4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊THRS VOL.0094
新型口服抗凝血藥介紹—Rivaroxaban
台北榮總心臟內科 趙子凡/林彥璋
心房顫動(atrial fibrillation; AF)是臨床上最常見的心
律不整,它會大幅增加約5-6倍缺血性腦中風的風險。
口服抗凝血藥物(oral anticoagulants, OACs)是預防AF相
關全身性血栓最有效的方法。然而因為warfarin使用上
的諸多不便及擔心出血的危險,不論是在台灣或西方國
家,warfarin的underuse一直是一個很大的問題。為改善
這樣的困境,各大藥廠莫不致力於研發新的OACs。新一
代的OACs應具備一些基本的條件,包括在預防腦中風
或系統性血栓(systemic embolism)上,至少要和warfarin
一樣有效。此外,必需有更好的方便性及安全性,特別
是降低OACs相關的顱內出血。在關於AF相關中風的預
防上(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, SPAF),除了
dabigatran外,拜耳公司的rivaroxaban (Xarelto) 也取得了
美國藥物食品管制局(FDA)的核准。
Rivaroxaban 在SPAF的角色主要是根據2011年發
表在NEJM上的ROCKET-AF study。
1
ROCKET-AF總共
收錄了14,264位非瓣膜性AF的病患,其中有7,131位接
受rivaroxaban,7,133位接受warfarin 治療。這些病患
的CHADS2 score 至少都大於或等於2分,平均約為3.5
分。Rivaroxaban的使用劑量為20mg QD,但若病患的肌
酸酐清除率為30-49 ml/minute,則劑量減為15mg QD。
對於使用warfarin的病患,其目標為控制INR介於2-3之
間,ROCKET-AF的平均TTR (time in therapeutic range)為
55%。研究的結果顯示,rivaroxaban在預防中風或系統性
血栓上的效果和warfarin相當,然而rivaroxaban大幅降低
了致死性出血(fetal bleeding, hazard ratio = 0.50, 95% CI =
0.31-0.79, p value = 0.003)和顱內出血(hazard ratio = 0.67,
95% CI = 0.47-0.93, p value = 0.02)的風險。
在ROCKET-AF之後,2012年日本發表的J-ROCKET
AF study,進一步顯示rivaroxaban使用在亞洲人的有效
性和安全性。
2
J-ROCKET AF study並不是ROCKET-AF
的sub-analysis,而是二個分開的臨床試驗。這二個研究
在rivaroxaban 使用的劑量,和warfarin組別的INR設定目
標上,有很大的不同。因為之前的研究顯示,日本人使
用rivaroxaban 15mg QD,和西方人使用rivaroxaban 20mg
QD的劑量,在藥物動力學上的數值相當。因此,在
J-ROCKET AF中,rivaroxaban的標準劑量為15mg QD,
對於肌酸酐清除率為30-49 ml/minute的病患,rivaroxaban
的劑量減為10mg QD。在INR的目標方面,年紀小於70
歲的病患為2-3,對於年紀大於或等於70歲的病人,INR
的目標值降為1.6-2.6。結果顯示在預防中風或系統性血
栓的效果上,rivaroxaban (1.26%/year)和 warfarin (2.61%/
year)相當(hazard ratio = 0.49, 95% CI = 0.24-1.00, p value =
0.05)。顱內出血的機率rivaroxaban versus warfarin = 0.8%
versus 1.6%。
基於ROCKET-AF 和J-ROCKET AF的結果,台灣
健保局繼dabigatran之後,也在今年通過了rivaroxaban
(Xarelto)有關SPAF健保給付的適應症。健保的給付規定
基本上和dabigatran的規範相同,大致依照RELY study的
inclusion criteria。健保的規定如下(102/2/1): 非瓣膜性心
房纖維顫動病患,限用15 mg及20mg錠劑且須符合下列條
件之一:(1)曾發生中風或全身性栓塞。(2)左心室射出分
率小於40%。(3)有症狀之心臟衰竭:收案前依紐約心臟
協會衰竭功能分級為第二級或以上。(4)年齡75歲(含)以
上。(5)年齡介於65歲至74歲且合併有糖尿病、高血壓或
冠狀動脈疾病。(6)排除標準:Ⅰ.病人曾有嚴重心臟瓣膜
疾病。Ⅱ.14 天內發生中風。Ⅲ.收案前的6個月內發生嚴
重中風。Ⅳ.有增加出血風險的情況。Ⅴ.肌酸酐清除率小
30 mL/min。Ⅵ.活動性肝病和懷孕。對於如何選擇15mg
或20mg的劑量,建議根據病患的腎功能來決定 - 肌酸酐
清除率 ≧50 mL/min => 15mg或20mg QD;若肌酸酐清除
率為 30-50 mL/min => 15mg QD。
Rivaroxaban主要經由肝臟(2/3)及腎臟(1/3)代謝,
服用後2-4小時即可達到血中最高的藥物濃度,半衰
期約7-11小時。低藥物交互作用,只有少數的藥物是
強烈不建議與rivaroxaban併用,包括抗黴菌藥物,如
Ketoconazole,Itraconazole,Voriconazole,Posaconazole
