema
terapéutico será una atribución y responsabilidad exclusiva
del asistente encargado del caso. (p.e.; uso de BIA,
coronariografía sin IGP EV).
3. – RIESGO ALTO

MANEJO DE LOS SICA
ESTRATEGIA INVASIVA
VS
ESTRATEGIA CONSERVADORA

• Estrategia invasiva rutinaria
(todos a coronariografía).
• Estrategia invasiva selectiva
(sólo a aquellos con isquemia
refractaria).
Intervencionismo coronario
percutáneo (PCI).

PTCA
(percutaneous
transarterial
coronary
angioplasty)

Estrategia Óptima para
AI/IM STNE
TIMI IIIBTIMI IIIB
Conservative
Invasive
VANQWISHVANQWISH
MATEMATE
FRISC IIFRISC II
TACTICS-
TIMI 18
TACTICS-
TIMI 18
VINOVINO
RITA-3RITA-3
TRUCSTRUCS

MANEJO SUBSIGUIENTE
 Sea en la UCIC o en la emergencia, se
deberá definir el tipo de SICA STNE
(Angina Inestable /Injuria Miocardica
mínima/IM no-Q) en las próximas 12 horas
además se establecerá el riesgo de muerte
/IM en los primeros 30 días:

Recuerde; en la UCIC todos los pacientes con
SICA en general deberían tener:
02 Hgrams completos, nivel de fibrinógeno, Rx
tórax portátil, 02 niveles de glucosa, úrea y
creatinina, perfil lipídico, grupo sanguíneo y
factor Rh
NORMAS GENERALES EN LA
UCIC

NORMAS GENERALES EN LA
UCIC
 Reposo absoluto hasta 24 h libre de síntomas
y/o cambios en el EKG
 Iniciar dieta lo mas pronto posible
 Usar ansiolíticos y laxantes

CRITERIOS DE ALTA
 1.- Revascularizado percutáneamente:
- Bajo riesgo: Al día siguiente
- Alto y riesgo intermedio: Al segundo día
 2.- SICA estabilizado por 48 horas pueden
pasar a intermedios hasta su cateterismo
 3.- Todo SICA de bajo riesgo pasa a
intermedios en 48 horas.

1. EN PACIENTES CON SICA ESTABLECER RIESGO A
CORTO PLAZO EN BASE A HISTORIA, HALLAZGOS
FISICOS, EKG Y MARCADORES CARDIACOS.
2. ESTRATIFICACION CONTINUA
3. DETERMINAR DONDE SE TRATARA Y CON QUE
ARSENAL TERAPEUTICO.
4. DAR ADEMÁS DE MEDIDAS GENERALES: AAS,
CLOPIDOGREL, HNF O HBPM, NITRATOS,
BETABLOQUEADORES, ESTATINAS, IECA
RESUMEN

5. EN PACIENTES DE ALTO RIESGO IR A ESTRATEGIA
INVASIVA TEMPRANA, PREVIO TRATAMIENTO
INTENSIVO (INHIBIDORES GP IIb/IIIa)
6. EN PACIENTES DE BAJO RIESGO, ESTRATEGIA
CONSERVADORA, ESTABILIZAR AL PACIENTE,
BUSQUEDA DE ISQUEMIA CON TEST NO INVASIVOS.
ANGIOGRAFIA SI ES PERTINENTE.
7. EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO,
TRATAMIENTO COMPLETO, INDIVIDUALIZAR.
RESUMEN

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