和HIV蛋白酶抑制劑(例如: ritonavir)等。對於原本使
用warfarin的病患,若要轉換成rivaroxaban,建議停用
warfarin並追蹤其INR, 一旦INR 在3.0以下時,即可開始
服用rivaroxaban。在給藥的方便性上,rivaroxaban可經由
鼻胃管灌食,且藥物的吸收與釋放並不會受到會改變胃
部pH 值的藥物所影響。
總結,rivaroxaban和warfarin在預防中風和全身性血
栓的效果相當,且有較佳的安全性和方便性,希望由於
新一代OACs的問市,可以改善warfarin underuse的狀況,
使AF的病患獲得更好的照顧與治療。
參考文獻:
1. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W,
Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel
CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM, Investigators RA.
Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl
J Med 2011;365:883-891.
2. Hori M, Matsumoto M, Tanahashi N, Momomura S, Uchiyama
S, Goto S, Izumi T, Koretsune Y, Kajikawa M, Kato M, Ueda H,
Iwamoto K, Tajiri M, investigators JRAs. Rivaroxaban vs. warfarin
in Japanese patients with atrial fibrillation - the J-ROCKET AF study.
Circ J 2012;76:2104-2111.
5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊VOL.009 5TTTTTTTTTTTHHHHHHHHHHHRRRRRRRRRRRSSSSSSSSSSS
Atrial Fibrillation News
花蓮慈濟心臟內科 蔡文欽醫師
Circ J. 2013 Mar
Significant Improvement of Left Atrial and Left Atrial
Appendage Function After Catheter Ablation for
Persistent Atrial Fibrillation. (Machino-Ohtsuka T et
al, Japan)
作者想探討對於持續性心房顫動(persistent AF)的患者
在接受心房顫動電燒灼術後,對於左心房及左心耳功能的
長期影響,此研究總共收錄了123位持續性心房顫動並有
接受電燒灼術的病人,並利用超音波來記錄病患在術前及
術後12個月的心房容積、strain及左心耳的wall velocity,
之後將術後可維持在SR的病人,依據其左心房容積相對
於術後減少15%以上者歸類為responders,而另一組則為
non-responder,在追蹤18±2月期間,心房顫動的復發率
為37% (n=45),而另外無復發的78位病患(63%)中有62位
(79%)為responder,結果發現responder的左心房及左心耳
功能有顯著的進步,而且spontaneous echo contrast會減
少,結果發現左心房的strain及左心耳的wall velocity為維
持SR 及左心房發生reverse remodeling的獨立預測因子,因
此,對於持續性心房顫動的病患,成功的電燒灼術可以使
左心房reverse remodeling進而使其功能進步。
Int J Cardiol. 2013 Mar
Flecainide versus Vernakalant for conversion
of recent-onset atrial fibrillation. (Conde D et al,
Argentina)
在心臟結構正常的病患,單一劑量的Flecainide
可以有效地將新產生的心房顫動整流回來正常節律;
Vernakalant是另一個靜脈使用,且在臨床試驗中證實為
有效且安全的抗心律不整藥物,此研究想探討對於新產
生的心房顫動患者,使用Vernakalant或Flecainide這兩
種藥的效果,總共收錄了32位正常心臟結構及生命徵
象的新產生心房顫動患者,15位病人接受300mg口服的
Flecainide,另17位病人則接受靜脈注射的Vernakalant,
這兩組病患的基本資料是相似的,在Flecainide這一組,
恢復成正常心律的時間為163 分鐘(120-300 minutes),而
Vernakalant這一組為10分鐘 (6-18 minutes) (p=0.0001),結
論發現,接受Vernakalant針劑治療的比Flecainide口服的
效果來的快速,且可減少住院時間。
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 Mar
Regular Physical Activity and Risk of Atrial
Fibrillation: A Systematic Review and Meta-
Analysis. (Ofman P et al, USA)
先前的研究發現競爭性的運動員相對於一般民眾
有較高的心房顫動風險,但是規律的運動和心房顫動
之間的關聯性並不清楚,作者從MEDLINE, EMBASE
及 COCHRANE 來做系統性的分析,總共有四個研究,
95526位病人加入這個meta-analysis,結果發現規則運動
發生心房顫動的odds ratio為1.08 (0.97-1.21),從這個meta-
analysis發現規則運動並不會影響心房顫動的發生率。
J Am Coll Cardiol. 2013 Mar
Outcomes Following Cardioversion and Atrial
Fibrillation Ablation in Patients Treated with
Rivaroxaban and Warfarin in the ROCKET AF Trial.
(Piccini JP et al, USA)
作者想探討心房顫動患者在接受心臟整流或電燒灼
術後,使用Warfarin或Rivaroxaban的臨床效果,作者從
ROCKET-AF中挑選出接受電擊或藥物整流及電燒灼術來
進行post-hoc analysis,追蹤2.1年期間,共有143位電擊整
流、142位藥物整流及79位心房顫動電燒的患者,以上三
者在Wafarin這一組的發生率為1.44 per 100 patient-years
(n=161),而Rivaroxaban這一組為1.46 per 100 patient-years
(n=160),分析發現,心臟整流或電燒灼術後的再住院
率、30天內的中風及死亡率較高,對於長期中風或全身
血栓(HR: 1.38; CI: 0.61-3.11; 1.88 vs. 1.86%)、心血管死
亡(HR: 1.57; CI: 0.69-3.55) 或死亡(HR: 1.75; CI: 0.90-3.42;
1.88 vs. 3.73%),在這兩組之間並無差異存在,所以結論
發現,在心臟整流或電燒灼術後,使用Rivaroxaban 或
Warfarin對於長期的中風比率及死亡率並無差別。
JAMA. 2012 Nov
Fish oil and postoperative atrial fibrillation: the
Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post-
operative Atrial Fibrillation (OPERA) randomized
trial. (Mozaffarian D et al, USA.)
研究發現心臟手術後所產生的心房顫動是常見的併
發症且會增加醫療成本,一些小型的臨床研究發現long-
chain n-3-polyunsaturated fatty acids (PUFAs)似乎可以減低
術發心房顫動的發生率,但結果並不一致,這個大型的
double-blind、placebo-controlled及randomized的臨床研究
Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post-operative Atrial
Fibrillation (OPERA),從2010年8月至2012年6月期間,在
美國、義大利及阿根廷的28家醫學中心,共收錄了1516
位接收心臟手術的患者,本身有規則使用魚油或手術前
為非sinus rhythm的患者則排除在外,病人隨機地給予
魚油 (1g capsules containing ≥840 mg n-3-PUFAs as ethyl
esters)或安慰劑,術前3至5天給予10g,術後每天使用2g
直到出院或維持10天,primary end points為發生超過30
秒的心房顫動,secondary end points為1小時以上且有症
狀的心房顫動、需要心臟整流、發生心房顫動的次數、
主要的心血管事件、30天的死亡率及出血等等;收錄的
患者平均為64歲,72.2%為男性,51.8%的人接受瓣膜手
術,結果發現,primary end points在兩組並無差別(30.7%
vs. 30.0%; odds ratio=0.96; P =0.74),另外,這兩組之間所
有的secondary end points也是沒有顯著的差別。所以,在
接受心臟手術的患者,與手術期間給予PUFAs並不會減
少發生心房顫動的風險。
J Mol Cell Cardiol. 2013 Mar
Extracellular matrix of collagen modulates
arrhythmogenic activity of pulmonary veins through
p38 MAPK activation. (Lu YY et al, Taiwan)
研究新知
6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊THRS VOL.0096
心肌纖維化伴隨細胞外collagen增生是造成心房顫
動的重要病理機轉之一,肺靜脈是心房顫動最主要的
trigger,本研究想探討collagen是否可以直接調節肺靜脈
的電生理表現,作者從公兔分離出的肺靜脈心臟細胞,
並在whole-cell patch-clamp的技術下直接給予collagen
(10 μg/ml, 5~7 h),接著進行電生理的相關試驗;相對
於對照組的肺靜脈心臟細胞,給予collagen的肺靜脈心
臟細胞會有較快的自動跳速度(3.2±04 vs. 1.9±0.2 Hz,
p<0.005),及較大的delayed afterdepolarization (16±2
vs. 10±1 mV, p<0.01),再者,給予collagen的肺靜脈心
臟細胞會有較大的transient outward potassium current、
small-conductance Ca2+
-activated K+
current、inward
rectifier potassium current、pacemaker current及late sodium
current,另外collagen會增加肺靜脈心臟細胞的 p38
MAPK phosphorylation,而collagen infusion後的肺靜脈心
臟細胞自動性及動作電位型態會被SB203580 (p38 MAPK
抑制劑)所抑制,所以作者發現collagen可以透過p38
MAPK 活化來增加肺靜脈心臟細胞的心律不整,進而造
成心房顫動。
Heart Rhythm. 2013 Mar
Regulation of the SK3 channel by MicroRNA-499
- potential role in atrial fibrillation. (Ling TY et al,
USA)
MicroRNAs是基因表達的重要調節因子之一,
KCNN3這個基因負責轉譯small conductance calcium-
activated potassium channel 3 (SK3),SK3本身和心房顫動
有顯著的關聯性存在,本研究想探討當改變心房顫動病
患心房組織的microRNAs表現時,是否可以調節cardiac
SK3的表現;作者從心臟手術取得心房組織(4 sinus
rhythm及4 permanent AF)來進行microRNA arrays的分析,
先透過電腦程式來預測microRNA的調節目標,之後經由
HL-1 cell來了解microRNA對目標基因的影響(luciferase
reporter assay and by Argonaute pull-down assay),結果
發現,有21種microRNAs在心房顫動患者有2倍的上
升,其中miR-499上升2.33 倍 (P<0.01),而且SK3 protein
expression則下降46% (P<0.05),當將miR-499 tranefect到
HL-1 cells時會使SK3 protein的表現downregulation,而給
予miR-499的抑制劑時則會upregulated SK3 expression,
且使用luciferase reporter assay可以發現miR-499會結合
至KCNN3的3'非編碼區(3'UTR)。結論發現,心房顫
動患者心房的 miRNA-499有顯著的上升,而造成SK3
downregulation,進而造成electrical remodeling。
Ventricular Tachycardia / Device News
台北榮總心臟內科 趙子凡醫師
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013 March
Regional Myocardial Wall Thinning at Multi-
Detector Computed Tomography Correlates to
Arrhythmogenic Substrate in Post-Infarction
Ventricular Tachycardia: Assessment of Structural
and Electrical Substrate. (Komatsu Y et al., France)
許多心室頻脈(Ventricular Tachycardia, VT)的病患因
有接受implantable cardioverter defibrillator (ICD)的置入,
而無法接受磁振造影的檢查來評估心室基質的狀況。
這篇文章的作者想利用contrast-enhanced multi-detector
computed tomography (MDCT)來研究局部心室肌肉變薄
(regional myocardial wall thinning, WT)和心律不整基質
(arrhythmogenic substrate)的相關性。這個研究總共收錄了
13位心肌梗塞後,準備接受電氣燒灼術的病患,在電燒
前進行MDCT的檢查,術中進行endocardium和epicardium
的3D mapping,並分析low-voltage area (<1.5mV)和局部
異常心室訊號(local abnormal ventricular activities, LAVA)
和WT的關聯性。研究結果顯示WT<5mm和endocardial
low-voltage呈現高度相關性(correlation-R = 0.82, p =
0.001),但和epicardial low-voltage的位置沒有關係。
在13060個心室訊號的分析中,發現有538處異常訊號
(LAVA)。在這些異常訊號中,有高達87%的LAVA位
在WT<5mm的區域內。至於very late LAVA (>100ms
after QRS complex),則有高達93%位在心室最薄的區域
(WT<3mm)。這個研究的結果顯示,MDCT是除了磁振造
影外,可以用來評估心室基質的工具。
PLoS One. 2013 March
Time course of current of injury is related to acute
stability of active-fixation pacing leads in rabbits.
(Shali S et al., China)
心肌受傷電流(current of injury, COI)的大小是判斷主
動固定型心律調節器導線(active fixation leads)是否穩定的
一個指標。然而有關COI持續時間的長短和導線穩定性
的相關性仍不清楚。作者使用Langendorff-perfused rabbit
hearts或in vivo hearts來做實驗,導線和心肌固定的強度分
成3類 – helix no rotation (只有接觸),half rotation (順時鐘
轉2圈) 和 full rotation (順時鐘轉4圈),分析三組其COI的
大小和持續時間的不同。結果顯示no rotation的這一組,
其COI呈現的幅度(magnitude)較half rotation或full rotation
的來得小。對於half rotation和full rotation 二組而言,雖
然COI的幅度在導線剛固定時沒有顯著的差別。然而,在
full rotation的組別中,COI持續的整個時間比half rotation
的時間來得長。此外,COI持續的時間愈長,使導線和心
肌脫離所需的拉力也愈大。這個研究的發現顯示只看一
次COI的幅度是不夠的,COI持續的時間長短,也許是一
個在評估導線穩定度上更有用的指標。
Am J Cardiol. 2013 March
Significance of Leukocytosis After Cardiac Device
Implantation. (Tompkins C et al., USA)
感染是心內儀器植入(cardiac device implantation)
後一個令人害怕的併發症,雖然手術後的白血球上
升(leukocytosis)被視為是一個感染的指標,然而是否
leukocytosis真的可預測植入儀器相關的感染仍不清楚。
此篇文章的作者回溯性地分析了1,245例心內儀器植入手
術,研究手術前後白血球的變化(術後白血球上升幅度
超過50%視為有意義的leukocytosis)和手術後60天內發生
植入物相關感染(包括pocket或lead 感染,菌血症或敗血
症)的關聯性。結果顯示在所有的病人中,有10-15%的
病患會有術後白血球增加超過50%的情形。這一群病患
和沒有significant leukocytosis的人相比,年紀較輕,手
術時間較長,且有較高的比例接受CRT-D (biventricular
implantable cardioverter-defibrillators)的置入。這些病
人中,只有8個案例(6%)發生感染。進一步的分析顯示
leukocytosis並不是一個有意義的感染預測因子。
7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年4月出刊VOL.009 7THRS
Circ J. 2013 March
Incidence and predictors of pericardial effusion
after permanent heart rhythm device implantation.
(Ohlow MA et al., Germany)
心包膜積水(pericardial effusion, PE)是永久性心律儀
器 (permanent heart rhythm device, HRD)植入後一個可能
的併發症。然而PE的發生率和危險因子仍未明。這篇文
章的作者分析了968位接受HRD植入的病患,在術前術
後進行心臟超音波檢查以確定是否有PE產生。結果顯示
有98位(10%)病人產生新的PE,其中有14位(1.5% of study
population)產生cardiac tamponade,14位中的2位需要外科
手術治療。在這14位中,有10位(70%)是bloody effusion,
可能是心臟破裂所造成。另外4位(30%)的可能診斷是急
性心包膜炎。在多變項分析中,獨立的危險因子包括女
性和使用抗血小板藥物。至於之前有心臟手術病史則是
發生PE或cardiac tamponade的保護因子。這個研究的結論
顯示,HRD植入後發生PE的狀況並不少見,但絕大多數
都不需要介入治療。
Circulation. 2013 March
Reuse of Pacemakers: Comparison of Short and
Long-term Performance. (Nava S et al., Mexico)
在開發中國家,病患常常因為經濟無法負擔而延遲
接受永久性心律調節器(permanent pacemaker, PPM)置入
手術。重覆使用PPM是一個解決的辦法,但安全性仍未
被證實。這個研究的作者收錄了603位接受PPM置入手
術的病患,其中包括307位使用再消毒殺菌的PPM的病
人(study group)。另外有296位病患接受全新的PPM置入
(control group)。二組的比較顯示,在手術相關感染的風
險上,二組並沒有差別(study group versus control group
= 3.2% versus 3.7%; relative risk = 0.87, 95% confidence
interval = 0.38-2.03, p value = 0.46)。發生無預期的電量
消耗的機率也沒有統計學上的差異(study group versus
control group = 3.6% versus 1.7%, relative risk = 2.12, 95%
confidence interval = 0.75-6, p value = 0.116)。至於device
dysfunction的狀況,只有一位study group的病患發生。
這個研究的結果顯示,在不得已的狀況下,reuse of PPM
generator是一個可以考慮的方法。
【國內】
1、 2013年4月13日09:00~18:00/ 非線性訊息在生物醫學
上的應用(Applications of Nonlinear Signal Analysis in
Biomedicine)/ 公務人力發展中心-福華國際文教會館
(臺北市大安區新生南路三段30號)/ 中央大學數據中
心
2、 2013年4月20日13:20-17:00/ 周邊血管介入治療疑難問
題討論(Rare Interventions and Tough PTA Issues)/ /臺
大醫學院 101講堂/ 台灣介入性心臟血管醫學會
3、 2013年4月21日13:30-16:50/ 打開心之鎖:心血管疾病
之最新進展 (Unlock the Key to CV Outcomes: Sate-of-
the-art for Cardiovascular Continuum Management)/ 台
北遠東國際大飯店/ 中華民國心臟醫學會
4、 2013年5月17-19日/ 中華民國心臟醫學會第四十三屆
年會/ 台北國際會議中心/ 中華民國心臟醫學會
5、 2013年6月8日13:00~18:00/ 美國心律醫學會第三十四
屆科學會議會後重點提示(2013 Post HRS Highlight
Symposium)/ 台北六福皇宮2F鬱金香閣(台北市南京
東路三段133號)/ 中華民國心律醫學會
【國外】
1、 2013年4月13-14日/ 國際心臟醫學會議-討論靜脈
血栓,心房顫動,心臟血管,周邊血管最新議題(ICC
CUHK-Mayo Clinic-Asia cardiovascular Summit&
Antithrombotic Pharmaceutical Symposium/ 香港-中國
(Hong Kong, China )/ www.icc-hongkong.com
2、 2013年4月14-16日/歐洲心律學會第九屆會議(9th
Annual Congress of the European Cardiac Arrhythmia
Society-ECAS )/ 巴黎-法國(Paris, France)/ www.ecas-
heartrhythm.org/
3、 2013年5月8-11日/ 美國心律學會第三十四屆科學
會議(Heart Rhythm Society’s 34th Annual Scientific
Sessions)/ 丹佛-美國(Colorado Convention Center,
Denver, CO, USA)/ www.hrsonline.org/Education-
Meetings
4、 2013年5月25-28日/ 2013心衰竭(Heart Failure 2013)/
里斯-葡萄牙(Lisbon, Portuga) /www.escardio.org/
congresses
5、 2013年6月23-26日/ 歐洲心律協會會議EHRA
(European Heart Rhythm Association - EuroPACE
Congress)/雅典-希臘(Athens, Greece)/www.escardio.
org
6、 2013年8月31日-9月4日/ 2013歐洲心臟學會會議
(ESC Congress 2013)/ 阿姆斯特丹-荷蘭(Amsterdam,
Netherlands)/ www.escardio.org/congresses
7、 2013年10月6-9日/ 第十三屆心律國際研討會(13th
International Workshop on Cardiac Arrhythmias _
Venice Arrhythmias)/ 威尼斯-義大利(Venice, Italy)/
www.venicearrhythmias.org
8、 2013年10月12-14日/ 2013急性心臟照護(Acute Cardiac
Care)/ 馬德里-西班牙(Madrid-Spain )/ www.escardio.
org/congresses
9、 2013年10月20-23日/ 2013心律會議(Heart Rhythm
Congress)/ 伯明罕市-英國(Birmingham, UK) www.
heartrhythmcongress.com/
活 動 日 誌
國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師